Tapahtumatiedot

Käytössä olevan selvityksen mukaan vakuutetun huoltaja on 23.11.2020 tehnyt vahinkoilmoituksen, jonka mukaan vakuutettu (s. 2009) satutti vasemman nilkkansa jalkapalloa potkaistessaan.  Vakuutetun huoltaja oli myöhemmin tarkentanut vahinkokuvausta ja kertonut, että vakuutetulla on ollut jalassa vihlovaa särkyä ajoittain kävellessä ja suoristaessa nilkkaa. Kipu ei ollut jatkuvaa, mutta kipu haittasi jalkapalloharrastusta. Vakuutetun huoltajan mukaan vakuutettu ei ollut osannut sanoa selkeästi, milloin kipu oli alkanut. Myöhemmin saatujen selvitysten perusteella vahinkopäiväksi on tarkentunut 25.7.2020. Korvausta tapaturman 25.7.2020 jälkeisistä hoitokuluista on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaalle hoito- ja tutkimuskuluja 31.12.2020 asti. Tämän jälkeen vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamaan syntyneitä hoitokuluja. Vakuutusyhtiö katsoi, että lääketieteellisten selvitysten perusteella vakuutetun nilkan oireilun ja hoidon tarpeen 31.12.2020 jälkeen on katsottava liittyvän vakuutetulla tutkimuksissa todettuihin tapaturmasta riippumattomiin nilkan muutoksiin, jotka eivät ole syy-yhteydessä 25.7.2020

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii, että yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan vasemman nilkan hoidosta aiheutuneet kustannukset 31.12.2020 jälkeiseltä ajalta, sekä vasemman nilkan leikkaustoimenpiteen kustannukset ja fysioterapian kustannukset.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas toteaa lisäkirjeessään, että leikkauksen jälkeen jalka toimii normaalisti, joten leikkaus ei ole ollut tarpeeton.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan tapahtumatietoihin ja asiassa annettuihin päätöksiin ja toistanut kielteisen kantansa. Vakuutusyhtiö toteaa, että lääketieteellisten selvitysten perusteella vakuutettu oli hakeutunut ensimmäisen kerran hoitoon vasemman nilkan oireiden vuoksi 25.11.2020 eli neljä kuukautta tapaturman sattumisen jälkeen. Pitkä viive hoitoon hakeutumisessa viittaa vakuutusyhtiön mukaan yleisesti siihen, että tapaturmasta on aiheutunut lievä vamma, kuten venähdys tai ruhjevamma. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, ettei vakuutetulle tehdyissä vasemman nilkan tutkimuksissa ole todettu mitään tapaturmaperäisiä muutoksia.  Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutetulle on 25.7.2020 sattuneessa tapaturmassa aiheutunut nilkan venähdysvamma, joka yleisen lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen perusteella paranee muutamissa viikoissa. Venähdysvamman hoidon tarpeen yhtiö katsoo tulleen riittävästi korvatuksi 31.12.2020 mennessä.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedia ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnoissaan FINE käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalainen toteaa, että tapaturman 25.7.2020 jälkeen hoitoon hakeutuminen on tapahtunut viiveellä.  25.11.2020 ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa todettiin vasemman nilkan sisäkehräksen seudussa arkuutta ja kipua. Röntgentutkimuksessa todettiin kehräsluun kärjen osittain irrallinen luutumispesäke, mutta luisten rakenteiden vaurioita ei todettu. 25.11.2020 magneettitutkimuksessa todettiin jo aiemmin röntgentutkimuksessa todettu muutos ja kantaluun ja veneluun välinen liitos, jossa todettiin turvotusta, mutta ei vauriota. Lisäksi todettiin kantaluun kasvutumakkeessa lievä ärsytystila. 26.11.2020 kliinisessä tutkimuksessa kävely onnistui ontumatta. Jalkaterän pitkittäinen holvi todettiin matalaksi. Sisäkehräksen seutu oli turvoksissa, ja ylänilkkanivelen sisäosassa todettiin tunnustellen arkuutta. 7.1.2021 ortopedin arviossa ylä- ja alanilkkanivelet olivat vakaat ja tunnustellen todettiin arkuutta veneluun alla ja nilkkaonkalon ulkosivulla. Ortopedin esitti kantaluun ja veneluun liitoksen vapauttamista leikkauksessa ja suoritti toimenpiteen 27.1.2021.

Karjalaisen mukaan vakuutetun jalassa todetut rakennemuutokset, sekä toistuvan kuormittumisen ja jalkaholvin madaltumisen seurauksena syntynyt nivelliitos ovat sairausperäisiä tiloja, eikä niillä ole yhteyttä kuvattuun vahinkotapahtumaan. Karjalaisen mukaan asiakkaalle suoritettu toimenpide ei siten liity tapaturmaisesti syntyneen venähdysvamman hoitoon. 

Sopimusehdot

Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 lähtien) kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa

Kohdan 2.1 mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito kuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Kohdan 2.2.2 mukaan (…) hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, lääkkeet ja lääkinnälliset välineet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun vasemman nilkan tutkimuksen ja hoidon tarve 31.12.2020 jälkeiseltä ajalta syy-yhteydessä 25.7.2020 sattuneeseen tapaturmaan, vai onko sen syynä tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutetulle on sattunut tapaturma 25.7.2020 jalkapalloa potkaistessa. FINElle toimitetun selvityksen mukaan vakuutettu on 25.11.2020 hakeutunut ortopedin vastaanotolle. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin vasemman nilkan sisäkehräksen seudussa arkuutta ja kipua. Röntgentutkimuksessa ei todettu luisten rakenteiden vaurioita. FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan vakuutetun jalassa todetut rakennemuutokset ja nivelliitos ovat sairausperäisiä tiloja, joilla ei ole yhteyttä kuvattuun 25.7.2020 sattuneeseen tapaturmaan.

FINE viittaa käytössään olevaan selvitykseen ja asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että pitkä viive hoitoon hakeutumisessa viittaa yleisesti siihen, että tapaturmasta on aiheutunut lievä vamma, kuten ruhje-, isku- tai venähdystyyppinen vamma. Tapaturmavammat oireilevat tavallisesti voimakkaimmin tuoreeltaan, mikä johtaa nopeaan hoitoon hakeutumiseen. Vakuutettu on hakeutunut hoitoon neljä kuukautta tapaturman jälkeen, eikä nilkassa ensikäynnillä 25.11.2020 ole todettu tapaturmaperäisiä vauriolöydöksiä. FINE katsoo, että vakuutetun nilkan pitkittyneeseen oireiluun ja tutkimuksen ja hoidon tarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Tällä perusteella FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 31.12.2020 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen