Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s.1945) oli 4.4.2020 matkalla ulkovarastoon, kun hän kaatui rappusissa ja lensi päin seinää. Asiakas löi kaatumisen yhteydessä oikean polvensa seinään. Tapaturman jälkeen asiakkaalla todettiin kliinisessä tutkimuksessa oikean polvilumpion ulkosivulla pieni ihorikko. Polven röntgentutkimuksessa ei todettu murtumia, mutta polven ulkosivulla havaittiin luupiikkiä. Polven hoidoksi määrättiin fysioterapiaa. Polven oireilun jatkuttua tehtiin 11.1.2021 magneettitutkimus, jossa todettiin nelipäisen reisilihaksen jänteen osarepeämän jälkitila. Asiakas haki korvausta tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi tutkimus- ja hoitokuluja 16.5.2020 saakka. Vakuutusyhtiön 28.8.2020 antaman korvauspäätöksen mukaan kyseessä oli ruhjetasoinen vamma, jonka paranemisaika yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan on noin kuusi viikkoa. Yhtiön mukaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta voidaan maksaa vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin katsoi 5.5.2021 antamassaan päätöksessä, ettei vakuutusyhtiön antamaa korvauspäätöstä ole syytä muuttaa. Asiakkaalle 11.1.2021 tehdyssä magneettitutkimuksessa todetut löydökset eivät olleet yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen kannan mukaan syy-yhteydessä 4.4.2020 sattuneeseen tapaturmaan. Lääkärinlausunnon 4.4.2020 mukaan polven ojennusvoima oli todettu normaaliksi. Jos nelipäisen reisilihaksen jänteen repeämä olisi syntynyt tapaturman yhteydessä, olisi polven ojennusvoima ollut huono.  

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo valituksessaan, että vakuutusyhtiön tulisi maksaa 20.000 euron kertakorvaus, sillä jalka ei ole tapaturman jälkeen palautunut normaaliin kuntoon, vaan jäänyt toiminnaltaan vajaaksi. Asiakas kertoo portaiden kävelyn olevan erittäin vaikeaa ja hidasta ja askeltaminen on tehtävä vasemmalla jalalla askel kerrallaan. Tämän lisäksi jalka ei kestä taaksepäin suuntautuvia askelia. Öisin jalkaa särkee määrätyssä asennossa. Asiakkaan mukaan jalka jää vajaatoimintaiseksi lopullisesti.

Vakuutusyhtiö on 26.7.2021 antamassaan vastineessa toistanut kielteisen kantansa ja katsoo, että 28.8.2020 annettu korvauspäätös, sekä yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen 5.5.2021 antama päätös ovat vakuutusehtojen mukaisia. Yhtiön mukaan kyseessä on ollut lievä tapaturma, joka on voinut aiheuttaa polven ruhjevamman. Lisäksi yhtiö toteaa, että jos tapaturma olisi aiheuttanut reisilihasjänteen repeämän, olisi polven ojennusvoima ollut heikentynyt tapaturman jälkeen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on lausuntoa laatiessaan ollut käytössä se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet FINElle. Selvitystä on toimitettu ajanjaksolta 4.4.2020-25.1.2021.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että tapaturman jälkeen todettiin sairaalassa kliinisessä tutkimuksessa pieni ihorikko oikean polvilumpion ulkosivulla. Polvi oli vakaa ja liikelaajuudet olivat täydet. Polvinivelestä ei löytynyt nestelisää ja polven ojennusvoima oli hyvä. 4.4.2020 tehdyssä röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Magneettitutkimuksessa 11.1.2021 todettiin oikean polven yli menevän jänteen revenneen ja luutuneen polven yläpuolelle.

Asiantuntijalääkäri Karjalaisen mukaan magneettikuvauksessa tehdyt löydökset eivät liity 4.4.2020 tapahtuneeseen tapaturmaan, vaan oikean polven pitkittynyt oireilu johtuu nivelrikosta ja reiden nelipäisen reisilihaksen ja sen jänteen rappeumaperäisestä oireistosta. Karjalainen toteaa lausunnossaan, että lääkärin ensikäynnillä ja myöhemmillä lääkärikäynneillä ei ole todettu polven rakenteiden, lihasten tai jänteiden vaurioita ja polven toiminnot on todettu normaaleiksi.

Karjalainen katsoo, että tapaturmasta ei ole aiheutunut korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa ja vakuutuksesta on perusteltua korvata lääkärin ensikäynti tutkimuksineen.

Sopimusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata (…) vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa (...).

Ehtojen kohdan 2.1 mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaalle korvata yksityistapaturmavakuutuksesta oikean polven hoitokuluja 16.5.2020 jälkeiseltä ajalta, sekä siitä, onko asiakkaalle jäänyt 4.4.2020 sattuneen tapaturman seurauksena pysyvää haittaa.

Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että sen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

FINElle toimitettujen selvitysten mukaan asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 4.4.2020. Asiakas oli matkalla ulkovarastoon, kun kaatui ja löi polvensa seinään. Asiakas hakeutui samana päivänä lääkäriin. Kliinisessä tutkimuksessa asiakkaalla todettiin oikean polvilumpion ulkosivulla ihorikko. Polven liikelaajuudet olivat täydet, nestelisää ei todettu ja ojennusvoima oli hyvä. 4.4.2020 suoritetussa röntgentutkimuksessa ei todettu murtumia, mutta tutkimuksessa on todettu pieni luupiikki. 11.1.2021 asiakkaalle tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin nelipäisen reisilihaksen jänteen osarepeämän jälkitila. Lisäksi magneettitutkimuksessa todettiin polvinivelen nivelrikkoa ja nivelen ohentumista.

FINE viittaa käytössään oleviin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaan oikean polven pitkittyneen oireilun taustalla ovat tapaturmasta riippumattomat, sairausperäiset muutokset. Sattunut tapaturma sopii aiheuttamaan lähinnä ruhjetasoisen vamman. Lisäksi polven toiminnot on ensimmäisellä tapaturman jälkeisellä lääkärikäynnillä 4.4.2020 todettu normaaleiksi, mistä on pääteltävissä, ettei magneettitutkimuksessa 11.1.2021 todettu nelipäisen reisilihaksen jänteen repeämä ole syntynyt tapaturman yhteydessä. Vakuutusehtojen mukaan vakuutus ei kata tapaturmasta riippumattomien oireiden hoitokuluja. Näin ollen oikean polven oireilusta 16.5.2020 jälkeen aiheutuneet kulut eivät ole vakuutuksen perusteella korvattavia. Tapaturmavammasta ei voida myöskään katsoa jääneen pysyvää haittaa. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Talvitie