Tapahtumatiedot

A (s. 1962) haki 7.9.2020 henkilövakuutusta, joka sisältää muun muassa hoitokuluturvan tapaturmien ja sairauksien varalta. Vakuutushakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jossa annettujen tietojen perusteella vakuutus myönnettiin kohonnutta verenpainetta tai verenpainelääkitystä sekä kohonneita veren rasva-arvoja tai kolesterolilääkitystä koskevilla yksilöllisillä rajoitusehdoilla. Vakuutus tuli voimaan 7.9.2020.

A haki 18.1.2021 korvausta lääkärin vastaanottokäynnistä 19.9.2020. Korvaushakemuksen mukaan vastaanottokäynnin aiheena oli ollut rintakipu. Vakuutusyhtiön lisäselvityspyyntöön antamassaan vastauksessa 6.2.2021 A ilmoitti, että hänellä oli ollut ”muljahtelua” rinnassa vajaan kuukauden ajan ennen korvattavaksi haettua vastaanottokäyntiä. A toimitti vakuutusyhtiölle myös sairauskertomuskopion kyseiseltä käynniltä. Vakuutusyhtiö pyysi 24.2.2021 A:lta lisäselvitystä sairauskertomustekstin tietojen perusteella. A kertoi vakuutusyhtiölle 3.3.2021 antamassaan selvityksessä, että hänellä oli ollut polttavaa vatsakipua ensimmäisen kerran yli 30 vuotta sitten silloin tällöin. Ensimmäisen kerran A:lle oli tehty tähystys 10.9.2018, koska hänellä oli ollut lähinnä kurkku lievästi kipeä pidemmän aikaa, ja hänen veljellään oli kurkussa syöpä. A:lle määrättiin Somacia, jota hän ei syönyt montaa tablettia. Toinen tähystys tehtiin 16.11.2020, kun A oli Espanjassa ollessaan joutunut menemään päivystykseen kovien vatsakipujen vuoksi. Oireisiin on aina määrätty Somacia tai Nexiumia, joita A on syönyt satunnaisesti. A toimitti vakuutusyhtiölle sairauskertomustekstejä tutkimuksiin liittyen.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 12.3.2021. Yhtiö katsoi, että A oli terveysselvitystä täyttäessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmalla huolimattomuudella. Yhtiön vastaanottamien sairauskertomustietojen mukaan gastroskopiassa 10.9.2018 oli todettu refluksitaudin aiheuttamaan ruokatorven tulehdukseen sopiva löydös ja ns. Barrettin ruokatorveen sopiva löydös, jonka vuoksi on sovittu kontrolligastroskopia viiden vuoden päähän. Vakuutusyhtiö katsoi, että A:n olisi tullut vastata myöntävästi terveysselvityksen kysymyksiin ”onko vakuutettavalla nyt tai onko vakuutettavalla viimeisen kuukauden aikana ollut edellä ilmoitettujen lisäksi jokin oire”, ”onko vakuutettavalle viimeisen kolmen (3) vuoden aikana määrätty lääkettä refluksitautiin tai ruokatorven tulehdukseen” ja ”onko vakuutettava ollut viimeisten kahden (2) vuoden aikana edellisissä kysymyksissä ilmoitettujen tutkimusten ja hoitojen lisäksi jonkin muun sairauden, vamman tai oireen vuoksi lääkärin tutkimuksissa tai hoidossa”. Yhtiö ilmoitti, ettei A:lle olisi voitu myöntää henkilövakuutusta, jos yhtiö olisi saanut edellä mainitut, A:n terveydentilaa koskevat tiedot. Yhtiö irtisanoi A:n vakuutuksen päättymään 12.4.2021 ja vaati A:ta palauttamaan maksettujen korvausten ja vakuutusmaksujen erotuksen 424,20 euroa.

Vakuutusyhtiön ratkaisu ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.

A toteaa ottaneensa sairausvakuutuksen 7.9.2020. Hän on 19.9.2020 käynyt yleislääkärillä vasemman puolen pistoksen, mahdollisesti lihaspistoksen, vuoksi. A oli lähdössä ulkomaille ja halusi tarkastuttaa, ettei oireistossa ole taustalla mitään vakavaa. Mitään hälyttävää ei löytynyt ja pistos tuli ja meni. Pistos oli lääkäriin hakeuduttaessa ollut ehkä viikon, mutta lääkäri on erheellisesti merkinnyt lausuntoon, että oireita on ollut vajaan kuukauden ajan. A on tehnyt terveysselvityksen elo-syyskuun vaihteessa 2020, jolloin pistosta ei ole vielä ollut, eikä hän siten ole voinut sitä mainita.

Jokaisella ihmisellä tulee ja menee erinäisiä vaivoja, jotka eivät jää ”elämään”. Kaikkia ei voi edes muistaa. A kertoo ymmärtäneensä, että terveysselvityksessä ei tarvitsekaan muistaa, kunhan selvittää krooniset sairaudet. Ainoat krooniset sairaudet A:lla ovat verenpaine ja kolesteroli, joihin A:lla on sukurasite. Mitään muuta sairautta tai lääkitystä A:lla ei ole. A pitää kohtuuttomana, että hänen vakuutuksensa on irtisanottu ja jo maksetut korvaukset on peritty takaisin, ja pyytää oikaisua asiaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Yhtiö toteaa, että vakuutus perustuu vakuutuksenottajan ja vakuutusyhtiön väliseen luottamukselliseen suhteeseen. Henkilövakuutuksen myöntäminen edellyttää, että vakuutuksenottaja antaa vakuutusta hakiessaan vakuutusyhtiölle oma-aloitteisesti oikeat ja riittävät vastaukset yhtiön esittämiin vakuutuksenottajan terveydentilaa koskeviin kysymyksiin.

A on jättänyt ilmoittamatta yhtiölle potilastiedoista, jotka koskevat A:n ylävatsavaivoja ja Barrett-löydöstä ennen vakuutuksen alkamista. A:lle tehtiin 10.9.2018 vaivojen vuoksi gastroskopia. Diagnooseiksi asetettiin ruokatorven refluksisairaus (K21) ja Barrettin ruokatorvi (K22.7). Kyseessä on refluksiesofagiittiin sopiva löydös, jonka vuoksi Somacia voi käyttää oirekuvan mukaan. Potilastietojen 19.9.2020 mukaan A:lla on välillä kipua rintalastan alla, Somac auttaa. Diagnooseiksi merkittiin rintapistos (R09.1) ja ruokatorven refluksisairaus.

Vakuutusyhtiö ei pidä uskottavana, ettei A terveysselvitystä täyttäessään muistanut noin kaksi vuotta aiemmin tapahtunutta vastaanottokäyntiä ja sillä saamaansa ruokatorven refluksitautidiagnoosia ja suositeltua lääkitystä. A ei ole terveysselvityksessä maininnut jo ennen selvityksen täyttämistä alkanutta muljahtelua tai pistoa, joka todennäköisesti on yhteydessä hänellä jo huomattavasti aikaisemmin diagnosoituun refluksitautiin. A kertoi itse yhtiölle 3.2. ja 6.2.2021, että muljahtelua tai pistoa oli ilmennyt vajaa kuukausi ennen vastaanottokäyntiä 19.9.2020. Näin ollen A:n vetoamisella lääkärin erehdykseen ei ole merkitystä. Yhtiö huomauttaa myös, että A kertoi 3.3.2021 verkkoviestissään yhtiölle, että hänellä on ollut polttavaa vatsakipua ensimmäisen kerran yli 30 vuotta sitten ja sen jälkeen silloin tällöin.

Refluksitauti ja Barrettin ruokatorvi olisivat olleet rajattavissa vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle yksilöllisellä rajoitusehdolla. Vakuutus voidaan myöntää enintään kuudella yksilöllisellä rajoitusehdolla. Vakuutuksen irtisanomisen syynä ovat olleet epäselvät tuoreet oireilut, joiden syyt eivät ole olleet selvillä terveysselvityksen täyttöhetkellä. Kun rinnan pisto- ja muljahdustuntemusten syy ei ollut selvillä, kyseiset oireet eivät olisi olleet rajoituksin hallittavissa. Myöskään käynnillä 19.9.2020 oireiden syy ei selvinnyt. Mahdolliseksi syyksi on arveltu esimerkiksi närästystä, sydämeen ja verenkiertoon liittyviä asioita tai jotain lihasperäistä oireilua. On myös puhuttu sisätautilääkärille hakeutumisesta.

Yhtiö katsoo, että sen korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen ja esittää, ettei päätöstä suositeta muutettavaksi siten, että lääkärikäynti 19.9.2020 tulisi korvata. Yhtiö esittää myös, ettei asiakkaan sairausvakuutusta suositeta pantavaksi uudelleen voimaan eikä vastaanotettuja vakuutusmaksuja suositeta palautettavaksi asiakkaalle.

Selvitykset

1. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairauskertomustekstit 10.9.2018, 19.9.2020, 16.11.2020 ja 28.11.2020.

Sairauskertomustekstin 10.9.2018 mukaan A:lla on ollut korvennusta rintalastan takana ja mahan polttelua. Somac on lievittänyt oireita, mutta A:lla on ollut edelleen jatkuvasti palan tunnetta kurkussa. Nielemisvaikeutta ei ole ollut. A:lle on tehty gastroskopia, jossa on todettu refluksiesofagiittiin (refluksitaudin aiheuttamaan ruokatorven tulehdukseen) sopiva löydös. Ruokatorvessa on todettu Barrett-tyyppinen muutos, jonka vuoksi on suositeltu kontrolligastroskopiaa noin 5 vuoden kuluttua. Diagnooseiksi on asetettu ruokatorven refluksisairaus (K21) ja Barrettin ruokatorvi (K22.7).

Sairauskertomustekstin 19.9.2020 mukaan A:lla on välillä rintalastan alla kipua, johon Somac auttaa. Kuukauden aikana pistosta on ollut 1–2 tunnin jaksona vasemman rinnan alla. Pistos ei liity rasitukseen ja sitä tulee yölläkin. Kyseessä on paikallinen pistos. Nyt noin viikon ajan pistosta on ollut 2–3 yönä ja kahdesti TV:tä katsoessa. A:lle on kirjoitettu happosalpaajalääkeresepti (esomepratsoli) ja ohjeistettu kokeilemaan bisoprololia, jos happosalpaajasta ei ole apua. A:ta on myös ohjeistettu testaamaan pulssi kivun yhteydessä sen arvioimiseksi, voisiko kyseessä olla eteisvärinä (FA, flimmeri). Mahdollisena on pidetty myös lihasperäistä oireilua.

Sairauskertomustekstin 16.11.2020 mukaan A:n refluksioireet ovat olleet hankalat ja A on syksyllä ulkomaanmatkalla ollessaan joutunut tutkimuksiin oireiden takia. Nexium on ollut käytössä annostuksella 20 mg x 2 nyt 1,5 kuukauden ajan ja oireet ovat olleet vähän helpottumassa. A:lle on kirjoitettu aiemman refluksiesofagiittilöydöksen, Barrettin ruokatorven ja hankalien oireiden takia lähete gastroskopiaan julkiselle puolelle. 

2. A:n terveysselvityksessä ilmoittamat tiedot

A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen sähköisesti 7.9.2020.

A on vastannut myöntävästi verenpainelääkettä tai kohonnutta verenpainetta koskevaan kysymykseen sekä kolesterolilääkettä tai kohonneita veren rasva-arvoja koskevaan kysymykseen.

A on vastannut kieltävästi terveysselvityksen muihin kysymyksiin, kuten

• onko vakuutettavalle viimeisen kolmen (3) vuoden aikana määrätty lääkettä refluksitautiin tai ruokatorven tulehdukseen?
• onko vakuutettava ollut viimeisen kahden (2) vuoden aikana edellisissä kysymyksissä ilmoitettujen tutkimusten ja hoitojen lisäksi jonkin muun sairauden, vamman tai oireen vuoksi lääkärin tutkimuksissa tai hoidossa? Tässä kysymyksessä tulee ilmoittaa myös rutiininomainen terveystarkastus, jos terveystarkastuksessa on todettu jokin sairaus, vamma tai oire tai vakuutettavalle on myönnetty jatkotutkimuksia.
• onko vakuutettavalla nyt tai onko vakuutettavalla viimeisen kuukauden aikana ollut edellä ilmoitettujen lisäksi jokin oire? Oireella tarkoitetaan sairausoiretta tai vamman aiheuttamaa oiretta, kuten kipua, särkyä, puutumista, voimattomuutta, pistelyä, tunnottomuutta, turvotusta, hengenahdistusta, kehosta löytynyttä pattia tai toiminnan taikka mielialan häiriötä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan terveysselvitystä 7.9.2020 täyttäessään ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa sairausvakuutus ja periä takaisin maksetut vakuutuskorvaukset.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 6 a §:n (28.6.2017) mukaan, jos vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai kuluttajaan 3 §:n 2 momentin mukaan rinnastettavalle, vakuutusta hakeneelle on ilmoitettava hylkäysperuste, jollei hylkäys perustu rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen estämisestä annetun lain (444/2017) 4 luvun 5 §:ään. Peruste on ilmoitettava kirjallisesti. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.

Lain 17 §:n (14.5.2010/426) mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos
1.) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta. (…)

Lain 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla. 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.) Jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella. (14.5.2010/426) (3 mom.)

Lain 35 §:n mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, jos vakuutuksenantaja tai asianomainen vakuutuksenantajan edustaja vakuutusta myönnettäessä tiesi tai sen tai edustajan olisi pitänyt tietää, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. Mitä tässä säädetään, ei sovelleta, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti eikä vakuutuksenantaja tai sen edustaja tiennyt, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. (1 mom.) Vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta tai jos sanottu seikka sen jälkeen on menettänyt merkityksensä. (2 mom.)

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti ja huolimattomuuden aste

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Kyseeseen voi tällöin tulla vakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin tai vakuutuksen irtisanominen riippuen siitä, mikä vakuutuksenantajan vastuunvalintaratkaisu olisi ollut, mikäli oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle on 10.9.2018 tehty gastroskopia rintalastan takana ilmenneen korvennuksen ja mahan polttelun takia. Somac (happosalpaaja, vaikuttava aine pantopratsoli) on lievittänyt oireita, mutta A:lla on edelleen ollut jatkuvasti palan tunnetta kurkussa. A:lle on tähystyslöydösten perusteella asetettu diagnoosit K21, ruokatorven refluksisairaus, ja K22.7, Barrettin ruokatorvi. Barrettin ruokatorvi -löydöksen vuoksi on suunniteltu kontrollitähystystä 5 vuoden päähän. A on 19.9.2020 hakeutunut lääkärin vastaanotolle noin kuukauden ajan jatkuneiden, 1–2 tuntia kerrallaan kestäneiden rintapistosten takia. Tuolloin pistoksia on edeltäneen viikon aikana ollut 2–3 yönä ja 2 kertaa televisiota katsoessa. Somacista on ollut oireisiin apua. A:lle on määrätty vahvempi happosalpaaja (esomepratsoli) ja kehotettu kokeilemaan bisoprololia, jos tämä ei auta. Lisäksi on ohjeistettu testaamaan pulssia kipukohtauksen ilmetessä sen arvioimiseksi, voisiko kyseessä olla eteisvärinä. Lääkäri on pitänyt myös mahdollisena, että kyse on lihasperäisestä oireilusta. Vakuutusyhtiölle 3.2.2021 antamassaan selvityksessä A on kertonut, että oireita oli ollut noin vajaan kuukauden ennen 19.9.2020 tapahtunutta lääkäriin hakeutumista.

Vakuutuslautakunta viittaa edellä kerrottuun ja katsoo, että A:n olisi tullut terveysselvitystä 7.9.2020 täyttäessään ilmoittaa hänelle refluksitautiin määrätystä lääkityksestä (Somac) kysyttäessä, onko vakuutettavalle viimeisen kolmen vuoden aikana määrätty lääkitystä refluksitautiin tai ruokatorven tulehdukseen. Tähystystoimenpiteestä 10.9.2018 olisi tullut ilmoittaa kysyttäessä, onko vakuutettava ollut viimeisen kahden vuoden aikana edellisissä kysymyksissä ilmoitettujen tutkimusten ja hoitojen lisäksi jonkin muun sairauden, vamman tai oireen vuoksi lääkärin tutkimuksissa tai hoidossa. Lisäksi A:lla on esitetyn selvityksen perusteella ollut 19.9.2020 lääkärin vastaanotolle hakeutuessaan noin kuukauden ajan rintapistoksia, joista olisi tullut ilmoittaa kysyttäessä, onko vakuutettavalla nyt tai onko vakuutettavalla viimeisen kuukauden aikana ollut edellä ilmoitettujen lisäksi jokin oire. Vakuutuslautakunta katsoo, että A on edellä mainittuihin kysymyksiin vastatessaan laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:ssä tarkoitettua tiedonantovelvollisuuttaan. Lautakunta pitää terveysselvityslomakkeen kysymyksiä selkeinä ja yksiselitteisinä. Ottaen huomioon tämä sekä A:n oireiden, hänelle tehtyjen tutkimuksien sekä diagnoosien laatu Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:n huolimattomuutta tiedonantovelvollisuuden täyttämisessä voida pitää vähäisenä. Asia tulee siten arvioitavaksi vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisten seurauksien osalta.

2. Vakuutuksen irtisanominen

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se olisi lainkaan myöntänyt A:lle sairausvakuutusta, mikäli A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä oikeat tiedot.

Vakuutussopimuslaissa ei ole säädetty ns. sopimuspakkoa, jonka mukaan vakuutuksenantajan olisi myönnettävä tarjoamiaan vapaaehtoisia vakuutuksia jokaiselle niitä haluavalle. Vakuutussopimuslain esitöissä (HE 114/1993 vp, s. 13) todettiin, että vakuutussopimuksen tekeminen kuuluu sopimusvapauden piiriin, joten vakuutuksenantajalla ei ole velvollisuutta tehdä vakuutussopimusta jokaisen sitä haluavan kanssa. Sopimuspakon käyttöönottamista keskeisten kuluttajavakuutusten osalta harkittiin myös uudistettaessa vakuutussopimuslakia vuonna 2009. Tällöinkin päädyttiin siihen, että vakuutuksenantajalle ei aseteta sopimuspakkoa (HE 63/2009 vp, s. 10). Sen sijaan vakuutuksenhakijan aseman turvaamiseksi vakuutussopimuslakiin lisättiin uusi 6 a §, jonka mukaan vakuutuksenantajalla on velvollisuus perustella vakuutushakemuksen hylkäävä päätöksensä, kun vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai tähän rinnastettavalle taholle. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.

Vakuutussopimuslain 6 a §:n esitöiden (HE 63/2009 vp, s. 18) mukaan jokaisella vakuutuksenantajalla on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla vakuutuksenantaja vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vakuutushakemuksen hylkäämisen on perustuttava näihin vakuutuksenantajan määrittelemiin periaatteisiin. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.

Vakuutusyhtiön selvityksen mukaan vakuutusyhtiö olisi hylännyt A:n sairausvakuutushakemuksen, mikäli A olisi kertonut hänellä terveysselvitystä täytettäessä ilmenneistä rintapistoista ja muljahduksista, joiden syy ei ollut tiedossa. Tämän ratkaisun perusteeksi yhtiö on ilmoittanut, ettei yksilöllisen rajoitusehdon ottaminen vakuutukseen olisi ollut mahdollinen oireilun syyn ollessa epäselvä. Kyseistä oiretta koskevan vastaanottokäynnin 19.9.2020 tietojen mukaan oireiden mahdollisena syynä on pidetty A:lla aiemmin todettua refluksisairautta, mutta epäilyä on ollut myös sydän- tai lihasperäisestä syystä. Vakuutuslautakunta pitää uskottavana vakuutusyhtiön ilmoitusta, ettei vakuutusta olisi myönnetty lainkaan, mikäli yhtiöllä olisi ollut tieto A:lla terveysselvitystä täytettäessä ilmenneestä rintapistos- tai muljahteluoireistosta, jonka syy on ollut epäselvä. Yksilöllisen rajoitusehdon asettaminen ei olisi ollut mahdollista, koska oireiden syy on ollut epäselvä. Lautakunnalle esitetystä selvityksestä ei ilmene, että A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti olisi tältä osin tullut vakuutussopimuslain 35 §:n tarkoittamalla tavalla merkityksettömäksi. Oireiden syy ei ole selvinnyt vastaanottokäynnillä 19.9.2020.

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö on vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla vastuusta vapaa A:ta kohtaan ja siten oikeutettu perimään takaisin A:lle aiemmin maksetut korvaukset. Yhtiöllä on lisäksi lain 17 §:n nojalla ollut oikeus irtisanoa vakuutus.

A on katsonut valituksessaan, että vakuutuksen irtisanominen ja jo maksettujen korvausten periminen takaisin on ollut kohtuutonta. Vakuutussopimuslain 24.3 §:n mukaan saman pykälän 2 momentin vakuutusyhtiön vastuusta vapauttavaa seurausta ei sovelleta, jos se johtaisi vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Laista ilmenevä vaatimus kohtuuttomuuden ilmeisyydelle merkitsee sitä, että kynnys sovittelulle on korkea.  Tässä tapauksessa A on itse laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan, eikä selvityksestä ilmene seikkoja, joiden perusteella vastaanottokäynnin 19.9.2020 koskevien kulujen suorittamatta jättäminen ja vakuutuksesta jo maksettujen korvausten takaisinperintä johtaisivat A:n kohdalla ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Lautakunta katsoo, ettei asiassa ole aihetta suosittaa muutosta myöskään kohtuuttomuusperusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Sario
Sibakov