Tapahtumatiedot

Puhelimitse tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1968) tunsi oikean polven takaosassa epämiellyttävän tunteen kiertosivupotkun yhteydessä bodycombat-harjoituksissa 10.2.2021. Liikkeessä tehdään sivupotku ja tullaan jalan päälle. A:n tukijalkana ollut oikea jalka oli kääntynyt huolimattomasti, kun hän potkaisi vasemmalla jalalla. A ei hakeutunut lääkärin vastaanotolle tapatuman jälkeen, vaan A hoiti kipua tulehduskipulääkkeillä.

Kotimaan matkalla 23.2.2021  A:n noustessa portaita hänen oikea polvensa petti ja polven takaosaan tuli kova kipu. A hakeutui matkakohteessa hoitoon terveyskeskukseen samana päivänä. Myöhemmin magneettitutkimuksessa 2.3.2021 todettiin A:n oikean polven sisemmän nivelkierukan takasarven repeämä. Ortopedi esitti 18.3.2021 jatkohoidoksi nivelkierukan takasarven kiinnitystä leikkauksella. A haki polven tutkimus- ja hoitokuluista sekä suunnitellusta leikkauksesta korvausta liittovakuutuksen yksityistapaturmavakuutuksesta ja matkustajavakuutuksesta.

Saatuaan ennakkotiedon korvauspäätöksestä A toimitti lisäselvityksen vakuutusyhtiöön. Lisäselvityksessä A totesi, että on luonnollista, että hoitoon ei hakeuduta välittömästi liikuntavammojen johdosta. A:n mukaan tilanne paheni ratkaisevasti lomamatkalla, mutta A:n oireilu ei ollut vähäistä ennen matkaa. A:n mukaan kahden vahinkotapahtuman vaikutuksena on ensin syntynyt alkurepeämä bodycombat-tunnillla ja lopullinen ruptuura on syntynyt todennäköisesti portaissa. A:n mukaan, mikäli katsottaisiin, ettei kyseessä ole tapaturma, tulisi kustannukset korvata matkustajavakuutuksesta matkalla sairastumisena.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 26.3.2021. Päätöksen mukaan vakuutusyhtiö ei suorittanut korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan polven nivelkierukan repeämä ei ole syy-yhteydessä asiakkaalle 10.2.2021 lievällä vammamekanismilla tapahtuneeseen vahinkotapahtumaan. Vakuutusyhtiön mukaan vahinkotapahtuman yhteydessä mahdollisesti aiheutunut venähdystasoinen vamma paranee itsestään noin 2–4 viikon kuluessa, eikä se vaadi parantuakseen leikkaustoimenpiteitä. Vakuutusyhtiö korvasi matkustajavakuutuksesta A:lle lomamatkalla 23.2.2021 annetun polven hoidon katsoen, että kyseessä oli olemassa olevan sairauden paheneminen matkalla.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa 2.6.2021 uuden korvauspäätöksen, jonka mukaan vakuutusyhtiö suoritti lisäksi korvauksen polven magneettitutkimuksesta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Asiakkaan valitus

A vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan suunnitellun leikkauksen. A vetoaa perusteluina vaatimukselleen mm. kahden hoitavan ortopedin lausuntoihin asiassaan. A:n mukaan hän on ennen leikkaukseen pääsemistä kykenemätön liikkumaan aktiivisesti, kävelemään portaissa ja harrastamaan polvea rasittavaa liikuntaa. Lisäksi A on joutunut työssään järjestelemään korvaavia työtehtäviä polven oireiden johdosta. A:n mukaan polven vammautuminen tulisi arvioida tapaturmana.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aikaisemman kantansa asiassa. Vakuutusyhtiö viittaa 26.3.2021 ja 2.6.2021 annettuihin korvauspäätöksiin.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 23.2.2021– 13.4.2021.

Päivystyspoliklinikan hoitokertomuksen 23.2.2021 mukaan A:n jalka oli ärtynyt puolitoista viikkoa aikaisemmin bodycombat-harjoituksien jälkeen. A oli syönyt vaivaan tulehduskipulääkettä.  A:n kävellessä 23.2.2021 portaita A tunsi, että polvitaive oli kipeä, eikä A pystynyt kivulta astumaan jalalle tai hallitsemaan jalkaansa. Kipu säteili oikeaan pohkeeseen ja oikeaan pakaraan. Selkeää selkäkipua ei todettu. Vastaanotolle A oli saapunut rollaattorin avustuksella. Tutkimuksissa varvas- ja kantakävely sujuivat ja nilkkojen sekä polvien ekstensio ja fleksiovoimat todettiin symmetrisiksi. Patella- ja akillesheijasteet todettiin olevan kunnossa ja jalkojen tunnot olivat symmetriset. Selän eteentaivutuksen todettiin provosoivan polvikipua, mutta taakse- ja sivutaivutukset eivät vaikuttaneet kipuun. Lonkan liikkeet todettiin kivuttomaksi. Polvessa ei todettu nestettä, eikä patellahöyläys aristanut. Vetolaatikkokoe ei aristanut ja oli napakka, eivätkä myöskään sivusiteet aristaneet. Lihaksiston todettiin palpoiden olevan aristamaton ja pohje todettiin palpoiden pehmeäksi. Röntgenkuvassa ei todettu poikkeavia löydöksiä. Hoidoksi määritettiin jo käytössä olevan tulehduskipulääkkeen lisäksi toinen kipulääke ja yöksi lihasrelaksantti.

24.2.2021 päivätyn työterveyslääkärin potilaskertomuksen mukaan suositeltiin lisätutkimuksia A:n alaraajakivun johdosta ja 27.2.2021 yleislääkärin vastaanotolla jatkoselvitykseksi määrättiin lannerangan ja oikean polven MRI-tutkimus patologisen muutoksen poissulkemiseksi. A:lle suoritettiin 2.3.2021 lannerangan ja polven magneettitutkimus.  Lannerangan magneettitutkimuslausunnon mukaan A:lla todettiin mm. viidennen lannenikaman nikamasiirtymä, jonka todettiin yhdessä spondyloosin kanssa kaventavan juuriaukkoja. Lausunnon mukaan myös lievä L5-juuren pinne oli mahdollinen. Polven magneettikuvauslausunnon mukaan A:n polvessa todettiin mm. sisemmän nivelkierukan takasarven ja sen vauriosignaalisena näkyvän juuren liitoskohdassa meniskin katkaiseva radiaalinen repeämä.

A:n polvioireilu jatkui, eikä A pystynyt harrastamaan kunnolla liikuntaa. Ortopedin lausunnon 18.3.2021 mukaan A:n polven jatkohoidoksi suunniteltiin operatiivisesti kierukan takasarven kiinnitys. A:ta hoitaneen ortopedian ja kirurgian erikoislääkärin 13.4.2021 A:lle antaman lausunnon mukaan combat-harjoittelu on sen tyyppistä, että siinä on periaatteessa mahdollista saada millainen polvivamma tahansa. Lausunnon mukaan merkittävänkään polvivamman ja vaurion saaminen ei aina edellytä suuria voimamomentteja. Siten aiemmin terveeseen nivelkierukkaan on tullut takasarven juuren katkaiseva repeämä.

Muut selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään myös A:n vakuutusyhtiölle toimittamat yleisselvitykset polven nivelkierukan repeämävammoista ja niiden hoidosta. Lisäksi Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:n vakuutusyhtiölle toimittamat Vakuutuslautakunnan ja tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan polven nivelkierukan repeämävammoja käsittelevät ratkaisut.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. 23.2.2021 päivystyksessä suoritetussa kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että varvas- ja kantapääkävely sujuivat, alaraajaheijasteet olivat kunnossa ja nilkkojen sekä polvien ojennus ja taivutus olivat kunnossa. Selän taivutus aiheutti asiakkaalle polvikipua. Lonkan liikkeet olivat kivuttomat ja polvi oli vakaa sekä tunnustellen pehmeä. Asiakkaan lihaksistossa ei todettu aristuksia.  Suoritetussa röntgentutkimuksessa ei todettu poikkeavaa ja jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja tulehduskipulääkitys. Jatkoselvitykseksi ohjelmoiduissa polven ja lannerangan magneettitutkimuksissa todettiin Karjalaisen lausunnon mukaan sisemmän nivelkierukan takasarven repeämä ja 5. lannenikaman takakaaren höltymä ja siirtymä sekä oikealla juurikanavan ahtaumaa.

Karjalainen toteaa, että A:lla todettu sisemmän nivelkierukan takasarven repeämä johtuu nivelkierukan rakenteen rappeumasta, eikä sen synty ole mahdollinen vahinkotapahtumassa esitettyjen tavanomaisten liikesuoritusten yhteydessä eli lajiin liittyvässä hallitussa potkussa ja polven normaalissa kuormittumisessa portaita noustaessa. Lausunnon mukaan A:n oireiston käynnistymisen taustalla on todettu sisemmän nivelkierukan rappeuma repeämineen, eikä niiden synnyllä ole yhteyttä 10.2.2021 esitettyyn vahinkotapahtumaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, johtuuko A:n oikean polven oireilu tapaturmasta, joka tulee korvattavaksi liittovakuutuksen yksityistapaturmavakuutuksesta tai matkustajavakuutuksesta. Asiassa on lisäksi arvioitavana se, onko A:n oireilussa kyseessä matkasairaus tai ennen matkaa olleen sairauden paheneminen matkalla.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vahinkotapahtumaan sovellettavaksi tulevat liittovakuutuksen vapaa-ajan tapaturmavakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2019 alkaen, ja liittovakuutuksen vapaa-ajan matkustajavakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2019 alkaen.

Vapaa-ajan tapaturmavakuutusehdot

Vapaa-ajan tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 4 (Korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuvia hoitokuluja ja aiheutunut pysyvä haitta sekä kuolemantapauskorvaus.

Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Tapaturmaksi katsotaan myös lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on aiheutunut äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta ja jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Lisäksi korvauksen edellytyksenä tällaisissa tapauksissa on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
[…]

Vakuutusehtojen kohdan 8 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan vakuutuksesta ei korvata […] tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.[…]

Jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

Vapaa-ajan matkustajavakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana.

Vakuutuksesta korvataan sairaudenhoito vain, jos lääkärinhoito on alkanut matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä, paitsi kun kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pitempi.

Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan kuitenkin välttämättömän ensiapuhoidon kustannukset matkakohteessa enintään 10 päivän ajan hoidon alkamisesta, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia, kuten kotiinkuljetuskustannuksia. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein. Sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä.

Vapaa-ajan matkustajavakuutusehtojen kohdan 4.2 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Tapaturmaksi katsotaan myös lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on aiheutunut äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta ja jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Lisäksi korvauksen edellytyksenä tällaisissa tapauksissa on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
[…]

Jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Tapaukseen sovellettavien vapaa-ajan tapaturmavakuutuksen ja matkustajavakuutuksen vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Lisäksi vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A:n polvi kipeytyi bodycombat-harjoittelun kiertosivupotkun yhteydessä 10.2.2021. A ei hakeutunut tuolloin lääkärin hoitoon, vaan A hoiti kipeytymistä tulehduskipulääkkeillä. Kotimaan matkalla 23.2.2021 A:n jalka petti portaita noustessa ja polven takaosassa tuntui kova kipu. A hakeutui matkalla hoitoon terveyskeskukseen, jossa suoritettiin röntgenkuvaus. Kuvauksessa ei todettu poikkeavia löydöksiä. Sittemmin 2.3.2021 A:lle suoritettiin oireiden johdosta lannerangan ja polven magneettitutkimus.  Magneettitutkimuslausunnon mukaan A:n polvessa todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven repeämä.

Vakuutuslautakunta viittaa käyttöönsä toimitettuihin vahinkotapahtumatietoihin, lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon.Lautakunta katsoo, että esitetyt vahinkotapahtumat, eli A:n polven kipeytyminen lajiharjoitukseen kuuluvan kiertosivupotkun yhteydessä 10.2.2021 sekä polven pettäminen ja kipu portaita ylös kävellessä 23.2.2021, eivät mekanismiltaan tai energiamäärältään sovi aiheuttamaan rakenteita rikkovia vaurioita entuudestaan terveeseen polveen. Käytettävissä olevien selvityksien mukaan A:n sisemmän nivelkierukan repeämisen taustalla on ennen esitettyjä vahinkotapahtumia kehittyneet sairaus- ja rappeumaperäiset tilat. Vapaa-ajan tapaturmavakuutuksen ehtojen ja matkustajavakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Vakuutuslautakunta katsoo, vakuutusyhtiön korvattua magneettitutkimuksen, että vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös muiden hoitokulujen sekä suunnitellun leikkauksen osalta on vapaa-ajan tapaturmavakuutuksen ehtojen mukainen. Myöskään matkalla tapahtunut vahinkotapahtuma portaita noustessa ei edellä esitetyin perustein tule korvattavaksi matkatapaturmana matkustajavakuutuksesta.

Tapaukseen sovellettavien matkustajavakuutuksen ehtojen mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Ehtojen mukaan matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Vakuutuksen ehtojen mukaan ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan kuitenkin välttämättömän ensiapuhoidon kustannukset matkakohteessa enintään 10 päivän ajan hoidon alkamisesta, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia, kuten kotiin-kuljetuskustannuksia. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein.

A:n ollessa kotimaan matkalla 23.2.2021 hänen jalkansa petti portaita noustessa ja polven takaosassa tuntui kova kipu. Vakuutuslautakunta katsoo tapahtumatietojen ja asiassa käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella, että asiakkaalla ennen matkaa alkanut polvioireilu paheni äkillisesti ja odottamattomasti matkan aikana. Matkustajavakuutuksen ehtojen mukaan matkasairauden tulee alkaa matkan aikana, joten lautakunta katsoo, että kysymyksessä ei ole vakuutusehtojen edellyttämä matkasairaus.  Siten A:n polven oireilu matkalla tulee arvioitavaksi vakuutusehtojen mukaisena ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisenä ja odottamattomana pahenemisena. Tällaisen oireilun pahenemisen osalta korvataan matkustajavakuutuksen ehtojen mukaan ainoastaan välttämättömän ensiapuhoidon kustannukset matkakohteessa, mutta ei muita kustannuksia. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvauksen A:lle matkakohteessa annetusta hoidosta. Siten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä muun hoidon kustannusten sekä suunnitellun leikkauksen kustannusten osalta matkustajavakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön asiassa antamat päätökset ovat A:n vapaa-ajan tapaturmavakuutuksen ja vapaa-ajan matkustajavakuutuksen ehtojen mukaisia.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Lappi

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov