Haku

FINE-039156

Tulosta

Asianumero: FINE-039156 (2022)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 10.02.2022

Kyynärpäähän kohdistunut vamma. Pysyvä haitta. Oliko asiakkaalle jäänyt tapaturman seurauksena vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa?

Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1962) kaatui 14.2.2018 ottaen vasemmalla kädellä vastaan. Asiakkaan kyynärpäästä kuului rusahdus ja kyynärpää kipeytyi. Käsi alkoi mustua ja asiakas hakeutui lääkäriin 15.2.2018. 2.3.2018 tehdyssä magneettitutkimuksessa kyynärluun varislisäkkeessä todettiin hyväasentoinen murtuma, sekä ojentajien kiinnitysten osittainen repeämä. Sittemmin asiakkaalle suoritettiin murtuman levykiinnitys. Kyynärhermon leikkauksen aikaisesta venyttämisestä johtuen asiakkaalla ilmeni pikkusormen tikkuilua, kömpelyyttä ja loitonnuksen heikentymistä. Tilan arvioitiin olevan pysyvä. Asiakas haki korvausta tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturmasta on aiheutunut haittaluokan 1 tasoinen haitta. Jotta tapaturmavakuutuksesta voitaisi suorittaa vakuutusehtojen mukainen pysyvän haitan korvaus, tulisi haittaluokan olla vähintään 2. Näin ollen haettua korvausta ei maksettu.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo kyynärpään loukkaamisesta aiheutuneen hermovaurion, joka vaikuttaa sormien toimintakykyyn. Asiakas kertoi valituksessaan saaneensa kahdesta muusta vakuutusyhtiöstä korvauksen jo aiemmin. Saatuaan tiedoksi FINEn asiassa hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon, asiakas lähetti lisäkirjelmän, jossa kertoi vasemman käden sormien vääntyilevän välillä. Käteen ei voi nostotöissä luottaa ja sormia pistelee lähes koko ajan. Sormien ensimmäiset nivelet eivät taitu kunnolla ja välillä käden vasen puoli vapisee.

Vakuutusyhtiö on 7.7.2021 antamassaan vastineessa katsonut, ettei asiassa 11.10.2019 tai 5.3.2021 annettuja korvauspäätöksiä tai vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen 3.5.2021 antamaa päätöstä ole syytä muuttaa. Yhtiön mukaan tapaturmasta ei ole jäänyt vasempaan kyynärpäähän haittaluokan 2 mukaista pysyvää haittaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on lausuntoa laatiessaan ollut käytössä se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet FINElle.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin magneettitutkimuksessa kyynärluun varislisäkkeen sisemmän nivelpinnan puoleinen hyväasentoinen murtuma, joka korjattiin leikkauksessa 29.3.2018. Korjausleikkauksen jälkeen kyynärnivelen leikkauksen aikaisesta venyttämisestä johtuen asiakkaan sormissa todettiin oireilua ja myöhemmin tehdyssä hermoratatutkimuksessa todettiin kyynärhermon vaurion jälkitila, josta aiheutuu pikkusormen tikkuilua, kömpelyyttä ja loitonnuksen heikennystä. Asiakas kävi 15.2.2021 käsikirurgin arviossa kyynärhermon alueella sormissa tuntuvan tikkuilun ja kömpelyyden vuoksi. Tuolloin kyynärnivelen ja ranteen liikeradat olivat täydet, kyynärvarren kierrot olivat täydet, lihaksissa ei todettu surkastumia, 2-pisteen erotuskyky oli oikeaa vastaava ja pikkusormen loitonnus heikompi.

Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 1649/2009 kohdan 1.2 Yläraajat, paitsi sormet mukaisesti. Karjalaisen katsoo, että haittaluokka on yksi (1) kyynärhermon alueen tuntemusten ja pikkusormen lieväasteisen toiminnonaleneman johdosta. 15.2.2021 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa kyynärnivelen ja käden toiminnot todettiin normaaleiksi, eikä kyynärhermoon ole todettu jääneen pysyvää toiminnallista haittaa. Myös kahden pisteen erotuskyky oli oikeaa vastaava. Lisäksi Karjalainen toteaa, että vamman jälkitilaan ei liity erityistä kivulloisuutta, jonka perusteella pysyvää haittaa tulisi tarkistaa.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutukseen sovellettavien, 1.1.2017 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen ehtokohdan 3.9 mukaan vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Ehtokohdan 3.9 mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta (…).

Tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 1 (Yläraajat) mukaan tässä kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta. Kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan näitä arvioperusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus vähän rajoittunut.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle aiheutunut 14.2.2018 sattuneen tapaturman seurauksena korvaukseen oikeuttava pysyvä haitta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kunkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella. Pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä yksityistapaturmavakuutuksissa käytetään tapaturmavakuutuslainsäädännön perusteella annettuja haittaluokituksia. Asiakkaan vakuutuksen vakuutusehtojen perusteella tässä tapauksessa sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain perusteella haittaluokituksesta antaman asetuksen (1649/2009) mukaista haittaluokitusta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta haittaluokituksen perusteella korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

FINElle esitetyn selvityksen mukaan asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 14.2.2018, kun hän kaatui vasemman kätensä päälle. Käsi kipeytyi ja mustui ja asiakas hakeutui lääkäriin. Asiakkaalle tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin kyynärluun varislisäkkeessä hyväasentoinen murtuma ja ojentajien kiinnitysten osittainen repeämä. Käsikirurgin arviossa 15.2.2021 tehdyn kliinisen tutkimuksen mukaan kyynärnivelen ja käden toiminnot todettiin normaaleiksi eikä kyynärhermoon ole todettu jääneen pysyvää toiminnallista haittaa. Asiakkaalle on jäänyt pikkusormen tikkuilua, kömpelyyttä ja loitonnuksen heikentymistä, joka johtuu kyynärhermon venymisestä leikkauksessa 29.3.2018.

FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä asiassa hankkimaansa erikoislääkärin asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle jäänyt pysyvä haitta ilmenee pikkusormen tikkuiluna, kömpelyytenä ja loitonnuksen heikentymisenä. FINE katsoo, että haitta tulee arvioida haittaluokka-asetuksen yläraajoja kokonaisuutena koskevan kohdan 1.3 mukaan. Pysyvän haitan korvattavuus edellyttää vakuutusehtojen mukaan, että haitta vastaa vähintään haittaluokkaa 2. Kun kyseessä on huonompi yläraaja, kuten asiakkaan tapauksessa, alennetaan haittaa yhdellä haittaluokalla. Korvattavuus edellyttäisi näin ollen, että vammautuneen yläraajan tila vastaisi haittaluokituksen kohdassa 1.3 tarkoitettua yläraajan lievää toiminnanvajausta (karkea voima vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus vähän rajoittunut) ja sitä koskevan asteikon yläosaa. Ottaen huomioon tilakuvauksen 15.2.2021 FINE katsoo, ettei asiakkaalle tapaturman 14.2.2018 seurauksena jäänyt pysyvä haitta yllä alimman korvattavan haitan tasolle. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös on siten vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta               

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Talvitie

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia