Tapahtumatiedot

Puhelimitse 5.2.2020 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1952) meni 6.1.2020 lapsenlapsen kanssa laskettelukeskuksessa mattohissillä ylöspäin. Lapsi kaatui poikittain A:n edessä, jolloin A:n oli väistettävä, ettei hän kaatuisi lapsen päälle. A kaatui suoraan oikealle olkapäälleen, joka kipeytyi. Olkapään oireilun jatkuttua tehtiin 10.2.2020 magneettitutkimus, jossa todettiin muun muassa ylemmän ja alemman lapalihasjänteen repeytyminen kiinnityskohdastaan. Repeämien suhteen päädyttiin konservatiiviseen hoitolinjaan. A haki yksityistapaturma- ja matkavakuutuksesta korvausta olkapään tutkimus- ja hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö viittasi päätöksissään A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja katsoi, että magneettitutkimuksen 10.2.2020 löydökset olivat sairausperäisiä. Yhtiö totesi, että matkasairauden hoitokuluja korvataan enintään siihen asti, kun 120 päivää on kulunut lääkärihoidon alkamisesta. Matkatapaturman hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturmasta. Korvausta ei makseta matkatapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Yhtiö katsoi, että tapaturman osuus olkapään oireilusta ja hoidon tarpeesta oli tullut korvatuksi 31.7.2020 mennessä. Korvausta tämän ajankohdan jälkeen ei voitu maksaa myöskään matkasairautena vakuutuksen enimmäiskorvausajan tultua täyteen. Korvattavaa pysyvää haittaa ei ollut jäänyt.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta pysyvän haitan osalta.

Ennen tapaturmaa A oli aktiivinen monilajiharrastaja vanhasta olkapäävammasta huolimatta. Tapaturman 6.1.2020 jälkeen A on joutunut luopumaan useista harrastamistaan lajeista, kuten tenniksestä, keilailusta ja tikanheitosta. Myös kalastus on vaikeutunut merkittävästi. Arjen toiminnoissa lusikkaruokailu on mahdotonta. A on joutunut opettelemaan liikkeet vasenkätiseksi. Käden ulkokierto on jokseenkin nolla. Oikea käsi ei nouse edes tukan pesuun. Yläasentoiset liikkeet ja nostelut ovat jokseenkin mahdottomia. Oikean käden jatkuvasti lisääntynyt vapina vaikeuttaa jopa kirjoittamista sekä hienomotorisia liikkeitä. Jatkuvasta, jo lähes 1,5 vuotta kestäneestä kuntoutuksesta huolimatta käden liikeradat eivät ole parantuneet.

A katsoo, että hänelle tapaturmasta jäänyt haitta-aste on 20 % (haittaluokka 4) ja vaatii vakuutuksesta tämän mukaista korvausta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. Yhtiö katsoo, että tapaturman 6.1.2020 seurauksena on aiheutunut venähdys- tai ruhjetasoinen vamma, josta ei ole jäänyt pysyvää haittaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 6.1.2020 - 2.4.2021.

Päivystyspoliklinikan tekstin 6.1.2020 mukaan A on samana päivänä ollut laskettelurinteessä hissijonossa ja kaatunut ottaen vastaan oikealla kädellä. Päivystykseen A on hakeutunut oikean olkapään alueen voimakkaan kivun vuoksi. Esitietoina mainitaan, että A:lla on aiemmin todettu oikealla kiertäjäkalvosimen repeämä. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu tunnusteluaristusta oikean olan seudussa. A ei ole pystynyt liikuttamaan kättä oikein mihinkään suuntaan kivun takia. Röntgentutkimuksessa on todettu olkanivelen nivelrikkoa. A:lle on ohjeistettu kantositeen käyttö tarpeen mukaan ja tämän jälkeen käden liikuttelu kivun mukaan.

Oikean olkapään magneettitutkimusta 10.2.2020 koskevan lausunnon mukaan tutkimuksessa on todettu, että ylempi lapalihasjänne on revennyt kokonaan ja alempi lapalihasjänne lähes kokonaan kiinnityskohdastaan. Repeytyneiden jänteiden päät ovat vetäytyneet reilusti, noin 4 cm kiinnityskohdastaan. Lavan-aluslihaksen jänne ja hauislihaksen pitkän pään jänne on todettu ehjiksi, joskin hauislihaksen pitkän pään jänteessä on todettu vähäistä rappeumaa (tendinoosia). Repeämistä huolimatta lihaksissa on ollut vain hyvin lievää rasvoittumista. Olkalisäke-solisluunivelessä on todettu melko vaikeaa nivelrikkoa. E-lääkärinlausunnon 11.2.2020 mukaan A:lle on määrätty 7 - 9 hoitokertaa fysioterapiaa kivun hoitamiseksi ja liikelaajuuksien ja lihaskunnon parantamiseksi.

E-lausunnon 14.4.2020 mukaan A:lla ei ole ollut enää olan särkyjä. Ongelmana ovat olleet kivuliaat ja heikot liikeradat sekä käsien vapina. A:lle on edelleen suositeltu fysioterapiaa. E-lausunnon 11.11.2020 mukaan A:lla on ilmennyt oikean yläraajan ulkokiertorajoitusta ja voimattomuutta sekä oikean käden sormien kömpelyyttä ja vapinaa. Arjessa oikean yläraajan osalta on ollut vaikeuksia syömisessä, pukemisessa ja nostamisessa yli vaakatason. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu lihassurkastumaa ylemmän ja alemman lapalihaksen alueella sekä liikerajoitusta. Oikean olkanivelen natiiviröntgentutkimuksessa on todettu nivelrikkomuutoksia. Leikkaushoitoa ei ole suositeltu. A:lle on suositettu omien harjoitteiden jatkamista ja tarvittaessa jatkossa Synvisc One -injektion kokeilua.

Neurologian poliklinikan sairauskertomustekstin 7.12.2020 mukaan A on tullut tutkittavaksi oikean yläraajan kömpelyyden ja vapinan vuoksi. Tutkimuksissa ei ole todettu ekstrapyramidaalioireita, vaan vapinan on tulkittu liittyvän kiertäjäkalvosinvamman jälkeiseen oikean hartian lihassurkastumaan. Kyseessä on lihasheikkouteen liittyvä funktionaalinen vapina. A:lle on suositeltu ortopedin ja tarvittaessa fysiatrin konsultaatiota hoitolinjauksen ja kuntoutuksen osalta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Tapaturman jälkeen todettiin päivystyksessä kliinisessä tutkimuksessa aristus oikean olan seudussa. A ei pystynyt liikuttamaan kättään kivun vuoksi. Ennen tapaturmaa A:lla on todettu kiertäjäkalvosimen repeämä. Röntgentutkimuksessa 6.1.2020 todettiin olkanivelen nivelrikkoa ja magneettitutkimuksessa 10.2.2020 melko vaikea olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, kiertäjäkalvosimen repeämä ja vetäytyminen lähes olkalisäke-solisluunivelen tasolle sekä lihasten lievää rasvoittumista. Nämä muutokset ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä ja sairausperäisiä. Ne ovat oireiston käynnistymisen ja pitkittymisen taustalla.

Karjalainen katsoo, ettei vahingosta aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Tapaturmaan liittyvänä on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 10.2.2020 tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti 11.2.2020 sekä tuolloin määrätty fysioterapiajakso.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt 6.1.2020 sattuneen tapaturman seurauksena yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskirjan 25.3.2019 mukaan vakuutuskaudella 25.3.2019 – 29.2.2020 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. A:n henkilövakuutus sisältää muun muassa turvan tapaturmaisen haitan varalta.

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 3.3 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan (…) korvausta ei makseta

• akillesjänteen tai olkapään kiertäjäkalvosimen repeämästä, hauiksen pitkän pään jänteen repeämästä tai nivelten toistuvasta sijoiltaanmenosta eikä nikamavälilevyn, vatsan tai nivusalueen tyrästä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi
  (…)
• tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa

Ehtojen kohdan 9.5.1 (Pysyvän haitan määritelmä) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata tapaturman seurauksia. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumasta aiheutunutta hoidontarvetta tai pysyvää haittaa ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai rappeumasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys. 

A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 6.1.2020, kun hän kaatui laskettelukeskuksen hissijonossa oikean olkapäänsä päälle. A hakeutui samana päivänä päivystykseen, jossa todettiin, että olassa oli tunnusteluaristusta eikä A pystynyt kivun vuoksi liikuttamaan kättä. Olkapäähän tehdyssä röntgentutkimuksessa todettiin lievää olkanivelen nivelrikkoa. Sittemmin tehtiin 10.2.2020 magneettitutkimus, jossa todettiin melko vaikea olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, kahden kiertäjäkalvosimen jänteen repeämä ja vetäytyminen sekä lihasten lievää rasvoittumista. Asiakirjojen mukaan A:n oikeassa olkapäässä on jo aiemmin todettu kiertäjäkalvosimen repeämä. Todettujen jännerepeämien osalta on päädytty konservatiiviseen hoitoon. Lautakunnalle toimitetun selvityksen mukaan olkapäässä on kuntoutuksesta huolimatta liikerajoitusta ja -heikkoutta sekä lihasten surkastumista. 

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta katsoo, että A:n oikeassa olkapäässä todetut löydökset sopivat olemaan ennen tapaturmaa syntyneitä ja sairausperäisiä. Kyseessä on tilanne, jossa vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, olkapään rappeumakehitys. Tapaturma on aiheuttanut A:n oikeaan olkapäähän venähdys- tai ruhjetasoisen vamman, mutta pitkittynyt oireilu ja pysyvä haitta johtuvat tapaturmasta riippumattomista seikoista. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Sario
Sibakov