Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1959) on vakuutettuna yrityksen ottamassa vapaaehtoisessa sairausvakuutuksessa, josta korvataan tapaturman ja sairauden aiheuttamia tutkimus- ja hoitokuluja. A:n vasen polvi kipeytyi kesällä 2020, jonka johdosta A kävi magneettitutkimuksessa 18.6.2020. A haki maksusitoumusta E-lääkärinlausunnossa 22.4.2021 suositeltuun vasemman polven tähystysleikkaukseen.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi myöntämästä maksusitoumusta. 30.4.2021 annetun päätöksen perusteluissa vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtojen kohtaan, jonka mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. A:lla on todettu vasemman polven rappeumaperäinen sisäkierukan repeämä ja nivelrikko.  Vakuutusyhtiö totesi, että nykyisen lääketieteellisen tutkimusnäytön perusteella polven tähystysleikkaus ei ole vaikuttava nivelrikon ja nivelkierukan rappeuman hoitomuoto. Ensisijainen hoitomuoto on konservatiivinen. Vakuutusyhtiö katsoi, että näin ollen kyseessä ei ole vakuutusehtojen mukaan korvattava lääketieteellisesti välttämätön toimenpide.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja vaatii maksusitoumuksen myöntämistä. A tuo esille, että polven vuoksi hän on ollut työkyvytön, polvesta on poistettu nestettä ja kortisonia on pistetty kolme kertaa. Lisäksi A kertoo, että polvessa on kystia, minkä vuoksi polvi lonksahtaa sitä suoristettaessa. Polvi vaivaa ja kipuilee koko ajan, A ei pysty seisomaan pitkään ja polvi on epävarma. Kortisoni auttaa hetkellisesti.

Vakuutusyhtiö viittaa 30.4.2021 annettuun päätökseen eikä näe aihetta muuttaa aikaisempaa päätöstään.

Lääketieteellinen selvitys

FINEllä on käytössään E-lausunnot 18.6.2020, 18.6.2020 ja 22.4.2021.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A:lla on todettu vasemman polven kantavan nivelen sisäsivun lievä nivelrikko ja nivelvoidekalvon ärsytystila sekä nivelpussin pullistuma ja repeämä ja sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä, mikä yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan johtuu nivelkierukan rakenteen rappeumasta liittyen nivelen yleiseen rappeumakehitykseen.

Karjalaisen mukaan polven tähystys ei ole nivelrikon ja nivelkierukan rappeumasairauden hoidossa aiheellinen eikä vaikuttavaa hoitoa.

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien, 1.5.2019 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 5.2 (Korvattavat sairaanhoitokulut) mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen myöntämään maksusitoumuksen A:n polven tähystystoimenpiteeseen.

Sairausvakuutuksesta korvataan vakuutuksen ehtojen mukaan tutkimus- ja hoitokuluja, kun tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. FINE viittaa Vakuutuslautakunnan vakiintuneeseen ratkaisukäytäntöön ja toteaa, että ehtoa tulee tulkita siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot.

Arvioitaessa sitä, millaisia tutkimuksia voidaan pitää sairausvakuutuksen korvauspiiriin kuuluvina vallitsevan hoitokäytännön mukaisina toimenpiteinä, Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä lähtökohtana on pidetty Käypä hoito -suosituksia. Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia hoitosuosituksia, jotka kuvaavat ja yhtenäistävät Suomessa noudatettavaa hoitokäytäntöä. Suosituksissa kuvataan tyypillisesti tietylle sairaudelle tai vammalle tyypillisiä oireita ja löydöksiä sekä sairauden diagnostiikassa ja hoidossa käytettäviä menetelmiä.

Polvi- ja lonkkanivelrikkoa koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 8.5.2018) mukaan konservatiiviset lääkkeettömät hoidot muodostavat nivelrikon hoidon perustan. Toimintakykyä pyritään parantamaan ja kipua lievittämään ensisijaisesti itsehoidolla sekä liikelaajuuksia ja lihaskuntoa ylläpitävillä liikuntaharjoitteilla. Lisäksi polvinivelrikon oireita voidaan pyrkiä lievittämään lääkehoidolla. Nykyisen tutkimusnäytön perusteella polvinivelen tähystys ei sen sijaan ole vaikuttava hoitomuoto polvinivelrikon hoidossa. Polvinivelen tähystyskirurgisen hoidon ja tähystyksen yhteydessä tehtävän puhdistuksen ei ole voitu todeta vaikuttavan polvinivelrikkopotilaiden kokemaan kipuun tai toimintakykyyn lumetoimenpidettä paremmin.

FINEn käytössä olevan selvityksen mukaan A:lla on todettu vasemmassa polvessa kantavan nivelen sisäsivun lievä nivelrikko ja nivelvoidekalvon ärsytystila sekä nivelpussin pullistuma ja repeämä ja sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan A:n polven sairaus johtuu nivelkierukan rakenteen rappeumasta liittyen nivelen yleiseen rappeumakehitykseen. Hoitava ortopedi esitti 22.4.2021 tehtäväksi polven tähystyksen ja sen yhteydessä nivelraon sisäsivun puhdistamisen tarvittavine sisemmän nivelkierukan toimenpiteineen ja mahdollisen nivelkalvopoimun poiston.

FINE viittaa edellä kerrottuun koskien polvi- ja lonkkanivelrikon Käypä hoito -suositusta ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE katsoo, ettei A:lle suositettu polven tähystystoimenpide ole vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa A:lla todettujen löydösten hoidossa. Näin ollen kyseessä ei ole vakuutusehdoissa tarkoitettu yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden hoito. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Ylönen