Tapahtumatiedot

Vakuutettu A:n (s. 1968) 1 v 4 kk ikäisen lapsen pää osui 22.2.2002 A:n kasvoihin vasemmalle puolelle. A hakeutui tapaturman jälkeen hammaslääkärin vastaanotolle 27.2.2002, jolloin todettiin haavauma vasemmalla yläleuan pehmytkudoksissa hampaiden d. 23 ja d. 25 kohdalla sekä koputusarkuutta hampaissa dd. 23, 24, 25 ja 34. Hampaiden ei arvioitu tuolloin tarvitsevan aktiivista hoitoa, ainoastaan röntgenseurantaa. Hampaan d. 24 todettiin 23.9.2019 haljenneen. Hammaslääkäri suositti hampaan poistoa ja korvaamista implantilla. A haki muun muassa hampaan poistosta ja implantoinnista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 30.3.2020. Yhtiö viittasi saamiinsa lääketieteellisiin selvityksiin ja totesi, että hammas d. 24 oli jo ennen tapaturmaa 22.2.2002 ollut usealta eri pinnalta paikattu, minkä lisäksi siltä oli puuttunut takahammastuki. Hammas oli ollut tästä syystä altis lohkeamaan. Yhtiö katsoi, etteivät hampaan poiston ja implantin tarve johtuneet 22.2.2002 sattuneesta tapaturmasta, eikä haettua korvausta siten voitu maksaa.

A valitti vakuutusyhtiön päätöksestä yhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle, joka ei lausunnossaan 15.9.2020 suosittanut päätöksen muuttamista.

Asiaa selviteltiin neuvonta-asiana Vakuutus- ja rahoitusneuvonnassa. Tässä yhteydessä yhtiö ilmoitti 10.8.2021, että tulkinta takahammastuen puuttumisesta on ollut virheellinen, ja kyseessä on ollut täysi hampaisto.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hampaan d. 24 poisto ja korvaaminen implantilla korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Tapaturman sattumisen jälkeen vuonna 2002 arvioitiin, etteivät hampaat sillä hetkellä tarvinneet aktiivista hoitoa. Vuonna 2004 todettiin, että nyttemmin haljenneen ja poiston ja implantoinnin vaatineen hampaan fragmentoituminen on edennyt ja tullee vaatimaan jatkotoimenpiteitä 10–15 vuoden kuluessa. Hammaslääkäri totesi 26.9.2019, että hammas on aikanaan frakturoitunut ja nyt haljennut korjauskelvottomaksi. Alkuperäisessä kuvassa vuodelta 2002 nähtiin kyseisessä hampaassa mesiaalisesti pieni kirkastuma, joka viittaa tapaturmaan. Merkkejä hampaan kiinnityskudostulehduksesta tai luutaskua ei todettu. Hammas ei ollut ennen tapaturmaa laajasti restauroitu, vaan siinä oli vain pieni neljän pinnan täyte.

A ilmoittaa toimittaneensa vakuutusyhtiölle vuosina 2002, 2003 ja 2004 otetut alkuperäiset hammaskuvat, jotka edelleen ovat yhtiöllä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa.

Tapaturman jälkeen hampaassa d. 24 todettiin koputusarkuutta. Röntgenkuvassa siinä oli havaittavissa pieni kirkastuma mesiaalisesti (keskiviivan puolella) periapikaaliraon (kärjenviereisen raon) kohdalla. Muita vaurioita ei kirjattu. Löydös hampaan d. 24 kirkastumasta todettiin alle viikko tapaturman jälkeen, mikä yhtiön mukaan viittaa siihen, että kirkastuma on todennäköisesti ollut hampaassa jo ennen tapaturmaa. Hammas on merkintöjen 9.6.2000 mukaan ollut paikattu 14-pinnoilta, eli se on ollut hoidon tarpeessa ja paikattu jo ennen tapaturmaa. Hampaan paikan saumassa todettiin 20.10.2015 kariesepäily ja merkintöjen 5.6.2016 mukaan se on paikattu 134-pinnoilta, eli se on paikattu laajasti ja näin ollen hammassairauden heikentämä.

Yhtiö katsoo, että tapaturmassa 2002 syntyneet vammat ovat olleet vähäiset, eikä tarve hampaan poistoon ja implanttiin ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Kyseessä on ollut laajalti paikattu ja hammassairauden heikentämä hammas. Hoidon tarve johtuu tapaturmasta riippumattomasta hammassairaudesta, jota ei tapaturmavakuutuksen perusteella korvata.

Yhtiö ilmoittaa, ettei sillä ole vuosina 2002, 2003 ja 2004 otettuja hammaskuvia.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 9.6.2000–26.9.2019.

Hammasstatusmerkintöjen 9.6.2000 mukaan A:n hampaassa d. 24 on ollut muovipaikka purupinnalla ja taaimmaisella pystypinnalla (pinnat 14).

Hammaslääkärin 27.2.2002 päivätyn lausunnon ja hoitoehdotuksen mukaan A:n 1 v 4 kk ikäinen lapsi on 22.2.2002 kääntynyt sängyssä ja lyönyt päänsä A:n kasvoihin vasemmalle puolelle. Röntgenkuvassa on todettu hampaassa d. 24 keskiviivan puolella juurenkärjen viereisessä raossa pieni kirkastuma (mahdollinen sekvesteri eli kuoliokappale tai lohkeama). Tutkittaessa on todettu haavauma vasemmalla yläleuan pehmytkudoksissa kääntöpoimussa hampaiden d. 23 ja d. 25 kohdalla sekä hampaiden dd., 23, 24, 25 ja 34 koputusarkuutta. Hammaslääkäri arvioi, etteivät hampaat tuolla hetkellä vaatineet aktiivista hoitoa, ainoastaan röntgenseurantaa. Vielä ei kuitenkaan ole ollut mahdollista arvioida mahdollisesti myöhemmin esiin tulevia komplikaatioita, kuten lohkeamia, juurihoidon tarvetta tai hampaiden menetyksiä.

Suuhygienistin hoidontarpeen arviointikäyntiä koskevan tekstin 30.10.2015 mukaan A:lla on epäilty kariesta hampaan d. 24 paikan saumassa. Hammaslääkärin vastaanottokäyntiä 1.9.2016 koskevan merkinnän mukaan hammas d. 24 on vaatinut uuden paikkauksen. Merkinnän 5.9.2016 mukaan pinnoille 134 on tehty uusi muovipaikka.

Röntgenlausunnon 23.9.2019 mukaan hampaista dd. 23, 24 on otettu panoraamakuva ja periapikaalikuva. Hampaassa d. 24 on todettu lohkeama tai reikiintyminen pinnoilla 14. Kustannusarvion 23.9.2019 mukaan hammas d. 24 vaatii poiston ja korvaamisen implantilla. Hammas on aiemmin vuonna 2002 vahingoittunut tapaturmaisesti.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta.

Piironen toteaa lausunnossaan, että A:lla on tapaturman 22.2.2002 jälkeen todettu vasemmalla yläleuan pehmytkudoksissa haavauma hampaiden d. 23 ja d. 25 kohdalla sekä koputusarkuutta hampaissa dd. 23, 24, 25 ja 34. Hampaissa ei ole todettu lohkeamia, murtumia tai hiushalkeamia eikä muutakaan, mikä vaatisi hoitoa. Hampaassa d. 24 on ollut jo vuonna 2000 muovipaikka purupinnalla ja taaimmaisella pystypinnalla. Hampaan paikan saumassa todettiin 30.10.2015 mahdollista reikiintymistä ja syyskuussa 2016 tehtiin uusi muovipaikka pinnoille 134. Tutkimuksessa 23.9.2016 on todettu lohkeama tai reikiintyminen pinnoilla 14, missä on aiemmin ollut paikka.

Piironen katsoo, ettei käytössä olevan asiakirjaselvityksen ja röntgenkuvien perusteella voida vetää minkäänlaista loogista yhteyttä tapaturman 22.2.2002 ja hampaan d. 24 poiston ja implantilla korvaamisen välillä. Tapaturmassa on tullut lähinnä tärähdystasoinen vamma posken alueelle, minkä seurauksena hampaat ovat olleet vähän aikaa koputusarat. Edes hiushalkeamia ei ole todettu. Hampaaseen d. 24 ei ole yli 17 vuoteen tehty mitään hammaslääketieteellisiä toimenpiteitä, jotka liittyisivät vuoden 2002 tapaturmaan. Tänä aikana on uusittu paikkaa, joka A:lla on ollut jo ennen tapaturmaa. Piironen katsoo, ettei implanttihoidon tarve johdu tapaturmasta miltään osin. Ylänelosten (dd. 14, 24) halkeaminen on hyvin yleistä pelkästään purentapaineen johdosta, koska hampaat ovat kaksinystermäiset. Hampaan purenta- ja välipinnoille ulottuva paikka, jollainen A:lla on ollut, lisää riskiä entisestään.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n hampaan d. 24 poisto ja korvaaminen implantilla korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturman 22.2.2002 perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.7.1995 alkaen) kohdan 1.2 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 60.1 mukaan vakuutuksesta korvataan ne tapaturmasta johtuvat vamman hoitokulut, joita ei korvata jonkin lain nojalla. Hoitokuluja korvataan tapaturmaa kohti enintään sovittu vakuutusmäärä.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta antaa ratkaisusuosituksensa osapuolten käyttöönsä toimittaman materiaalin perusteella. Nyt käsiteltävänä olevassa asiassa lautakunnalle on toimitettu A:ta koskevia sairauskertomustietoja ajalta 9.6.2000–26.9.2019 sekä vuonna 2019 otetut kuvat. A:n valituksessaan viittaamia, vuosina 2002, 2003 ja 2004 otettuja hammaskuvia ei ole lautakunnan käytössä.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

A:lle sattui 22.2.2002 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hänen 1 v 4 kk ikäisen lapsensa pää osui hänen kasvojensa vasemmalle puolelle. A hakeutui hammaslääkärin tutkimuksiin 27.2.2002, jolloin todettiin haavauma vasemmalla yläleuan pehmytkudoksissa sekä hampaissa dd. 23, 24, 25 ja 34 koputusarkuutta. Röntgenkuvassa todettiin hampaassa d. 24 keskiviivan puolella juurenkärjen viereisessä raossa pieni kirkastuma, jonka arvioitiin olevan mahdollinen sekvesteri eli kuoliokappale tai lohkeama. Hampaiden ei tuolloin arvioitu tarvitsevan hoitoa, vaan jäätiin röntgenseurantalinjalle. Hampaassa d. 24 on jo ennen tapaturmaa vuonna 2000 ollut muovipaikka purupinnalla ja taaimmaisella pystypinnalla (pinnat 14). Myöhemmissä tapaturman 22.2.2002 jälkeisissä hoitokertomuksissa ei ole mainintaa hampaan d. 24 hoidosta ennen suuhygienistin tutkimusta 30.10.2015, jolloin on epäilty hampaan d. 24 paikan saumassa kariesta. Hampaaseen on laitettu uusi paikka vuonna 2015. Vuonna 2019 on todettu hampaan 2019 reikiintyminen tai lohkeama, joka vaatii hampaan poiston ja korvaamisen implantilla.

Vakuutuslautakunta viittaa tapahtumakuvaukseen, ensimmäisellä tapaturman jälkeisellä hammaslääkärikäynnillä tehtyihin tutkimuslöydöksiin ja hankkimaansa erikoishammaslääkärin asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle 22.2.2002 sattunut tapaturma on ollut vammamekanismiltaan ja -energialtaan lievä, lähinnä tärähdystasoinen. Ottaen huomioon tämä sekä se, ettei hammas d. 24 ole käytettävissä olevan selvityksen perusteella vaatinut vuoden 2002 jälkeen ennen vuotta 2019 muuta hoitoa kuin uudelleenpaikkauksen, Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että hampaan poiston ja implantoinnin tarve olisi syy-yhteydessä tapaturmaan 22.2.2002. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä ehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov