Tapahtumatiedot

Asiakas on kertonut, että hevonen oli 12.12.2018 yöllä tullut karsinan avoinna olleen yläluukun kautta pois karsinasta. Hevossairaalan X eläinlääkäri (A) oli 15.12.2018 tutkinut hevosen sillä olleen sairauden jatkohoitokäynnin yhteydessä. Eläinlääkärin kotiutusohjeisiin kirjaamien esitietojen mukaan hevonen oli ollut valmennuksessa muualla ja hypännyt karsinan yläluukusta ulos yöllä, eikä hevosella ollut ulkoisia haavoja tai selkeitä turvotuksia tai aristuksia. Esitietojen mukaan hevosen oikea etujalka oli ollut huonompi ratsastuksessa jo aiemmin ja oikea takajalka ”ollut epäilyttävä”. Eläinlääkäri on kirjannut kotiutusohjeisiin, että hevosen yleistutkimuksessa ”ei auskultaatiossa poikkeavaa, ei haavoja”. Oikealla säkän alapuolella ja lavan takana hieman turvotusta, mutta ei aristele merkittävästi. Kävelee normaalisti. Ravissa ”ontuu hyvin lievästi otj ja oej suoralla”. Ohjeiden mukaan paluu normaaliin liikuntaan hevosen voinnin mukaan reilun viikon päästä, jos ei onnu. Jos ontuma jatkuu, eläinlääkäri suositteli ontumatutkimusta.

Toinen eläinlääkäri (B) oli 17.4.2019 Y:n hevosklinikalla tehdyssä tutkimuksessa havainnut hevosen kaularangan fasettinivelissä tulehduksen. Tästä tutkimus- ja hoitokäynnistä laaditun anamneesin mukaan ”Tullut karsinasta yläluukun kautta ulos. Sen jälkeen kylki hieman jäykkä, muuten ok.” Eläinlääkäri oli todennut uudisluumuodostusta kaularangan fasettinivelten yläreunalla. Fasettiniveltulehduksen jatkohoitokäynti oli ollut 21.5.2019.

Y:n hevosklinikan eläinlääkäri oli 26.8.2019 alkaneissa tutkimuksissa todennut hevosella SI-niveltulehduksen. Potilaskertomuksen mukaan selässä ei ollut keskilinja-aristusta ja selän provokaatiovasteet olivat olleet normaalit. Raajoissa ei ollut merkittäviä palpatorisia löydöksiä. Ultraäänitutkimuksen mukaan oikean SI-nivelen takareunalla oli uudisluumuodostusta ja LS-nivelen välilevyssä hieman tiiviskaikuista kovettumaa. Eläinlääkäri oli myös todennut, että kaulan fasettinivelmuutokset eivät olleet edenneet.

Tutkimus- ja hoitotoimenpiteinä oli ollut muun ohessa suppea ontumatutkimus ja vaatia injektio ultraääniohjauksessa sekä paineaaltohoito. Kotiutusohjeen mukaan hevosella voitiin jo tutkimuspäivää seuraavana päivänä ratsastaa ja hevonen voi liikkua ”tarhatyyppisesti”. Ohjeen mukaan ”kokonaisratsastusaika ensimmäisellä viikolla 45 minuuttia”, minkä jälkeen ratsastusaikaa voidaan lisätä. Tätä eläinlääkärikäyntiä koskeva lasku on ollut 636,30 euroa.

SI-niveltulehduksen hoitosuunnitelman mukainen jatkohoitokäynti eläinlääkärissä oli alkanut 27.9.2019, ja hoitona oli ollut kortisoni-injektio oikean SI-nivelen takareunalle sekä paineaaltohoito kaulan fasettinivelalueille. Tehdyistä tutkimuksista ja hoitotoimenpiteistä on syntynyt 30.9.2019 päivätty 270 euron lasku.

27.8.2019 ja 30.9.2019 päivätyt laskut ovat SI-niveltulehduksen tutkimusten ja kortisoni-injektiohoidon lisäksi sisältäneet myös muun muassa hevosen kaularangan paineaaltohoidosta aiheutuneita kustannuksia. Laskujen yhteismäärä on ollut 906,30 euroa.

Asiakas on vakuutusyhtiön verkkopalvelussa 4.11.2019 tekemässään vahinkoilmoituksessa hakenut korvausta hevosen (syntynyt v. 2014) selkävaivan hoidosta aiheutuneista eläinlääkärikuluista 906,30 euroa. Vahinkoilmoitukseen asiakas on merkinnyt sairauden alkamispäiväksi 9.9.2019 ja kulupäiväksi 27.9.2019.

Asiakas on kertonut, että eläinlääkäri C oli 29.1.2020 tutkinut hevosen selän nivelaluetta, ja että löydökset olivat olleet lievempiä, eikä uudisluumuodostusta ollut havaittu.

Vakuutusyhtiö on 25.3.2020 päivätyssä korvauspäätöksessä katsonut, että kyseessä oli ollut hevosen valmennuksen tai kilpailuttamisen aiheuttama rasitusvamma ja sen hoito sekä samanaikaisesti tuki- ja liikuntaelinten kroonisen vaivan hoito. Vakuutusehtojen mukaan kyseisiä hoitokuluja ei korvata. Asiakkaan tekemän valituksen jälkeen vakuutusyhtiö ei ollut 8.9.2020 muuttanut kielteistä korvauspäätöstä. Korvauspäätöksiä vakuutusyhtiö on perustellut käyttämänsä asiantuntijaeläinlääkärin kahdesta asiantuntijalausunnosta ilmeneviin näkemyksiin.

Asiakkaan valitus

Vakuutuslautakunnalle tekemässään valituksessa asiakas toteaa, että vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta hevosen selän alueen hoitoja. Korvaamatta jätetyt hoitokuluvat ovat olleet yhteensä 906,30 euroa. Asiakas on vakuutusyhtiön vastineen jälkeen lähettämässään viestissä todennut, että he ovat valittaneet vain selän hoidoista. Hän on myös todennut, etteivät tammikuun 2020 vahinkoilmoitukset ja hoidot liity millään tavalla kiistaan selkävamman korvattavuudesta.

Hevoselle sattui 12.12.2018 onnettomuus, kun se oli tullut yöllä karsinasta yli. Kyseessä oli ollut harjoitusreissu toiselle tallille. Hevonen oli tuolloin ollut 4-vuotias. Muutama päivä onnettomuuden jälkeen hieroja (D) oli ”käynyt hevosen läpi” ja käsillään havainnut lihasvauriot hevosen selässä ja kyljissä. Hevonen ei ollut tuolloin ontunut.

Hevoselle oli kuitenkin vähitellen alkanut ilmaantua lisääntyviä oireita. Asiakas oli vienyt hevosen tutkimuksiin Y:n hevosklinikalle 17.4.2019, koska oireet olivat olleet kovin epämääräiset eivätkä alkaneet helpottaa. Tällä käynnillä eläinlääkäri oli todennut kaularangassa niveltulehduksen trauman seurauksena: Jonkin verran aktiivista uudisluumuodostusta kaularangan C6C7- ja C5C6-fasettinivelen yläreunalla.

Uudelleen hevonen tutkittiin elo-syyskuussa 2019, jolloin todettiin SI-nivelen alueella muutoksia. SI-nivelet oireilevat todella harvoin näin nuorella hevosella, jota ei vielä ole ehditty rasittaa iän vuoksi. SI-nivelten ongelmat ovat yleisempiä sellaisilla hevosilla, joiden käyttötarkoituksessa yhdistyy kova vauhti ja suuret voimat, kuten ravureilla ja kenttähevosilla. 4-vuotiaalla harrasteratsulla näin ei ole.

Asiakkaan mielestä on todennäköisempää, että niveltä tukevat nivelsiteet (ligamentit) revähtävät, jos hevonen kaatuu, liukastuu tai jos se yrittää esimerkiksi hypätä yli putkiaidasta ja jää toisesta takajalastaan kiinni aitaan, kuten tässä onnettomuudessa todennäköisesti on käynyt. Karsinan ovi oli 170 cm korkea ja yläluukku matala, joten siitä yli tulo on ollut hevoselle todella vaikeaa ja sen on ollut pakko jäädä kiinni ja pudota maahan. Silloin SI-niveleen tulee niin kova paine, että nivelsiteet voivat revähtää. Kun nivelsiteet revähtävät, pettää niiden tuki.

Hevossairauksien erikoiseläinlääkäri C on tutkinut hevosen SI-nivelaluetta uudestaan 29.1.2020. C:n laatimassa anamneesissa todetaan, että joulukuussa 2018 hevonen oli tullut karsinasta yli, minkä jälkeen oli vähitellen alkanut ilmaantua lisääntyviä oireita kaulan ja lanneselän alueella. Elokuussa 2019 oli todettu uudisluumuutosta / paksuuntumaa SI-nivelen takareunassa ja aluetta oli hoidettu kortisonilla. Anamneesin mukaan löydökset vastaavalla alueella olivat 29.1.2020 lievempiä. Varsinaiset uudisluumuutokset eivät yleensä poistu. Muutosten lievenemiseen mahdollisena selityksenä voivat olla myös pehmytkudosvammojen aiheuttamat muutokset, jotka ovat vähitellen parantuneet. Tällöin löydösten syynä voi olla joulukuussa 2018 tapahtunut onnettomuus.

Asiakas toteaa, että viimeisessä päätöksessä vakuutusyhtiö on ollut sitä mieltä, ettei tällaista onnettomuutta ole sattunut, vaikka heillä oli siitä tieto jo aikaisemmasta käynnistä, jolloin hoidettiin kaularankaa ja siitä saatiin myös korvaus. Vakuutusyhtiön perustelujen mukaan "Nivelmuutoksen uudisluumuodostus on merkkinä kroonisen rasituksen aiheuttamasta muutoksesta lanne-ristiluunivelessä." Uudisluumuodostus voi olla myös traumaperäistä. Jokin niveleen kohdistuva vamma voi aiheuttaa uudisluumuodostusta niveleen. Eläinlääketiede tietää kuitenkin, että hevosilla todettu SI-nivelten eli suoliristiluuliitosten vaurion sekä ligamenttivaurion (nivelsidevaurion) syntymekanismi on tyypillisesti ennemminkin traumaperäinen kuin degeneratiivinen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö pyytää Vakuutuslautakuntaa hylkäämään valituksen perusteettomana. Yhtiöllä ei ole aihetta muuttaa asiassa antamaansa korvauspäätöstä. Eläimen sairauskuluvakuutukseen sovelletaan 1.7.2014 voimaan tulleita vakuutusehtoja. Vakuutuskirjassa on mainittu koko vakuutussopimusta koskeva ehtojen voimaantulopäivämäärä, mutta eläimen sairauskuluvakuutuksen ehtoja (F54) ei ole muutettu 1.7.2014 jälkeen.

Eläimen sairauskuluvakuutuksen vakuutusehtojen kohdan F54.5.2.5 mukaan vakuutuksesta ei korvata eläinlääkärikuluja, jos niiden syynä on hevosen valmennuksen tai kilpailuttamisen aiheuttama rasitusvamma tai ontumavian hoito. Eläinlääkärikuluja ei korvata myöskään, jos niiden syynä on hevosen tuki- ja liikuntaelinten kroonisen vaivan hoito.

Joulukuussa 2018 sattuneesta onnettomuudesta ei ollut mitään mainintaa selkävaivoista tehdyssä vahinkoilmoituksessa 4.11.2019. Suoliston hiekkakiertymän kontrollikäynnillä 15.12.2018 ei ollut todettu haavoja, turvotuksia tai aristuksia karsinasta hyppäämisen seurauksena. Tapahtuma on mainittu kotiutusohjeissa, samoin kuin se, että hevosen jalat olivat vaivanneet jo ennen karsinatapahtumaa.

Hevonen oli tutkittu selkäongelman varalta vuoden 2019 elo- ja syyskuun lopulla kahdesti. Eläinlääkäri oli tuolloin todennut SI-nivelalueen muutokset sekä hieman tiiviskaikuista kovettumaa lanneristiluun nikaman välilevyssä. Jos hevoselle olisi joulukuun 2018 onnettomuudessa tapahtunut vakava loukkaantuminen, hevosen kanssa olisi hakeuduttu heti eläinlääkäriin tutkimuksiin. Akuutit traumaattiset lanneristiluualueen revähdykset ja sidevauriot ovat akuutisti kipeitä ja ne oireilevat selvästi. Krooniset lanne-ristialueen ongelmat ovat kuitenkin hevosella huomattavasti tavallisempia kuin akuutit.

Vakuutusyhtiö katsoo, ettei karsinatapahtumalla ole ollut syy-yhteyttä 26.8.2019 ja 27.9.2019 syntyneisiin eläinlääkärikuluihin. Kyseessä on ollut hevosen valmennuksen tai kilpailuttamisen aiheuttama rasitusvamma ja sen hoito sekä samanaikaisesti hevosen tuki- ja liikuntaelinten kroonisen vaivan hoito. Vakuutusyhtiö viittaa saatuihin selvityksiin ja käyttämänsä asiantuntijan hevoslääketieteen erikoiseläinlääkäri, professori E:n lausuntoihin.

Vakuutusyhtiö on lisäksi todennut, ettei eläinlääkärikäynnistä 17.4.2019 ole maksettu korvausta, koska vakuutuskauden vakuutusmäärä oli tullut täyteen jo ennen näiden kulujen syntymistä.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnan käytettävissä on ollut
- vakuutetun hevosen tutkimuksista ja hoidoista laadittuja potilaskertomuksia, kotiutusohjeita ja valokuvia röntgenkuvista sekä laskuja
- vakuutusyhtiön asiantuntijana käyttämän erikoiseläinlääkäri, professori E:n lausunnot 24.3.2020 ja 31.8.2020.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Osapuolten välinen kiista koskee sitä, ovatko hevosen SI-niveltulehduksen hoidosta aiheutuneet kustannukset vakuutuksesta korvattavia eläinlääkärikuluja.

Keskeinen ratkaistava kysymys koskee myös sitä, voiko vakuutusyhtiö evätä korvauksen sillä perusteella, että hevosen selässä todetun SI-niveltulehduksen hoidosta aiheutuneissa eläinlääkärikuluissa on ollut kyse hevosen valmennuksen tai kilpailuttamisen aiheuttaman rasitusvamman hoidosta tai hevosen tuki- ja liikuntaelinten kroonisen vaivan hoidosta.

Asiassa on lisäksi kysymys siitä, onko hevosella diagnosoidun fasettiniveltulehduksen hoidosta elo- ja syyskuussa 2019 aiheutuneissa eläinlääkärikuluissa ollut kysymys vakuutuksesta korvattavasta vakuutustapahtumasta ja miltä osin kyseisen vaivan hoidosta aiheutuneet kustannukset ovat vakuutuksesta korvattavia.

Sovellettavat vakuutusehdot

Eläimen sairauskuluvakuutuksen kohdan F54.1 mukaan vakuutuksen tarkoituksena on korvata näissä ehdoissa mainituista vakuutustapahtumista vakuutuksen kohteelle aiheutunut suoranainen eläinvahinko.

Korvattavia vakuutustapahtumia ja niihin liittyviä rajoituksia koskevan kohdan F54.5.1 ensimmäisen kappaleen mukaan vakuutuksesta korvataan vahinko, kun eläin vakuutuksen voimassa ollessa kuolee tapaturmaan tai sairauteen tai on niiden johdosta lopetettava.

Kohdan F54.5.1.2 mukaan lisäksi korvataan vakuutuksen voimassa ollessa
- […]
- eläimen sairastumisesta tai vammautumisesta aiheutuneet eläinlääkärikulut alkuperäisten kuittien perusteella.

Kohdan F54.5.1.3 mukaan korvattaviin eläinlääkärikuluihin sisältyvät
- eläinlääkärin palkkiot
- vastaanotolla käytettyjen lääkkeiden, sideaineiden tai niihin verrattavien kustannukset sekä myös viranomaisen antaman luvan perusteella myytävät lääkkeet, jotka eläinlääkäri määrää ja jotka liittyvät jonkin sairauden tai tapaturman jatkohoitoon
- sairauden tai vamman tutkimiseksi välttämättömät laboratorio- ja röntgenkulut sekä ultraäänitutkimukset.

Kohdan F54.5.2.3 mukaan korvattaviin eläinlääkärikuluihin eivät sisälly
- […]
- kuntoutus- ja terapiahoito
- fysikaalinen hoito tai muut siihen rinnastettavat hoidot.

Korvauspiirin ulkopuolelle jääviä vahinkoja ja eläinlääkärikuluja koskevan kohdan F 54.5.2
- alakohdan F 54.5.2.4 mukaan vakuutuksesta ei korvata ehdoissa olevan listauksen mukaisia eläinlääkärikuluja
- alakohdan F 54.5.2.5 ensimmäisessä kappaleessa todetaan, että lisäksi hevosen osalta seuraavat syyt:
          - […]
          - hevosen valmennuksen tai kilpailuttamisen aiheuttaman rasitusvamman tai ontumavian hoito
          - […]
          - hevosen kroonisen tuki- ja liikuntaelinten vaivan hoito
          - […].

Kohdan F54.6.3 mukaan eläinlääkärikulujen ylimpänä rajana on kunkin vakuutuskauden aikana vakuutuskirjaan merkitty määrä.

Kohdan F54.6.3 mukaan vakuutuksenottajan omavastuu on eläinlääkärikuluissa vakuutuskirjaan merkitty määrä vakuutustapahtumaa kohti.

Asian arviointi

Hevonen oli 12.12.2018 yöllä tullut pois karsinasta yläluukun kautta kiinni olleen alapuolisen oven yli. Asiakkaan ilmoituksen mukaan hieroja (D) oli muutamia päiviä tapahtuneen jälkeen todennut lihasvaurioita hevosen selässä ja kyljissä, mutta näistä havainnoista ei ole muuta selvitystä, kuin asiakkaan oma ilmoitus.

Muutama päivä karsinatapahtuman jälkeen, eli 15.12.2018, hevosella oli ollut aikaisemmin todetun sairauden jälkihoitokäynti. Tuolloin eläinlääkäri oli havainnut hevosen säkän alapuolella ja lavan takana hieman turvotusta, mutta hevonen ei ollut aristellut merkittävästi. Haavoja eläinlääkäri ei ollut havainnut. Eläinlääkäri oli suositellut ontumatutkimusta, jos eläimen ontuma jatkuu.

Asiakirjoista ei ilmene, että hevosta olisi tämän jälkeen tutkittu ennen kuin 17.4.2019, jolloin eläinlääkäri oli diagnosoinut hevosella kaularangan fasettiniveltulehduksen. Eläinlääkäri ei ollut todennut hevosen selässä keskilinja-aristusta, ja ”Selän ja ristin provokaatiovasteet” olivat olleet normaalit.

Hevosta oli tämän jälkeen tutkittu ja hoidettu selkävaivan vuoksi 26.8.2019 ja 27.9.2019 alkaneilla hoitokäynneillä. Eläinlääkäri (B) oli diagnosoinut hevosella SI-niveltulehduksen ja todennut SI-nivelalueen uudisluumuutoksia ja myös lanneristiluun nikaman välilevyssä (LS-nivel) hieman tiiviskaikuista kovettumaa. SI-niveltulehdusta oli molemmilla hoitokäynneillä hoidettu injektoimalla kortisonilääkitystä selän kipeytyneille nivelalueille, ja hevosen kaularangan fasettiniveltulehdukseen oli annettu paineaaltohoitoa (shock wave -terapia).

Asiakas on pitänyt todennäköisenä, että hevonen oli karsinasta ulos tullessaan jäänyt kiinni aitaan, pudonnut maahan ja kaatunut. Hän on pitänyt mahdollisena, että SI-niveleen oli tullut kova paine, joka oli aiheuttanut nivelsiteiden revähtämisen. Asiakkaan mielestä hevosen on siis täytynyt vammautua joulukuussa 2018 sattuneen tapahtuman yhteydessä, mikä oli myöhemmin aiheuttanut SI-nivelen tulehtumisen. Asiakas on kiistänyt, että hevosta olisi kilpailutettu, valmennettu tai muutoinkaan rasitettu liian voimakkaasti, koska kyseessä on vuonna 2014 syntynyt nuori hevonen.

Vakuutusyhtiö on viitannut siihen, ettei asiakas ollut selkävaivaa koskeneessa vahinkoilmoituksessa maininnut mitään edellisen vuoden joulukuussa sattuneesta tapahtumasta. Lautakunta on asiaa tältä osin arvioidessaan kiinnittänyt huomiota siihen, että 4.11.2019 päivätyssä vahinkoilmoituksessa selkävaivojen on ilmoitettu alkaneen 9.9.2019 ja hoitokulujen syntyneen 27.9.2019, sekä ettei ilmoituksessa ole tarkemmin kerrottu, mistä selkävaivat olivat asiakkaan käsityksen mukaan aiheutuneet.

Eläinlääketieteellistä selvitystä ei ole esitetty siitä, että huhtikuussa 2019 todettu kaularangan fasettiniveltulehdus olisi aiheutunut trauman seurauksena tai että hevosen selässä syksyllä 2019 todetut uudisluumuutokset olisi tulkittu virheellisesti taikka että kyseessä olisivat olleet pehmytkudos- ja ligamenttivammat, kuten asiakas on katsonut.

Vakuutusyhtiön käyttämä asiantuntijaeläinlääkäri, professori E on todennut, että jos hevoselle olisi joulukuussa 2018 tapahtunut vakava loukkaantuminen, hevosen kanssa olisi hakeuduttu heti eläinlääkärin tutkimuksiin. Akuutit traumaattiset lanneristiluualueen revähdykset ja sidevauriot ovat akuutisti kipeitä ja oireilevat selvästi.

Erityisesti 15.12.2018 eläinlääkärikäynnin yhteydessä todettu vähäinen turvotus säkän alapuolella ja lavan takana ei Vakuutuslautakunnan käsityksen osoita, että hevoselle olisi sattunut vakava vammautuminen vain muutamia päiviä aikaisemmin, varsinkin, kun hevonen oli seuraavan kerran viety eläinlääkärin tutkittavaksi vasta neljä kuukautta myöhemmin. Lautakunta katsoo, ettei esitetystä selvityksestä saa tukea sille asiakkaan väitteelle, että hevosen selässä elokuussa 2019 diagnosoitu SI-niveltulehdus on ollut seurausta joulukuussa 2018 sattuneesta tapahtumasta.

Asiantuntijaeläinlääkärin lausunnosta käy ilmi, että hevonen oli tammi- ja helmikuussa 2020 ollut jalkojen ontumatutkimuksissa, ja että asiakkaan hevosella on todettu muitakin kroonisia vaivoja nivelissään, kuten kaularangan fasettinivelissä ja oikeanpuoleisten jalkojen nivelissä, joita on toistuvasti lääkitty kortisonilla ja IRAP:lla. Asiakas on viitannut eläinlääkäri C:n 29.1.2020 päivättyyn lausuntoon, ja katsonut, etteivät hevosen jalkojen tutkimukset ja hoidot vaikuta selkävaivan hoitoon liittyvien seikkojen arviointiin. Vakuutuslautakunnan käytettävissä ei ole ollut näistä tutkimuksista ja hoidoista syntyneitä potilas- tai hoitokertomuksia.

Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole osoitettu riittävää näyttöä siitä, että hevonen olisi vammautunut 12.12.2018 sattuneessa tapahtumassa, tai että 26.8.2019 ja 27.9.2019 alkaneista tutkimus- ja hoitokäynneistä aiheutuneet eläinlääkärikulut olisivat aiheutuneet eläimen vammautumisen hoidosta.

Vakuutuslautakunta toteaa kuitenkin, että hevosen sairauskuluvakuutuksesta korvataan eläimen sairastumisesta tai vammautumisesta aiheutuneita hoitokuluja. Hoitokulut ovat siten vakuutusehtojen mukaan korvattavia riippumatta siitä, onko kulujen syynä ollut hevosen sairautena pidettävä tila vai jokin vammautumisen aiheuttanut tapahtuma. Tämän vuoksi hevosen selässä todetun SI-niveltulehduksen hoitokulut ovat ehtojen mukaan lähtökohtaisesti korvattavia riippumatta siitä, ovatko ne aiheutuneet karsinasta ulos tulemisen aiheuttamasta vammautumisesta tai sen jälkeen alkaneen sairauden tutkimisesta ja hoidoista. Hoitokulut voivat kuitenkin jäädä korvauspiirin ulkopuolelle, jos ne ovat aiheutuneet rajoitusehtojen tarkoittamista tapahtumista tai olosuhteista.

Vakuutusyhtiön vetoamissa rasitusvammaa sekä tuki- ja liikuntaelinten kroonista vaivaa koskevissa ehdoissa on kyse vakuutusyhtiön laatimista ns. rajoitusehdoista, joiden soveltumisesta tapaukseen vakuutusyhtiöllä on näyttövelvollisuus, ja joita ei tulkita niiden sanamuotoa laajemmin. Rasitusvammaa koskevan rajoitusehdon soveltaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut hevosen valmennuksesta tai kilpailuttamisesta. Tuki- ja liikuntaelinten vaivaa koskevan rajoitusehdon soveltamisen edellytyksenä on se, että kyse on kroonisesta vaivasta.

Vakuutusehtoihin otetun rasitusvamman käsitteen sisältöä ei ole lähemmin määritelty vakuutusehdoissa. Ehdoissa ei ole myöskään määritelty sitä, milloin tuki- ja liikuntaelimen vaivan voidaan katsoa olevan kroonisen. Näissä tilanteissa arvioinnin tulee sen vuoksi tapahtua eläinlääketieteellisin perustein.

Aikaisemman ratkaisukäytäntönsä (esim. VKL 97/15) perusteella Vakuutuslautakunta toteaa, että SI-liitosvaurio on yleensä krooninen vähitellen kehittynyt SI-nivelen kiputila. Kyseessä on eläinlääketieteellisesti arvioituna rasitusvamma, jolla tarkoitetaan rasituksessa syntyviä muutoksia yleensä hevosen tuki- ja liikuntaelimistöön.

Asiantuntijaeläinlääkäri on katsonut, että hevosella todettu SI-niveltulehdus on ollut seurausta hevosen valmennuksen tai kilpailuttamisen aiheuttamasta rasitusvammasta ja sen hoidosta. Selvitystä ei kuitenkaan ole siitä, miten hevosta oli ennen SI-niveltulehduksen diagnosointia valmennettu tai kilpailutettu. Pelkästään sen seikan, että kyseinen niveltulehdus oli diagnosoitu hevosen selässä, ei voida tässä tapauksessa katsoa osoittavan, että kyse on ollut nimenomaan valmennuksen tai kilpailuttamisen aiheuttamasta rasitusvammasta. Vakuutusyhtiö, jolla on näyttövelvollisuus rajoitusehdon soveltumisesta kyseiseen tulehdukseen, ei ole osoittanut SI-niveltulehduksen olleen seurausta hevosen valmennuksesta tai kilpailuttamisesta. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi evätä korvausta rasitusvammaan vetoamalla.

Asiantuntijaeläinlääkärin lausunnon mukaan uudisluumuodostus on merkki kroonisesta muutoksesta lanne-ristiluu-nivelessä. Hevosella kyseisen alueen krooniset ongelmat ovat huomattavasti tavallisempia kuin akuutit. Uudisluumuodostuksen kehittyminen vie kuukausien ajan, ja se on seurausta rasituksen kohdistumisesta kyseiseen niveleen. Niveltä on hoidettu injektoimalla kortisonia suoraan niveleen sekä 26.8.2019 että 27.9.2019 alkaneilla hoitokäynneillä. Asiantuntijaeläinlääkäri on myös todennut, että nivelrikko on hevosella tuki- ja liikuntaelinten krooninen sairaus.

Vakuutuslautakunta katsoo esitetyn selvityksen osoittavan, että hevosen tuki- ja liikuntaelimiin kuuluvassa selän SI-nivelessä on osoitettu olleen uudisluumuodostusta, joka merkitsee vähitellen kehittynyttä nivelen nivelrikkomuutosta, eli nivelrikkosairautta. Sairauden ei ole osoitettu aiheutuneen valmentamisen tai kilpailuttamisen seurauksena, mutta asiantuntijan lausunnon mukaan kyse on kroonisesta nivelrikkosairaudesta tuki- ja liikuntaelimessä.

Vakuutusehtoihin sisältyvän rajoitusehdon mukaan tuki- ja liikuntaelinten kroonisten vaivojen hoidosta aiheutuneita eläinlääkärikuluja ei korvata vakuutuksesta. Vakuutusyhtiöllä ei sen vuoksi ole vakuutussopimuksen perusteella korvausvelvollisuutta korvata 26.8.2019 ja 27.9.2019 alkaneilla hoitokäynneillä aiheutuneista SI-nivelvaivan hoidoista aiheutuneita eläinlääkärikuluja.

Käytettävissään olevien asiakirjojen perusteella Vakuutuslautakunta toteaa lisäksi, että vakuutusyhtiö on ilmoituksensa mukaan jättänyt korvaamatta hevosen kaularangan fasettiniveltulehduksen hoidoista huhti- ja toukokuussa 2019 syntyneet hoitokulut. Vakuutusyhtiö on perustellut ratkaisuaan sillä, että kyseisen vakuutuskauden enimmäiskorvausmäärä 1.700 euroa oli jo aikaisemmin korvattu. Vakuutusyhtiön ratkaisusta voidaan kuitenkin päätellä, että yhtiö on pitänyt fasettiniveltulehduksen hoitoa vakuutuksesta korvattavana, mutta kulujen korvaamatta jättäminen on johtunut siitä, ettei korvausmäärää ollut jäljellä kulujen syntymisajankohtana.

Asiakas on valituksessaan vaatinut korvausta eläinlääkärikuluista, jotka ovat aiheutuneet 26.8.2019 ja 27.9.2019 alkaneista tutkimuksista ja hoidoista. Asiantuntijaeläinlääkärin lausunnon mukaan molempiin hoitokäynteihin on sisältynyt muun ohessa fasettinivelen hoitoon liittyneitä toimenpiteitä. 26.8.2019 käynnistä syntyneessä laskussa on ollut eräpäivänä 9.9.2019, mutta asiakirjoihin ei sisälly selvitystä siitä, oliko asiakas maksanut laskun 1.9.2019 alkaneen vakuutuskauden aikana. Asiakirjoista ei myöskään ilmene, onko vakuutusyhtiö korvannut tai evännyt fasettiniveltulehduksen hoidoista 1.9.2019 alkaneella vakuutuskaudella syntyneitä hoitokuluja.

Vakuutuslautakunta katsoo, etteivät hevosen selän SI-niveltulehduksen hoidosta aiheutuneet eläinlääkärikulut ole asiakkaan vakuutuksesta korvattavia kustannuksia. Koska vakuutusyhtiön voidaan katsoa pitäneen kaularangan fasettinivelen hoidosta aiheutuneita eläinlääkärikuluja korvattavina, Vakuutuslautakunta katsoo, että asiakkaalla on oikeus saada myös elo- ja syyskuussa 2019 fasettinivelen hoitoon liittyneitä eläinlääkärikuluja koskeva asianmukainen korvauspäätös vakuutusyhtiöltä.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö tekee hevosen kaularangan fasettinivelen hoidosta aiheutuneita eläinlääkärikuluja koskevan korvauspäätöksen.

Hevosen SI-niveltulehduksesta aiheutuneiden eläinlääkärikulujen osalta Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön epäysratkaisua vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita korvausta tältä osin.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Bygglin                                         
Sihteeri Pellikka

Jäsenet

Kankkunen
Vaitomaa
Vyyryläinen
Yrttiaho