Haku

FINE-039419

Tulosta

Asianumero: FINE-039419 (2021)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 27.10.2021

Tapaturmakäsite. Sairauden aiheuttamaa vahinkotapahtumaa koskeva rajoitusehto. Kaatuminen portaissa. Kaatumisen jälkeisen sairaalahoidon syy. Oliko kyseessä vakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma?

Tapahtumatiedot

A (s. 1965) on vakuutettuna kahdessa yksityistapaturmavakuutuksessa, joista toinen sisältää korvausetuudet tapaturmasta aiheutuneen luunmurtuman, hammasvamman, kotiavun tarpeen, sairaalahoidon, pysyvän haitan ja tapaturmaisen kuoleman ja toinen turvan tapaturmasta aiheutuneen sairaalahoidon tarpeen varalta. A kaatui 8.2.2021 portaiden yläpäässä ja jäi ylätasanteelle makaamaan. Ensihoidon saapuessa paikalle A änkytti ja hänellä todettiin oikeanpuoleinen heikkous. A oli seurannassa yliopistollisen sairaalan neurologian osastolla 12.2.2021, minkä jälkeen hän siirtyi terveyskeskuksen vuodeosastolle kuntoutusta ja jatkohoitoa varten. Terveyskeskuksessa todettiin oikean pakaran alueella, A:lla olevan sakraalistimulaattorin seudussa punoittava ja kipeä ihottuma ja A siirtyi vielä infektioepäilyn vuoksi seurantaan yliopistollisen sairaalan urologian osastolle, jossa ihottuma todettiin vyöruusuksi. A kotiutui 18.2.2021. A haki yksityistapaturmavakuutuksista korvausta sairaalahoitojaksojen ajalta.

Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksissään vakuutusehtoon, jonka mukaan korvausta ei makseta vakuutetun sairauden aiheuttamasta vahinkotapahtumasta. Yhtiö totesi, että A sairastaa epilepsiaa. Hänen on kuvattu kaatuneen portaissa 8.2.2021, minkä jälkeen todettiin puhevaikeutta ja oikean raajaparin heikkoutta. Neurologisten tutkimusten jälkeen diagnoosiksi asetettiin epilepsiakohtauksen jälkeinen halvausoireisto. Yhtiö katsoi, että kaatuminen 8.2.2021 oli aiheutunut A:n sairastamasta epilepsiasta, ja myös sairaalahoidon tarve oli johtunut epilepsiasta. Myöskään vyöruusu ei ollut aiheutunut kaatumisen seurauksena. Päätökset eivät muuttuneet vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A kertoo tapaturmasta, että hän käveli portaita ylöspäin, jolloin hän yllättäen ja ennalta arvaamattomasti potkaisi portaan reunaan ja kaatui. Tapaturman yhteydessä A löi olkavarren, pään, takaraivon ja oikean pakaran. Oikean pakaran seudulla on myös sakraalinen neurostimulaattori, joka ei mennyt rikki, mutta jonka takia A joutui olemaan kauemmin sairaalahoidossa. A:n mukaan tapaturma aiheutti vyöruusun neurostimulaattorin kohdalle. A kertoo, ettei epilepsiakohtaus ole koskaan tullut yllättäen, vaan sitä on aina edeltänyt sulkeutuneisuus ja hiljaisuus ja A on ymmärtänyt hakeutua syrjään. Myöskään ensihoito ei pitänyt tapahtumaa sairauskohtauksena. Hälytyskoodi oli b745, kaatuminen, ja kuljetuskoodi a706, aivohalvaus. A huomauttaa vielä saaneensa vakuutusyhtiöltä korvauksia aiemmista kaatumisista, eikä epilepsiaan ole tuolloin vedottu.

A vaatii korvausta osastohoitojaksojen kuluista, matkakuluista ja lääkekuluista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa, jonka mukaan A:n kaatuminen on aiheutunut epilepsiakohtauksesta. A:lla kuvataan olleen ainakin vielä elokuussa 2020 huonossa hoitotasapainossa ollut epilepsia. Hänellä on ollut etenevää kävelyvaikeutta ja kaatumisia on esiintynyt. Kaatumisen 8.2.2021 voi jo näillä perustein arvioida olleen jokseenkin todennäköisesti sairauden ja sairauskohtauksen aiheuttama. Lisäksi A:n tapaturman jälkeinen neurologinen oireisto kuvautuu tyypillisenä epilepsiakohtauksen jälkeisenä halvausoireistona (ns. Toddin pareesi), mikä vahvasti viittaa siihen, että kaatuminen on aiheutunut epilepsiakohtauksesta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 2.9.2020–15.6.2021.

Ensihoitokertomuksen 8.2.2021 mukaan ambulanssin soittaneet sivulliset ovat nähneet kauempaa, kun A on kaatunut. Tapahtuman jälkeen A:n puhe on ollut hyvin hakevaa, hän ei ole löytänyt sanoja tai päässyt ylös. Tavattaessa A on puhunut änkyttävin sanoin. A on kertonut lyöneensä päätään kaatuessaan ja kertonut kovasta päänsärystä. Takaraivolla on todettu kuhmun alkua. A on myös valitellut vasemman olkapään kipeyttä. Oikean puolen puristus ja jalan voima on todettu heikoiksi. A on kuljetettu tapahtumapaikalta yliopistollisen sairaalan yhteispäivystykseen.

Päivystyksen sairauskertomustekstin 8.2.2021 esitietojen mukaan A sairastaa epilepsiaa, jonka taustalla on vuonna 1979 sairastettu aivoverenvuoto. Vuonna 2005 A on ollut polkupyöräonnettomuudessa, jossa hänelle on aiheutunut kaularankavamma ja neliraajahalvaus. Tämän vamman jälkitilana A:lle on jäänyt virtsaamis- ja ulostamisvaikeuksia. Vuonna 2008 on asennettu sakraalinen neuromodulaattori, joka on rikkoutunut MRI-tutkimuksessa ja jonka uusimista on suunniteltu. Viimeisimmällä epilepsian kontrollikäynnillä 14.8.2020 on todettu, että A:lla on kohtausoireena sanojen hakemista, lauseen loppumista, pysähtymistä ja poissaolevuutta. Oikeassa jalassa ilmenee holtittomuutta ja A saattaa myös purra kieleensä. Lisäksi on ilmennyt kalvomaista näköoiretta ja katseen kohdistamisen vaikeutta. Kohtauksia on ollut enenevästi ja epilepsialääkitystä (Keppra) on nostettu. Viimeisen vuoden aikana A:lla on ollut enenevästi kävelemisen vaikeutta. Tammi- ja heinäkuussa 2020 kaatumisten jälkeen on ollut neurologista oireistoa: tammikuussa vasemman jalan ja heinäkuussa oikean käden kömpelyyttä. Pään ja kaularangan tietokonekerroskuvauksissa ei ole todettu selittävää ja oireet ovat lyhyessä seurannassa helpottaneet. On todettu, että A:lla ilmenee usein pienen pään kolhun jälkeen puheentuoton vaikeutta ja neurologista oireilua. Tapaturmasta 8.2.2021 A on kertonut, että hän kopautti jalkaa portaiden yläpäähän ja kaatui lyöden olkapäänsä ja ohimonsa.

Päivystyksessä A:n puhe on ollut änkyttävää, mutta ei afaattista. Aluksi yhdenkin sanan sanominen on ollut vaikeaa, mutta pikkuhiljaa sanoja on tullut enemmänkin. A on kokenut lievää sumeutta näössä. Takaraivolla on mahdollisesti todettu pientä kuhmua. Kaularangassa ei ole todettu aristusta ja A on nostanut päätä aktiivisesti. A on orientoitunut aikaan ja paikkaan. Käsien kannattelussa molemmat kädet ovat pysyneet ylhäällä yli 10 sekuntia. Molemmissa käsissä on ollut lievää hapuilua. Vasenta jalkaa A on jaksanut kannatella yli 5 sekuntia, mutta oikeaa hän ei ole saanut nostettua ollenkaan. Sydänfilmissä ei ole todettu poikkeavaa eikä pään tietokonekerroskuvauksessa tuoreita löydöksiä. Pään ja kaulasuonten varjoainetietokonekerroskuvauksessa ei ole todettu muutoksia aiempaan, elokuussa 2020 tehtyyn tutkimukseen verrattuna. Päivystyksessä on arvioitu, että kyseessä on mahdollisesti epileptinen kohtausoire ja tähän liittyen Toddin pareesi. A:lla on aiemminkin ollut pään kolahduksen jälkeen vastaavia oireita. A:lle on ohjelmoitu verikokeita ja hänet on otettu osastoseurantaan.

Osastohoitojaksoa 8.–12.2.2021 koskevan loppuarvion mukaan A:lle tehdyssä pään magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmalöydöksiä tai muuta oireita selittävää. Osastolla A:n vointi on pysynyt vakaana ja puhe on normalisoitunut seurannassa. Myös oikean raajaparin voimat ovat lähteneet korjautumaan. Liikkuminen ja tasapaino ovat kuitenkin edelleen olleet aikaisempaa heikommalla tasolla. On pidetty todennäköisenä, että kyseessä on ollut epileptinen kohtaus ja aiempien oireiden korostuminen. A on ohjattu jatkohoitoon ja -kuntoutukseen oman terveyskeskuksensa vuodeosastolle. Epilepsialääkitystä on tehostettu nostamalla Keppran annostusta.

Yliopistollisen sairaalan kirurgian klinikan hoitoaikaa 16.–18.2.2021 koskevan loppuarvion mukaan A on tullut kirurgian päivystykseen, kun hänelle on kehittynyt kipua oikean pakaran seutuun neurostimulaattorin alueelle ja on epäilty mahdollista infektiota ao. alueella. Päivystyksessä on todettu oikealla alaselässä neurostimulaattorin arven sisälaidassa pari senttiä halkaisijaltaan oleva rakkulainen, punoittava ihottuma. Osastoseurannassa ihottuma on muuttunut selkeämmin vyöruusun suuntaan ja on aloitettu asikloviirilääkitys. A itse on pohtinut, että kaatuminen olisi laukaissut vyöruusun puhkeamisen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle sattunut 8.2.2021 vakuutusehtojen mukainen korvattava, vakuutuskorvaukseen oikeuttava tapaturma.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuslautakunnalle toimitettujen vakuutuskirjojen mukaan A:lla on kaksi eri tapaturmavakuutusta. Toiseen vakuutuksista sovelletaan 9.7.2019 alkaen voimassa olleita ehtoja ja toiseen 9.9.2019 alkaen voimassa olleita ehtoja.

9.7.2019 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Myös paleltuminen, lämpöhalvaus ja hukkuminen ovat tapaturmia.

Ehtojen kohdan 5.6.1 mukaan vakuutuksesta maksetaan korvausta kohtuullisista hoitokuluista niiltä päiviltä, joina vakuutettua on vakuutuksen voimassaolon aikana sattuneen tapaturman vuoksi hoidettu lääkärin määräyksestä potilaana sairaalassa yli 24 tunnin ajan. Korvauksen enimmäismäärä ilmenee vakuutuskirjasta ja korvausta maksetaan enintään 365 päivältä vakuutustapahtumaa kohden.

Ehtojen kohdan 5.8.2 mukaan, mikäli vakuutettu joutuu lääkärin määräyksestä sairaalahoitoon yli 24 tunnin ajaksi vakuutuksen voimassaolon aikana sattuneen tapaturman vuoksi, vakuutettu on oikeutettu saamaan toipumistukea. Todistus sairaalassaolosta on lähetettävä [vakuutusyhtiölle] korvausvaatimuksen yhteydessä. Kertakorvauksen määrä mainitaan vakuutuskirjassa.

Ehtojen kohdan 6.1 mukaan korvausta ei makseta vakuutetun sairauden, vamman tai ruumiinvian aiheuttamasta vahinkotapahtumasta.

9.9.2019 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Myös paleltuminen, lämpöhalvaus ja hukkuminen ovat tapaturmia.

Ehtojen kohdan 5.2 mukaan vakuutuksesta maksetaan korvausta niiltä päiviltä, joina vakuutettua on vakuutuksen voimassaolon aikana sattuneen tapaturman vuoksi hoidettu lääkärin määräyksestä potilaana sairaalassa yli 24 tunnin ajan.

Ehtojen kohdan 6.1 mukaan korvausta ei makseta vakuutetun sairauden, vamman tai ruumiinvian puhkeamisesta, vaikka sairaus on aiheutunut tai pahentunut tapaturmasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos korvauksen hakija on tämän näyttänyt, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A on vahinkoilmoituksessaan 19.2.2021 kertonut kaatumisen aiheutuneen siitä, että hänen kenkänsä kärki osui viimeisen portaan reunaan portaita noustessa. Lautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella A on kertonut tapahtuneesta vastaavasti myös päivystyksessä. Ensihoitokertomuksen 8.2.2021 mukaan tapahtuman silminnäkijät ovat nähneet kaatumisen kauempaa. Vakuutuslautakunta pitää A:n johdonmukaiset kertomukset huomioiden uskottavana, että kaatuminen 8.2.2021 ei ole johtunut sairauskohtauksesta, vaan kompastumisesta A:n kuvaamalla tavalla. Kyseessä on siten ollut vakuutusehtojen mukainen tapaturma.

A on hakenut korvausta osastohoitojaksojen kuluista sekä matka- ja lääkekuluista. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n molemmat yksityistapaturmavakuutukset sisältävät korvausetuuden sairaalahoidosta, mikäli vakuutettu joutuu yli 24 tunnin mittaiseen sairaalahoitoon tapaturman vuoksi. Lautakunta toteaa, että sille esitetyn selvityksen perusteella sairaalahoidon 8.–18.2.2021 tarve ei A:n tapauksessa ole liittynyt tapaturmaan, vaan A:n sairastamaan epilepsiaan. A:lle on tapaturman jälkeen tehty kuvantamistutkimuksia, joissa ei ole todettu vammalöydöksiä. A:lla kuvatut oireet ovat olleet vastaavia kuin hänellä aiemmin ilmenneet epilepsian kohtausoireet eli sanahakuisuus ja oikean puolen heikkous tai holtittomuus. A:ta hoitaneet lääkärit ovat arvioineet, että kyseessä on ollut epilepsiakohtaus. Sairaalahoitojakson 16.–18.2.2021 syynä on lautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan ollut vyöruusu. Lautakunta toteaa, että vyöruusun syy on vesirokkoviruksen aktivoituminen elimistössä. Kyseessä on sairaus, ei tapaturman seuraus. Koska tapaturma 8.2.2021 ei ole aiheuttanut yli 24 tunnin kestoisen sairaalahoidon tarvetta, A ei ole oikeutettu vakuutusten ehtojen mukaiseen sairaalahoitokorvaukseen. Vakuutukset eivät sisällä korvauksia matka- tai lääkekuluista.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia