Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1974) on vakuutettuna yrityksen ottamassa vapaaehtoisessa sairausvakuutuksessa, josta korvataan tapaturman ja sairauden tutkimus- ja hoitokuluja. A hakeutui huhtikuussa 2021 lääkäriin polvien oireilun vuoksi. Hoitava lääkäri suositteli A:lle oikean polven tähystystä ja sen yhteydessä nivelkierukan osapoistoa, polvinivelen puhdistusta ja polven nivelruston muovausta. A pyysi vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta toimenpiteeseen.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi myöntämästä maksusitoumusta. 11.5.2021 annetun päätöksen perusteluissa vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtojen kohtaan, jonka mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. A:lla oli todettu oikean polven sairausperäinen rustovaurio ja siihen liittyvä ulomman nivelkierukan vaurio. Vakuutusyhtiö totesi, että nykyisen lääketieteellisen tutkimusnäytön perusteella ehdotettujen toimenpiteiden ei katsota olevan vaikuttavaa hoitoa A:lla todetun rustovaurion hoidossa. Tällaisen vamman operatiivinen hoito ei ole vakuutusyhtiön käsityksen mukaan yleisesti hyväksyttyä lääketieteellistä välttämätöntä hoitoa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja vaatii maksusitoumuksen myöntämistä. A tuo esille, että oikean polven tähystystoimenpide on selvästi aiheellinen ja hoitavan ortopedin perustelema. Oikeassa polvessa on kivuliasta naksumista ja lukko-oireita. Magneettikuvassa löydöksenä oli kolme irtokappaletta, kierukkarepeämä ja rustovaurioita.

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa asiassa antamaansa korvauspäätökseen.

Lääketieteellinen selvitys

FINEllä on käytössään E-lausunnot 16.4.2021, 19.4.2021 ja 5.5.2021.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.

Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja käytettävissä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Kivioja toteaa, että A:n oikea polvi on oireillut siten, että se on mennyt ajoittain lukkoon ja siinä on ollut kivuliasta naksumista. Tavallisessa röntgenkuvassa ei todettu pahaa nivelrikkoa. Magneettitutkimuksessa 19.4.2021 todettiin kuitenkin laajat rappeumaperäiset muutokset irtokappaleineen. Risti- ja sivusiteet kuvautuivat yhtenäisinä. Kivoja toteaa, että magneettikuvauksen perusteella rustovaurioita on polvessa laajalti ja ne sopivat esitetyillä tiedoilla rappeumaperäisiksi muutoksiksi.

Kivioja viittaa voimassa olevaan polvi- ja lonkkanivelrikkoa koskevaan Käypä Hoito -suositukseen ja toteaa, että nykyisen tutkimusnäytön perusteella nivelen tähystys (artroskopia) ei ole vaikuttava polvinivelrikon hoitomuoto. Polvinivelen tähystyksen yhteydessä tehtävä puhdistus ei näytä vaikuttavan polvinivelrikkopotilaiden kipuun tai toimintakykyyn lumetoimenpidettä paremmin. Polven nivelrikkomuutosten hoito tähystystoimenpiteellä ei ole myöskään suomalaisen hoitokäytännön mukaista. Kivioja toteaa, että käytössä olevien tietojen perusteella A:lle suunniteltu leikkaustoimenpide ei ole yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen eikä myöskään välttämätön.

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien 1.5.2019 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 5.2 (Korvattavat sairaanhoitokulut) mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan A:lle suunnitellun oikean polven toimenpiteen kulut.

Sairausvakuutuksesta korvataan vakuutuksen ehtojen mukaan tutkimus- ja hoitokuluja, kun tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. FINE viittaa Vakuutuslautakunnan vakiintuneeseen ratkaisukäytäntöön ja toteaa, että ehtoa tulee tulkita siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot.

Arvioitaessa sitä, millaisia tutkimuksia voidaan pitää sairausvakuutuksen korvauspiiriin kuuluvina vallitsevan hoitokäytännön mukaisina toimenpiteinä, Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä lähtökohtana on pidetty Käypä hoito -suosituksia. Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia hoitosuosituksia, jotka kuvaavat ja yhtenäistävät Suomessa noudatettavaa hoitokäytäntöä. Suosituksissa kuvataan tyypillisesti tietylle sairaudelle tai vammalle tyypillisiä oireita ja löydöksiä sekä sairauden diagnostiikassa ja hoidossa käytettäviä menetelmiä.

FINE viittaa sen käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n oikeassa polvessa todettiin magneettitutkimuksessa laajalti rustovaurioita ja ulomman nivelkierukan repeämä. Kyse on polvinivelen rakenteiden yleiseen rappeumakehitykseen ja polven luonnolliseen ikääntymiseen liittyvistä muutoksista. Mainittujen degeneratiivisten vaurioiden hoitamiseksi A:lle suunniteltiin tehtäväksi oikean polven tähystyskirurginen toimenpide ja sen yhteydessä polven nivelkierukan osapoisto, polvinivelen puhdistus ja polven nivelruston muovaus.

Polvi- ja lonkkanivelrikkoa koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 8.5.2018) mukaan konservatiiviset lääkkeettömät hoidot muodostavat nivelrikon hoidon perustan. Toimintakykyä pyritään parantamaan ja kipua lievittämään ensisijaisesti itsehoidolla sekä liikelaajuuksia ja lihaskuntoa ylläpitävillä liikuntaharjoitteilla. Lisäksi polvinivelrikon oireita voidaan pyrkiä lievittämään lääkehoidolla. Nykyisen tutkimusnäytön perusteella polvinivelen tähystys ei sen sijaan ole vaikuttava hoitomuoto polvinivelrikon hoidossa. Polvinivelen tähystyskirurgisen hoidon ja tähystyksen yhteydessä tehtävän puhdistuksen ei ole voitu todeta vaikuttavan polvinivelrikkopotilaiden kokemaan kipuun tai toimintakykyyn lumetoimenpidettä paremmin.

Polven rappeumaperäisen kierukkarepeämän tähystyskirurgisen hoidon osalta Käypä hoito -suosituksessa todetaan, että hoidon vaikuttavuutta koskevat tutkimustulokset ovat keskenään ristiriitaisia. Joidenkin tutkimusten mukaan polven rappeumaperäisen kierukkarepeämän tähystyskirurginen osapoisto on vaikuttavaa hoitoa tiettyjen, huolellisesti valittujen potilaiden kohdalla. Toisten tutkimusten mukaan vaikuttavuuden selvittämiseksi tarvitaan edelleen lisätutkimuksia. Ennen toimenpidettä toteutettu tehostetun konservatiivisen hoidon jakso saattaa kuitenkin vähentää leikkaustarvetta huomattavasti.

FINE viittaa edellä kerrottuun koskien polvi- ja lonkkanivelrikon Käypä hoito -suositusta ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että nykyisen tutkimusnäytön perusteella polvinivelen tähystys ei ole vaikuttava hoitomuoto polvinivelrikon hoidossa. Polven rappeumaperäisen kierukkarepeämän tähystyskirurgisen hoidon vaikuttavuutta koskevat tutkimustulokset ovat sen sijaan keskenään ristiriitaisia. Vaikka kierukkarepeämän tähystyksessä tehtävä osapoisto on joissain tutkimuksissa osoittautunut vaikuttavaksi hoidoksi joidenkin, huolellisesti valittujen potilaiden kohdalla, tähystyksellinen kirurgia ei ole degeneratiivisen kierukkarepeämän ensisijainen hoitomuoto. Leikkaukseen nähden ensisijaista on liikuntaharjoittelu ja muu konservatiivinen hoito.

Käytettävissä olevien selvitysten mukaan A:n oireita ei ole yritetty hoitaa liikuntaharjoittelulla tai muuten konservatiivisesti, vaan ensisijaiseksi hoitomuodoksi on ehdotettu tähystyskirurgista toimenpidettä. Ottaen huomioon tämän sekä Käypä hoito -suosituksessa mainitun FINE katsoo, ettei A:lle suunniteltu polven tähystystoimenpide nivelkierukkatoimenpiteineen ole vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa A:lla todettujen rappeumaperäisten rustovaurioiden ja nivelkierukkarepeämän hoidossa. Näin ollen kyseessä ei ole vakuutusehdoissa tarkoitettu yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden hoito.

FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Sternhufvud
Esittelijä Ylönen