Tapahtumatiedot
Asiakas otti lokakuussa 2020 syntymättömälle lapselleen henkilövakuutuksen, joka sisältää muun muassa turvan tapaturmista ja sairauksista aiheutuvien hoitokulujen varalta. Lapsi syntyi kiireellisellä sektiolla 11.12.2020 raskausmyrkytyksen vuoksi. Asiakkaalle aiheutui raskausmyrkytyksestä johtuen hoitokuluja 4.12.2020 alkaen. Näistä kuluista haettiin korvausta lapselle otetusta henkilövakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi ne raskausmyrkytyksestä aiheutuneet hoitokulut, jotka olivat syntyneet ennen lapsen syntymää. Tämän jälkeen aiheutuneita kuluja ei korvattu, koska vakuutuksesta korvataan vakuutetun lapsen syntymän jälkeen vain lapselle itselleen aiheutuneita kuluja.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Vakuutusta markkinoitiin muun muassa sillä, että raskausmyrkytyksestä aiheutuneet kulut korvataan. Asiakkaan kohdalla vakava raskausmyrkytys johti usean päivän sairaalaseurantaan ja kiireelliseen synnytykseen. Synnytyksen jälkeen myrkytys jatkui edelleen ja aiheutti kouristuskohtauksen, aivoverenvuodon ja aivoturvotusta. Asiakas joutui tehohoitoon ja tila vaati myöhemmin kontrollikäyntejä ja kuvantamistutkimuksia. Asiakas pitää uskomattomana, että korvaus loppuu kesken, vaikka hoidetaan samaa sairautta, joka on alkanut jo raskausaikana. Lapsen syntymän jälkeen asiakas ei kyennyt osallistumaan lapsen hoitoon osastolla, minkä vuoksi asiakkaan puoliso hoiti lasta ja jouduttiin ottamaan perhehuone. Asiakas vaatii korvausta kaikista raskausmyrkytyksen hoidosta aiheutuneista kustannuksista sekä perhehuoneen kustannuksista.
Vakuutusyhtiö pitää korvauspäätöstään vakuutusehtojen mukaisena. Lapsen syntymän jälkeen korvataan vain lapselle itselleen aiheutuneita hoitokuluja. Asiakas on ostanut vakuutuksen 7.10.2020 asioidessaan yhtiön toimipisteessä. Hänelle on tällöin annettu vakuutusehdot ja tuoteopas, jossa on kerrottu vakuutuksen korvauspiirin rajoitukset. Vakuutusyhtiö katsoo, että asiakas on vakuutussopimusta tehtäessä saanut vakuutussopimuslain mukaiset riittävät tiedot vakuutuksen sisällöstä.
Selvitykset
FINEllä on käytössään seuraavat selvitykset:
- asiakkaan valitus 4.5.2021
- vakuutusyhtiön vastaus 27.5.2021
- asiakaskontaktimerkinnät vakuutusyhtiön tietojärjestelmästä 2., 6. ja 7.10.2020
- vakuutustarjous 7.10.2020
- tuoteopas 1.4.2020
- vakuutusehdot 1.4.2020
- vakuutuskirja 4.11.2020
- sähköinen vahinkoilmoitus, kulutositteita sekä asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 4. - 29.12.2020.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutuskirjan 4.11.2020 mukaan syntymättömälle lapselle otettu vakuutus on tullut voimaan 15.10.2020 ja se sisältää hoitokuluturvan tapaturmien ja sairauksien varalta. Vakuutukseen sovelletaan 1.4.2020 voimaan tulleita vakuutusehtoja.
Hoitokuluvakuutuksen vakuutusehtojen (voimassa 1.4.2020 alkaen) kohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan turva on valittavissa
A tapaturmien ja sairauksien varalta.
Tässä vaihtoehdossa korvataan näissä ehdoissa määriteltyjä vakuutetulle aiheutuneita kuluja, jotka johtuvat tapaturmasta tai sairaudesta. (…)
Ehtojen kohdan 2.2.1 (Korvattavat kulut, kun vakuutettu on syntyvä lapsi) mukaan kun vakuutettu on vielä syntymätön lapsi, noudatetaan tätä ehtokohtaa, kunnes vakuutettu on syntynyt.
Kulujen korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on [vakuutuksesta] korvattava sairaus tai vamma. Tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen. Lisäksi tutkimuksen tai hoidon tulee johtua vain raskaudesta ja olla syntyvän lapsen terveyden kannalta välttämätön.
Näistä kuluista korvataan äidin raskaudenaikaiset
- julkisen terveydenhuollon poliklinikkamaksut
- maksut apteekista myytävistä lääkevalmisteista ja haavasidoksista
- julkisen terveydenhuollon sairaalan hoitopäivämaksut.
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 5 §:n (20.4.2018/238)1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
Vakuutussopimuslain 5 a §:n (20.4.2018/238) 1 momentin mukaan ennen sopimuksen tekemistä annettavat tiedot on toimitettava paperilla tai muulla pysyvällä tavalla taikka verkkosivustolla. Siitä, mitä tietojen toimittamistapaa on kulloinkin käytettävä, sekä tietojen toimittamisen yleisistä vaatimuksista annetaan tarkempia säännöksiä valtioneuvoston asetuksella.
Vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Ratkaisusuositus
Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus ennen vakuutussopimuksen tekemistä
Asiakas on esittänyt, että vakuutusta on markkinoitu muun muassa sillä, että raskausmyrkytyksestä aiheutuvat kulut korvataan.
FINE toteaa, että vakuutussopimuksen sisältö ilmenee pääsääntöisesti vakuutusehtojen ja vakuutuskirjan muodostamasta kokonaisuudesta. Vakuutusyhtiön vakuutussopimuksen tekemistä edeltävällä tiedonantovelvollisuudella ja sen täyttämisellä voi kuitenkin olla vaikutusta, kun arvioidaan, minkälainen vakuutussopimuksen sisältö on.
Vakuutussopimuslain 5 §:n mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Lain 5 a §:n mukaan tiedot tulee antaa paperilla tai muulla pysyvällä tavalla taikka verkkosivustolla. Lain 9 §:n mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
FINE toteaa, että vakuutussopimuslain mukainen vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus ei poista vakuutuksenottajan velvollisuutta itsekin perehtyä tekeillä olevan vakuutussopimuksen sisältöön. Mikäli hän ei näin tee, hän on lähtökohtaisesti itse vastuussa tästä mahdollisesti aiheutuvista oikeudenmenetyksistä tai väärinkäsityksistä.
FINEn käyttöön on toimitettu 7.10.2020 päivätty vakuutustarjous, jonka liitteenä ovat olleet henkilövakuutusten 1.4.2020 alkaen voimassa olleet tuoteopas ja ehdot. Tuoteoppaan sivulla 16 kerrotaan syntyvälle lapselle otettavasta vakuutuksesta seuraavaa:
”Ota syntyvälle lapsellesi oma [vakuutus] ja varmista, että lapsesi on turvattu jo raskausaikana. Korvaamme syntyvälle lapselle otetusta [vakuutuksesta] ennen lapsen syntymää äidin raskaudenaikaiset raskauteen liittyvät
- julkisen terveydenhuollon poliklinikkamaksut
- maksut apteekista myytävistä lääkevalmisteista ja haavasidoksista
- julkisen terveydenhuollon sairaalan hoitopäivämaksut.
Lapsen syntymän jälkeen korvaamme vakuutetulle lapselle [vakuutuksesta] samoja kuluja kuin muutoinkin [vakuutuksesta].”
FINE katsoo edellä kerrottuun viitaten, että asiakas on saanut vakuutustarjouksen liitteenä materiaalia, johon tutustuen hän olisi saanut tiedon siitä, että vakuutuksesta korvataan äidille raskaudesta aiheutuvia sairaanhoitokuluja vain siihen saakka, kunnes lapsi on syntynyt. Lapsen syntymän jälkeen korvataan lapselle aiheutuneita kuluja. FINE katsoo vakuutusyhtiön täyttäneen tiedonantovelvollisuutensa asianmukaisella tavalla. Vakuutus on siten voimassa vakuutuskirjan ja vakiovakuutusehtojen sisältöisenä ja asiakkaan oikeutta korvaukseen arvioidaan tämän sopimuksen mukaisesti.
Asiakkaan oikeus korvaukseen
FINE toteaa, että vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaan raskausmyrkytyksestä aiheutuneet hoitokulut siltä osin, kuin ne ovat aiheutuneet ennen lapsen syntymää. Lapsen äidille korvataan vakuutusehtojen mukaan ennen lapsen syntymää aiheutuneita, raskaudesta johtuvia sairaanhoitokuluja. Lapsen synnyttyä korvataan vain vakuutetun lapsen sairaanhoidosta aiheutuneita kustannuksia. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Laine