Haku

FINE-039084

Tulosta

Asianumero: FINE-039084 (2022)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 17.05.2022

Henkilövahingon korvaaminen. Pysyvä haitta.

Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s. 1955) oli liukastunut 31.10.2012 X organisaation kunnossapitovelvollisuuden alaisella alueella seurauksin, että hän loukkasi vasemman ranteensa. A:n vasen käsi on hänen dominantti kätensä.

Korvauksia A:n henkilövahingosta haettiin X organisaation vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se katsoi kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma. Päätöksen mukaan A:lle aiheutui liukastumisesta 31.10.2012 vasemman käden rannemurtuma sekä vasemman käden ranteen kolmioruston ja puolikuu- ja kolmioluun jänteen repeämät. Yhtiö korvasi A:lle vamman johdosta hoito-, ja matkakuluja sekä yhteensä 3.400 euroa tilapäisestä haitasta. Pysyvän haitan vakuutusyhtiö arvioi kuuluvan STM:n asetuksen (1649/2009) mukaisen kohdan 1.3 (yläraajat kokonaisuutena) sisällä luokkaan 2 (lievä toiminnanvajavuus).

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

A:n näkemyksen mukaan vasempaan käteen on jäänyt haittaluokkaa 10 vastaava pysyvä haitta. Haitta vastaa A:n mukaan haittaluokituspäätöksen kohtaa 1.3 (yläraajat kokonaisuutena, vaikea toiminnanvajavuus). Näkemyksensä tueksi A viittaa muun muassa E-lausuntoon 29.8.2018, josta käden tosiasiallinen toiminnanvajavuus ilmenee. Valituksessaan A käy perusteellisesti läpi asian käsittelyn kulun sekä käsitystänsä tukevan lainsäädännön ja lääketieteellisen selvityksen sisällön.

A painottaa, että vastoin kun vakuutusyhtiö esittää, on ranteen tila vakiintunut sillä tavalla, että pysyvä haitta on mahdollista määrittää. A toteaa, ettei hän ole valmis vakuutusyhtiön esittämään ranteen luudutusleikkaukseen, jota hän pitää riskialttiina ja siitä saatavaa hyötyä kyseenalaisena. Tältä osin A viittaa myös potilaan itsemääräämisoikeuteen sekä perustuslain tasolla taattuun henkilön koskemattomuuteen. Näin ollen A toteaa, että haitta on määritettävä ilman luudutusleikkausta.

Edellä todetuin perustein A vaatii haittaluokan korotusta esittämällään tavalla ja samalla myös viivästyskorkoa korvaukselle 7.1.2015 lukien.

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausunnon vastaanottamisen jälkeisessä lisäkirjelmässään A toistaa ensinnäkin kaiken aiemmissa kirjelmissään lausutun ja toteaa vielä, että lautakunnan asiantuntijalääkäri Nietosvaaran lausuma asiasta on syytä kyseenalaistaa voimakkaasti. A:n näkemyksen osa A:n ranteen nykyoireisto kokonaisuudessaan on nimenomaisesti seurausta 31.10.2012 kaatumisesta. Nietosvaaran näkemys siitä, että A:lle olisi kaatumisen yhteydessä aiheutunut ainoastaan ruhje- ja venähdysvamma, on täysin perustelematon. Näin ollen asiassa tulee juridisesti arvioiden antaa suurempi painoarvo lähempänä vahinkotapahtumaa tehdyille kliinisille arvioille. A:n mukaan hänen dominantin kätensä vaikea kipuoireisto on potilasasiakirjojen perusteella erittäin todennäköisesti seurausta vastuuvahingosta. Toisaalta A toteaa, että myös nivelrikko on todennäköisesti syy-yhteydessä ranteen murtumaan ja sen tausta on tapaturmaperäistä. Tässä yhteydessä tulee myös huomioida, että A:n muissa nivelissä ei ole todettu rappeuman merkkejä. Näin ollen A:n kivut ovat joka tapauksessa syy-yhteydessä 31.10.2012 vahinkotapahtumaan. Lopuksi A pyytää lautakuntaa pyytämään asiassa vielä toisen ortopedin arvion.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin sekä olennaiseen lainsäädäntöön.

Vakuutusyhtiö toteaa, että käsillä olevassa tapauksessa pysyvän haitan haittaluokka on arvioitu kyseisestä vastuuvahingosta jääneen toiminnanvajauksen sekä voimanalentumisen perusteella. Tapaturmasta riippumattomat muut A:lla todetut vammat tai sairaudet ja niiden aiheuttamat seuraukset jätetään vastineen mukaan haittaluokka-arviossa huomioimatta, koska ne eivät ole syy-yhteydessä kyseessä olevaan vastuuvahinkoon. Subjektiivista kipukokemusta ei huomioida pysyvän haitan korvauksessa, eikä vahingonkärsineellä ole myöskään diagnosoitu CRPS-oireyhtymää. Kipukokemukseen vaikuttaa vahin­koa kärsineen tapauksessa osittain vasemmanpuoleinen C8 hermojuurivaurio, mikä ei kui­tenkaan vakuutusyhtiön mukaan ole syy-yhteydessä kyseessä olevaan vastuuvahinkoon.

Edellä todetuin perustein vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että A:lle vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta kuuluu haittaluokkaan kaksi (2) sisältäen kivun ja alentuneen rasituksensietokyvyn. A:lle on liukastumisen yhteydessä syntynyt ranneluun murtuma sekä vasem­man ranteen kolmioruston ja puolikuu- ja kolmioluun jänteen repeämät. Vamman hoito edel­lytti myös ranneskopian suorittamista.

Vakuutusyhtiö toteaa myös, että pysyvän haitan katsotaan syntyneen liukastumisen yhteydessä syntyneiden vammojen myöhäisvaikutuksista, joita vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan voitaisiin mahdollisesti helpottaa luudutusleikkauksella, jossa ranne jäykistetään. Vakuutusyhtiö kuitenkin kiistää vaatineensa, että A suostuisi luudutusleikkaukseen, vaan todennut, että jos luudutusleikkaus suoritettaisiin, niin tällöin haitan määrä tulisi arvioida uudelleen. Lopuksi yhtiö toteaa kuitenkin, että A:n tämänhetkisen tilankuvauksen perusteella hänelle suoritettu pysyvän haitan korvaus on asianmukainen.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottajana olevalla toiminnanharjoittajalla ei ollut tapauksessa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian sekä käsikirurgian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta.

Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettuihin asiakirjoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että A:lla todettiin vahinkotapahtuman jälkeen kolmioluun murtuma röntgenkuvauksen perusteella. Nietosvaara pitää kuitenkin tätä diagnoosia epävarmana, koska A:lla ei ollut arkuutta kolmioluun kohdalla käsikirurgin tekemässä tutkimuksessa 4.2.2013, eli noin viiden viikon kuluttua vahingosta. Nietosvaaran mukaan viiden viikon kuluttua kolmioluun murtumasta on kolmioluu lähes poikkeuksetta painoarka.

Nietosvaara toteaa, että A:lle tehtiin lisäksi magneettitutkimus 28.2.2013, missä nähtiin hohkaluun turvotusta kolmio- ja isossa ranneluussa, mutta murtumia ei todettu. Kuvauksesta ilmeni kuitenkin, että A:lla oli tulehdusperäisiksi sopivia muutoksia ranteessa ja jänteissä. A:lle oli tullut myös turvotusta 4. sormen keskiniveleen, jonka käsikirurgi totesi 11.3.2013. Myöskään tuolloin A:lla ei ollut kipua kolmiluussa eikä herneluussa. Nietosvaaran mukaan A:lle tehdyssä tähystyksessä todettiin lähinnä tulehdusperäisiä muutoksia. Vasemman ranteen tietokonekuvauksen perusteella ajateltiin asiakkaalle olleen kolmioluun murtuman, mikä olisi jäänyt osin luutumatta.

A:lla on Nietosvaaran mukaan sittemmin todettu nivelrikkoon sopivia muutoksia ranne- ja keskirannenivelissä, sekä peukalon tyvessä ja värttinä- ja kyynärluun välisessä alemmassa nivelessä. Nämä löydökset perustuvat kuvantamis- ja leikkauslöydöksiin.

A:lle vahinkotapahtuman seurauksena jääneen pysyvän haitan osalta Nietosvaara katsoo, ettei A:lle ole jäänyt haittaluokan 2 ylittävää pysyvää haittaa. Selvyyden vuoksi Nietosvaara toteaa, että vaikka A:lla diagnosoitu kolmioluun murtuma otetaan haitta-arvioin perustaksi, niin myöskään tästä vammasta ei ole aiheutunut haittaluokkaa kaksi (2) ylittävää pysyvää haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon ranteen liikerajoitukset ja tukevuus, käden puristusvoima, puutumiset ja A:n kokemat kivut, sekä kylmänarkuus. Asiakkaalla on viimeisimmän käsikirurgin tekemän tilankuvauksen mukaan (29.8.2018) haittaluokituksen kohdan 1.3 (yläraajat kokonaisuutena) lievä toiminnanvajaus, jonka Nietosvaara arvioi sijoittuvan joko haittaluokkaan 1 tai 2.

Nietosvaaran näkemyksen mukaan A:n oireet ja löydökset sopivat paremmin tulehduksellisen perussairauden aiheuttamiksi. Niin ikään Nietosvaara katsoo, että A:lle tehty herneluun poisto johtuu nivelrikosta, joka ei ole aiheutunut 31.10.2012 sattuneesta vammasta, koska herneluu ei ole ollut arka vamman jälkeen käsikirurgin tekemissä tutkimuksissa, vaan herneluun käsittelyarkuus on todettu vasta kesäkuussa 2014. A:lla on myös todettu 8. kaulahermojuuren vaurioon sopivat löydökset 9.9.2015 tehdyssä hermoratatutkimuksessa, mikä selittää vuonna 2014 alkaneen puutumisen 4. ja 5. sormissa, sekä kylmänarkuuden. A:lle oli tehty hermoratatutkimus ensimmäisen kerran 24.4.2013 normaali löydöksin, joten tuo 8. kaulahermojuuren vaurio on tullut vasta 31.10.2012 vahinkotapahtuman jälkeen.

Lopuksi Nietosvaara toteaa vielä, ettei hänenkään näkemyksensä mukaan A:lle suositeltua luudutusleikkausta voida pitää aiheellisena tai järkevänä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, miltä osin A:n vammat ja oireet ovat syy-yhteydessä 31.10.2012 sattuneeseen vahinkoon. Tapauksessa on kyse myös pysyvän haitan määrästä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista,
2) ansionmenetyksestä,
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta,
4) pysyvästä haitasta.

Vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 201 mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esivahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueessa ja josta vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.      

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on loukannut vasemman ranteessa liukastuessaan 31.10.2012. A oli hakeutunut lääkäriin seuraavana päivänä, jolloin ranteesta otettiin röntgenkuvat. Kuvissa todettiin vasemman kolmioluu murtuma ja ranne tuettiin kipsilastalla neljäksi viikoksi. Käsikirurgin määräämässä magneettikuvauksessa 28.2.2013 kolmioluun murtuma tulkittiin luutuneeksi ja isossa ranneluussa oli luuruhje.  Käsikirurgin tutkimuksessa 11.3.2013 todettiin, että ranne oli edelleen tutkittaessa tukeva eikä arkuutta todettu herneluussa eikä kolmioluussa. Neljännen sormen keskinivelen todettiin olevan turvoksissa. Hermoratatutkimuksessa 24.4.2013 ei todettu poikkeavia löydöksiä.

A:lle tehtiin jatkuvien kipujen vuoksi ranteen tähystystutkimus 28.5.2013, jonka yhteydessä ranteessa todettiin paikoitellen vaaleaa täplää. Vene- ja puolikuuluun ja kolmioluun väleissä oli rispaantumaa. Puolikuuluun rusto oli hapsumaista kyynärluun puoleiselta alueelta. Kolmioruston keskellä oli reikä ja nivelsiteissä ei ollut merkittävää löysyyttä. Tietokonekuvauksessa 22.10.2013 todettiin kolmiluun murtuma pääosin luutuneeksi eikä virheasentoa ollut todettavissa. A:n kipujen jatkuttua ranteeseen tehtiin uusi tähystysoperaatio 7.1.2014, missä nivelen kalkkikertymää oli havaittavissa vähemmän kuin edellisessä tähystyksessä. Uusia löydöksiä ei ollut. Tähystyksen yhteydessä kolmiluun kämmenselän puolelta poistettiin kyhmy ja kolme millimetriä hakaluun yläkärjestä. A:n kipujen todettiin helpottavan muuten, mutta kivut jatkuivat herneluun kohdalla. Herneluu poistettiin operaatiossa 5.8.2014 ja leikkauksessa todettiin herne- ja kolmioluun välinen nivelrikko.

A:lle tehtiin sormien puutumisoireiston vuoksi hermoratatutkimus 9.9.2015, jossa todettiin C8 juuritason vanhaan hermovaurioon sopiva löydös. Samassa yhteydessä tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin ranteen kyynärluun puoleisen ojentajajänteen paksuuntuneen. Kolmioluussa oli hohkaluun turvotusta. Seuraavassa tähystystutkimuksessa 29.4.2016 todettiin löysyyttä vene- ja puolikuuluun sekä puolikuu- ja kolmioluun välisessä nivelessä, mutta ei kuitenkaan täydellistä repeämää. Hoidon yhteydessä otetuissa röntgenkuvissa todettiin alkavaa nivelrikkoa peukalon tyvi- ja värttinä- ja kyynärluun välisessä alemmassa nivelessä.

29.8.2018 päivätyn käsikirurgian erikoislääkärin antaman E-lausunnon mukaan A:lle vahinkotapahtuman 31.10.2012 seurauksena jääneitä pysyviä haittoja ovat vasemman dominantin ranteen triquetrumin murtumasta johtuvat ranteen ulnaariset ja radiaaliset kivut, liikerajoitteet, voiman voimakas aleneminen sekä kylmänarkuus. Kipujen vuoksi A tarvitsee särkylääkettä päivittäin. Lausunnossa todetaan, että kipujen vuoksi A on myös joutunut lopettamaan yrityksensä. Lausunnon mukaan ranne kipeytyy erityisesti rasituksessa. Puristusvoimat olivat tuolloin 42 kg / 32 kg. Voiman alenemista kuvattiin voimakkaana. Ojennus oli 60 astetta, koukistus 60 astetta, supinaatio 90 astetta ja pronaatio 90 astetta.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa A:n oireiston laajuuden sekä 31.10.2012 sattuneen vahinkotapahtuman välisestä syy-yhteydestä sekä sen johdosta aiheutuneen pysyvän haitan suuruudesta. Vakuutuslautakunta toteaa selvyyden vuoksi, että käsillä olevassa tapauksessa on osapuolten kesken riidatonta, että A:lle on vahinkotapahtuman 31.10.2012 jälkeen tullut ainakin vasemman käden rannemurtuma sekä vasemman käden ranteen kolmioruston ja puolikuu- ja kolmioluun jänteen repeämät.

Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on jäänyt vahinkotapahtumasta pysyvä haitta, joka sijoittuu haittaluokituksen kohdan 1.3 mukaiseen haittaluokkaan yksi (1) tai kaksi (2). Lausunnon mukaan haittaa määritettäessä on otettu huomioon A:n ranteen liikerajoitukset ja tukevuus, käden puristusvoima, puutumiset ja A:n kokemat kivut sekä kylmänarkuus. Lausunnon mukaan haitta on ollut määritettävissä jo 4.2.2013 tehdyn tilankuvauksen perusteella, mutta on todettavissa myös käsikirurgin 29.8.2018 tekemän tilankuvauksen mukaan.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vamman mahdollisesti aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessa käytetään sosiaali- ja terveysministeriön asetusta tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).

Vakuutuslautakunta toteaa, että riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. A:lle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan sen sijaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Vahingon sattuessa on voimassa ollut sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetus 1649/2009. Haittaluokituksessa haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä haittaa. Jos haitan suuruudelle on säädetty tietty vaihteluväli, haittaluokan suuruus määräytyy vaihteluvälin sisällä sen mukaan, kuinka monta asianomaisen kohdan edellytyksistä täyttyy ja miten vaikea-asteisia ne ovat. Haittaluokituksen kohdan 1.3, yläraajat kokonaisuutena mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 4–8, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, ja liikkuvuus paljon rajoittunut.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin tilankuvauksiin A:n vamman nykytilasta sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että vammasta aiheutunut pysyvä toiminnallinen haitta vastaa enintään haittaluokituksessa tarkoitettua haittaluokkaa 2. Lautakunta toteaa, että osa A:n kokemista kiputiloista johtuu 9.9.2015 hermoratatutkimuksessa todetusta 8. kaulahermojuuren vauriosta, joka on suurella todennäköisyydellä kehittynyt vahinkotapahtumasta riippumatta. Tältä osin lautakunta viittaa A:lle 24.4.2013 tehtyyn hermoratatutkimukseen, jossa A:lla on todettu normaali löydös.

A on lisäkirjelmässään vaatinut, että lautakunta pyytää asiassa uuden asiantuntijalausunnon toiselta ortopediltä.  Lopuksi Vakuutuslautakunta toteaa vielä, että se voi ohjesääntönsä 9 §:n mukaan omasta aloitteestaan kuulla asiantuntijaa tai hankkia asiantuntijalausunnon. Nyt käsillä olevassa tapauksessa lautakunta katsoo, että asiassa hankittua asiantuntijalausuntoa on pidettävä riittävänä asian käsittelyn kannalta ja ettei syytä toisen asiantuntijalausunnon pyytämiselle ole osoitettu.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros                                                
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Haapasaari
Karhu
Karimäki
Korpiola