Tapahtumatiedot
A (s. 1983) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää 40.000 euron kertakorvauksen tilanteissa, joissa vakuutettua kohtaa jokin vakuutusehdoissa määritellyistä sairauksista tai tiloista (ns. vakavan sairauden vakuutus). Korvaukseen oikeuttaa muun muassa vähintään haittaluokkaa 12 vastaava pysyvä haitta, joka on aiheutunut vakuutuksen voimassa ollessa sattuneesta tapaturmasta ja ilmenee 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta.
A löydettiin 26.6.2018 lenkkipolulta makaamasta ja hänen tajuntansa oli alentunut. A toimitettiin päivystykseen, jossa tehdyssä pään kuvantamistutkimuksessa todettiin muun muassa oikealla isoaivopuoliskolla tuore laaja-alainen kovakalvonalainen verenvuoto sekä vasemmalla päälaen ja otsalohkon alueella ja oikealla ohimolohkon alueella pieniä ruhjevuotoja. Oikealla todettiin myös verta lukinkalvonalaisessa tilassa. A:lle tehtiin hätäleikkaus. Aivovamman komplikaationa kehittyi vaikeahoitoinen symptomaattinen epilepsia. Jälkitilana on todettu väsyvyys-, muisti- ja keskittymisongelmia, kuormittuvuutta sosiaalisissa tilanteissa, oikean käden kömpelyyttä, vasemman käden etu- ja keskisormen puutuneisuutta, oikean käden peukalon puutuneisuutta sekä huimausta ja päänsärkytaipumusta. A haki henkilövakuutuksestaan korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksissään, että A:lle oli jäänyt tapaturman 26.6.2018 seurauksena haitta, joka vastaa keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa ja enintään haittaluokkaa 10. Koska korvauksen maksaminen edellyttää vähintään haittaluokkaa 12 vastaavaa pysyvää haittaa, A:n korvaushakemus hylättiin.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A ilmoittaa saaneensa 26.6.2018 väkivallan seurauksena vaikean aivovamman ja olevansa vamman vuoksi työkyvyttömyyseläkkeellä vuoden 2021 alusta lähtien. Aivovamman jälkitila on diagnosoitu vaikea-asteiseksi ja toinen vakuutusyhtiö on maksanut A:lle haittaluokkaa 12 vastaavan haittakorvauksen. A vaatii, että hänelle maksetaan vakuutussopimuksen mukainen kertakorvaus 40.000 euroa.
Vakuutusyhtiö esittää, että haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta. A:n kohdalla yksikään lääkäri ei suostunut lopullisesti arvioimaan haittaluokkaa ennen kuin hoitopolku on käyty loppuun ja katsottu, miten A toipuu. A:lla ei siten ollut mahdollisuutta saada lääkärinlausuntoa haitasta ennen kuin keväällä 2021. A viittaa Vakuutuslautakunnalle toimittamiinsa lääkärinlausuntoihin ja kertoo lisäksi, ettei epilepsia ole pysynyt täysin kurissa, vaikkakin kohtauksia on harvoin. A:lla ei tästä johtuen ole edelleenkään ajokorttia.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan ja Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan toimittamassaan lisävastineessa aiemman kantansa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 27.6.2018–23.3.2021.
Neurokirurgian sairauskertomustekstin 27.6.2018 mukaan A on samana päivänä lähtenyt normaalivointisena lenkille. Naapuri on löytänyt A:n lenkkipolulta kodin läheltä kaatuneena ja tajunnaltaan alentuneena. Paikalle ovat saapuneet A:n puoliso ja sitten ensihoito. Alkuun A on ollut sekava ja desorientoitunut, hetkittäin kuitenkin virkeäkin. Ensihoidon tutkiessa A on ollut sekava ja alkanut oksennella voimakkaasti. Hän on valitellut voimakasta päänsärkyä ja hänen tajuntansa on hiipunut. A on kuljetettu kiireellisesti yliopistollisen sairaalan päivystykseen, jonne tullessa hän ei ole reagoinut puheelle ja on pitänyt silmiä kiinni. Kivun hän on paikantunut. Oikealla silmäterä on ollut keskisuuri ja valojäykkä, vasemmalla pienempi. Vasemman silmän katse on devioinut vasemmalle. Oikea raajapari on mahdollisesti ollut lihasjänteydeltään heikompi kuin vasen. A:lle on asetettu kovakauluri ja hänet on intuboitu ja sedatoitu, minkä jälkeen on tehty pään ja kaularangan tietokonekerroskuvaus. Siinä on todettu oikealla tuore, laaja-alainen kovakalvonalainen paksu verenvuoto ja keskilinjan siirtymää vasemmalle 12 mm. Vasemman sivuaivokammion ohimosarvessa on todettu lievä laajentuma. Vasemmalla päälaen ja otsalohkon alueella on todettu muutama pieni ruhjevuoto ja oikealla ohimolohkon alueella vastaava. Lisäksi on todettu oikealla lukinkalvonalaisessa tilassa verta. A:lle on tehty hätätoimenpiteenä kallon avaus (kraniotomia) ja massiivisen verenvuodon tyhjennys. Toimenpiteen jälkeen on tehty uusi tietokonekerroskuvaus, jossa on todettu, että kovakalvonalaisen verenvuodon massa on poistettu. Keskilinjasiirtymää on ollut jäljellä noin 4 mm. Oikealla aivopuoliskolla lukinkalvonalaisessa tilassa on edelleen nähty verta ja oikeassa ohimolohkossa ja vasemmalla otsalohkon ja päälaen lohkon alueella verisiä ruhjeita. A on siirretty teho-osastolle. Neurokirurgian päivittäismerkinnän 28.6.2018 mukaan A on tullut sedaation purun jälkeen tajuihinsa. A on kertonut koko pään alueen päänsärystä. Oikealla on todettu painovoiman voittava osittainen halvaus (hemiplegia). Lääkäri on tarkastellut ulkoisia vamman merkkejä ja todennut muun muassa ruhjeet vasemman ohimon ja päälaen alueella ja mustelman kartiolisäkkeen alueella. Vammat ovat lääkärin arvion mukaan sopineet tylpällä esineellä, kuten esimerkiksi kumipampulla tehtyyn väkivaltaan. Myös alaraajoissa, kyynärpäissä, vasemman lavan seudussa ja oikeassa olkavarressa on todettu ulkoisia vammoja.
Hoitoaikaa 26.6.–11.7.2018 koskevan loppulausunnon mukaan A on kuntoutunut hyvin seurannassa ja hänet on 5.7.2018 siirretty teho-osastolta vuodeosastolle. Pään magneettitutkimuksessa 9.7.2018 on todettu oikealla kraniotomian alueella postoperatiivinen nestettä ja verta sisältävä kertymä ja aiempia kuvantamistutkimuksia vastaavat ruhjevuodot oikealla otsa- ja ohimolohkoissa ja vasemmalla otsalohkon ja päälaen lohkon rajalla. Ylemmällä otsa-alueella on todettu kaksi DAI-leesioksi sopivaa muutosta. Vuodeosastolta A on siirretty jatkohoitoon kaupunginsairaalan neurologian osastolle. Neurologian osastolla A:lle on 20.7.2018 tehty neuropsykologinen tutkimus, jossa ei ole tullut ilmi kognitiivisten toimintojen heikentymistä. A on kuitenkin kertonut kokevansa tavallisesta poikkeavaa väsyvyyttä fyysisten suoritusten jälkeen, minkä on arvioitu todennäköisesti liittyvän aivovammaan. Aivovammaan liittyy muistiaukko: yhtenäiset muistot alkavat vuodeosastolta, jonne A on siirtynyt 5.7.2018 eli noin viikon kuluttua tapaturmasta.
Neurologian poliklinikan teksti 3.4.2020 koskee haittaluokka-arviota tapaturman 26.6.2018 jälkeen. A:lle on tapaturman jälkeen kehittynyt symptomaattinen epilepsia, johon liittyen on lokakuussa ja marraskuussa 2018 ollut status epilepticus -tilanteet, joista jälkimmäinen on ollut niin vaikeahoitoinen, että on päädytty tiopentaalianestesiaan. Epilepsiaan on määrätty kaksoislääkitys (Vimpat ja Fycompa), joilla A on ollut pitkään kohtaukseton. Alkuvuodesta 2020 hän on saanut ajoluvan. Viimeisin neuropsykologin arvio on tehty 4.3.2020. Siinä on todettu, että kognitiivinen suoriutuminen jää monin paikoin arvioitua primääritasoa ja ikäryhmän keskitasoa lievästi–kohtalaisesti heikommaksi. Aivovammaan assosioituvat toiminnanvajaukset painottuvat muistin ja oppimiskyvyn alenemaan ja työmuistiprosessoinnin kapeutuneisuuteen, tarkkaavuuden säätelyn puutteisiin ja tiedonkäsittelyn hidastuneisuuteen, jossa hitaus tulee vielä aikaisempaa arviota korostuneemmin esille. Väsyessä suoriutuminen heikkenee ja myös vahvuutena olevat visuaalisen hahmottamisen taidot heikentyvät tarkkaavuuden säätelyn ja toiminnanohjauksen haasteiden korostuessa. Oiretiedostus on seuranta-aikana kohentunut, A tunnistaa paremmin toimintarajoitteita ja pystyy niitä myös kompensoimaan paremmin huomioimalla levon tarvetta. Neuropsykologin arvion mukaan A ei kuitenkaan ole vielä työkykyinen eikä myöskään kuntoutunut riittävästi ammatillisen kuntoutuksen toimiin nähden. Neuropsykologinen kuntoutus ja sairausloma jatkuvat edelleen. A itse on kuvannut vointiaan vaihtelevaksi. Erityisesti väsymys on merkittävä haaste. A kokee ongelmia muistin ja keskittymiskyvyn suhteen ja kuormittuu herkästi sosiaalisissa tilanteissa. erityisesti oikea käsi tuntuu kömpelöltä, A tiputtelee jatkuvasti tavaroita, vasen jalka pettää välillä alta, vasemman käden etu- ja keskisormi ovat puutuneita ja oikeassa kädessä peukalo on puutunut. Huimausta ja päänsärkyä ilmenee väsyneenä. Arjessa ja kotona A pärjää kohtalaisesti, kun huomioi levon ja rasituksen tasapainoa. Yhteenvetona neurologi katsoo, että A:lle on tapaturman 26.6.2018 seurauksena aiheutunut alkuvaiheessa vaikeaksi luokiteltava aivovamma, josta on seurannut vähintään keskivaikea, mahdollisesti vaikea jälkitila. Tarkempi tilannearvio voidaan tehdä kuntoutumisen edetessä joko loppuvuodesta 2020 tai alkuvuodesta 2021.
Aivovammapoliklinikan kontrollikäyntiä 18.11.2020 koskevan tekstin mukaan A:n epilepsia on ollut pitkään kohtaukseton lääkehoidolla, mutta 19.7.2020 on tullut uusi altisteinen epileptinen kohtaus. Ennen kohtausta A oli unohtanut ottaa epilepsialääkkeet kahdesti ja ottanut syntymäpäiväjuhlilla jonkin verran alkoholia. Kohtauksen jälkeen lääkehoito on jälleen ollut säännöllisessä käytössä eikä kohtauksia ole ollut. A on määrätty vuoden ajokieltoon. A on ollut aivovamman vuoksi vammasta lähtien ensin sairauslomalla ja sitten kuntoutustuella. Aivovamman jälkeen A on päässyt kotiin elokuussa 2018 ja asuu edelleen kotona. A on kertonut pystyvänsä esimerkiksi käymään kaupassa ja maksamaan itse ostokset kortilla. Kotona hän kykenee oleskelemaan yksin, mutta ei pysty yksin huolehtimaan kaksivuotiaasta tyttärestään, vaan tässä on aina varmuuden vuoksi läsnä toinen aikuinen. Autolla ajaminen on onnistunut (ennen ajokieltoon määräämistä). A ei pysty enää hölkkäämään tai juoksemaan, sillä tuolloin päässä tuntuu hölskyntää. Polkupyöräily ei onnistu näön kohdistamisen vaikeuksien takia. A väsyy herkästi. Hän on kertonut käyneensä ystävän kanssa jääkiekko-ottelussa, kokeneensa tämän hyvin kuormittavaksi ja olleensa kovin väsynyt jälkikäteen. Hänellä on häiriöherkkyyttä, joka on vaikeuttanut esimerkiksi palapelin tekoa lapsen kanssa. Tietynlaisten kuvioiden (esimerkiksi pallokuvioitu tapetti, sairaalan pistemäinen muovimatto) katselu aiheuttaa näköhäiriöitä. Oikeassa kädessä ja vasemmassa jalassa ilmenee lihasheikkoutta ja oikea käsi on lisäksi kömpelö. Lisäksi A:lla on tasapaino-ongelmia, pää- ja niskasärkyä, näön kohdistamisen vaikeuksia ja oikeassa silmässä hiekan tunnetta. Kognitiivisista oireista A tunnistaa ainakin väsymyksen, muistiongelmat, häiriöherkkyyden ja keskittymisen vaikeudet.
A on ollut neuropsykologisessa kuntoutuksessa, jota koskevan terapiapalautteen mukaan A:lla on edelleen samoja aivovammaan liittyviä oireita kuin aiemmin: päänsärkyä, lihasjumeja/kramppeja niskassa, kaulassa ja hartian seudussa, näköhäiriöitä, epilepsia, tunnottomuutta vasemman käden sormissa, kylmyyden tunnetta raajoissa, vasemman jalan pettämistä, tasapainovaikeuksia ja huimausta, erittäin voimakasta väsyvyyttä, kömpelyyttä ja kognitiivisia oireita. Arjen toimintakyky on oireiden vuoksi selvästi heikentynyt. Jaksaminen vaihtelee arjessa paljon tekemisen mukaan ja erityisen paljon A on kuvannut väsyvänsä sosiaalisessa ja ajattelua vaativassa toiminnassa. Tällaisia tilanteita A on kertonut jaksavansa noin 1–2 tuntia kerrallaan. Muistin vaikeudet näkyvät arjessa esimerkiksi vaikeutena muistaa sovittuja asioita. Esimerkiksi lukeminen ja tietokoneella olo on hankalaa ja A pystyy tekemään sitä vain hetken (esim. lukemaan sivun kirjaa), mutta sitten rivit menevät sekaisin, keskittyminen herpaantuu ja väsymys tulee herkästi. A:n kuvaamat kognitiiviset oireet ja väsymys tulevat esille selkeästi myös kuntoutuskäynneillä. Oirekuvassa ei kuntoutuksen aikana ole tapahtunut oleellista muutosta. Oiretiedostus on kuitenkin kohentunut ja vammaan sopeutuminen vähitellen edistynyt. A on pyrkinyt toteuttamaan arjessa kognitiivisten oireiden kompensaatiokeinoja sekä edistynyt vamman myöntämisessä itselleen. Neuropsykologi on arvioinut, ettei A ole oireiden vuoksi työkykyinen. Oireet heikentävät merkittävästi kykyä myös muunlaiseen palkkatyöhön, eikä A:lla ole aivovamman oireiden vuoksi edellytyksiä uuden ammatin opiskeluun. Neuropsykologisen kuntoutuksen menetelmillä ei ole mahdollista vaikuttaa aivovammaoireisiin työkykyä palauttavasti, mutta A on hyötynyt kuntoutuksesta arjen toimintakyvyn ja vammaan sopeutumisen tukemisessa. A:lle on suositeltu edelleen kuntoutusta. Lääkäri on arvioinut, että A:n primaariaivovamma voidaan luokitella vaikea-asteiseksi ja jälkitila voidaan luokitella asettuvaksi keskivaikean ja vaikean aivovamman rajamaastoon. A:lle on suositeltu neuropsykologisen kuntoutuksen jatkamista ja pysyvää työkyvyttömyyseläkettä.
Neurologin tekstin 23.3.2021 mukaan A:n aivovamman jälkitila on luokiteltavissa myös vaikeaksi neuropsykologin maaliskuussa 2020 tehdyn tutkimuksen ja A:n subjektiivisten oireiden, erityisesti väsymyksen ja kuormitusherkkyyden perusteella.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on kuntoutuksen erityispätevyys.
Marinkovic käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:lla on todettu akuuttivaiheessa varsin vaikea, henkeä uhkaava kliininen tilanne, joka on vaatinut hätäleikkauksen. Vamma on ilmeisesti ollut varsin korkeaenerginen ja sen aiheuttamat muutokset ovat olleet laajat. Alkuvaiheessa on havaittu, että on kehittymässä aivoselkäydinnesteen kierron häiriö ja aivojen herniaatio. Aivokudoksen herniaatio tapahtuu, kun aivokudos siirtyy ja painuu peräänantamattomia kallonsisäisiä rakenteita (falx cerebri eli aivosirppi, tentorium cerebelli eli pikkuaivoteltta ja foramen magnum eli niska-aukko) vasten. Ilman välitöntä neurokirurgista interventiota A olisi menehtynyt hyvin nopealla aikataululla. Tämän vuoksi tarvittiin välitön ja laaja-alainen hätäleikkaus. Leikkaustoimenpiteestä huolimatta aivovaurio on A:n tapauksessa ollut akuutisti melko suuri ja peruuttamattomia vaurioita on voinut tulla jo hyvin nopealla aikataululla hyvin herkälle aivokudokselle. Marinkovic katsoo, että A:lle tapaturman 26.6.2018 seurauksena aiheutunut aivovamma on ollut alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikea.
Pysyvän haitan osalta Marinkovic toteaa, että haittaluokkaa arvioitaessa on syytä aina perehtyä tarkasti alkutilanteen kliinisiin tietoihin, vammamekanismiin sekä aivovaurion laajuuteen. A:n osalta voidaan todeta, että suuren vammaenergian seurauksena on syntynyt merkittäviä hätäleikkausta vaatineita vaurioita. Nopeista toimenpiteistä huolimatta A:lle on aivovamman seurauksena jäänyt merkittäviä toimintakyvyn rajoitteita.
Vaikka A:n posttraumaattinen epilepsia on nykyään kaksoislääkityksellä hallinnassa, tilanteessa on ollut kliinisesti todettavissa kaksi epileptisen statuksen tasoista kokonaisuutta, joista toinen on ollut hyvin komplisoitunut ja vaatinut jopa tiopentaalianestesiaa. Tämä myös vahvistaa sitä, että traumaattisten muutosten aiheuttama aivokudoksen epileptinen reagointi oli hyvin merkittävä. Ensimmäinen A:lle tehty neuropsykologinen ei paljastanut ilmeisiä kognitiivisia rajoitteita, mutta näitä oli kiistatta kokemuksellisesti havaittavissa. Neuropsykologinen tutkimustilanne on strukturoitu menetelmä, jonka avulla voidaan osoittaa spesifisiä neuropsykologisia rajoitteita hyvin suurella sensitiivisyydellä. Potilaan kokemuksellisia haasteita ei kuitenkaan aina välttämättä strukturoidussa tilanteessa saada kiinni. A:n kohdalla erityisen tärkeä ja varsin rajoittava tekijä työkyvyn suhteen on suuri väsyvyys. A:n sosiaalinen toimintakyky on myös merkittävästi kärsinyt. Lisäksi on todettu motorisia haasteita sekä puutumisoireita raajoissa. Esitetyn selvityksen perusteella Marinkovic katsoo, että A:n aivovamman jälkitila sopii haittaluokituksessa tarkoitettuun vaikeaan aivovamman jälkitilaan ja sitä vastaa haittaluokka 12.
Haitan ilmenemisen osalta Marinkovic toteaa, että aivovammasta johtuva haitta ilmenee kliinisesti hyvin nopealla aikataululla aivovamman jälkeen. Teoriassa oireisto voi lieventyä kuntoutuksessa ajan myötä. Lisäksi muut kompensaatiokeinot voivat vaikuttaa oireisiin. Jälkitila muuttuu pysyväksi useimmiten jo vuoden, mutta varmuudella kahden vuoden kuluttua vammasta. Tämä tarkoittaa, että oireisto vakiintuu, eikä siihen voida enää kuntoutustoimenpiteillä tai lääkinnällisesti vaikuttaa. A:n tapauksessa haitta on ilmennyt heti vammautumisen jälkeen. Lopuksi kaikista kuntoutustoimenpiteistä huolimatta haitta on vakiintunut vaikeaksi ja vastaa haittaluokkaa 12.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman 26.6.2018 seurauksena vakavan sairauden vakuutuksesta korvaukseen oikeuttavaa, vähintään haittaluokkaa 12 vastaavaa pysyvää haittaa.
Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset
Vakuutuskirjan 2.10.2017 mukaan A:n vakavan sairauden vakuutuksen vakuutusmäärä on 40.000 euroa.
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 21.11.2012 alkaen) kohdan 3.1 (Vakuutusmäärä) mukaan korvauksena maksetaan vakuutussopimuksessa mainittu vakuutusmäärä, kuitenkin enintään 100.000 €.
Ehtojen kohdan 3.3 (Korvauksen maksaminen) mukaan korvaus maksetaan vakuutetulle, kun ehtojen tarkoittaman vakavan sairauden toteamispäivä (diagnosointipäivä) tai ehtojen tarkoittamaan vakavaan sairauteen liittyvä leikkauspäivä tai tapaturmainen pysyvä haitta tapahtuu vakuutuksen alkamispäivän jälkeen (…).
Ehtojen kohdan 5.2 (Tapaturmaisen pysyvän haitan määritelmä) mukaan korvaukseen oikeuttava tapaturmainen pysyvä haitta tarkoittaa lääketieteellistä ja yleistä haittaa (invaliditeettia), joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmasta. Oikeus korvaukseen syntyy, kun haitta on todettu pysyväksi ja peruuttamattomaksi. Tapaturman tulee olla haitan välitön ja riippumaton aiheuttaja. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan 12 kuukauden kuluttua tapaturmasta, ellei haitan pysyvyys ja peruuttamattomuus ole sitä ennen varmuudella todettavissa. Pysyvän haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta ja haitan suuruuden tulee olla vähintään 60 % sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan (vastaa haittaluokkaa 12). Haittaluokkaan eivät vaikuta vakuutetun ammatti eivätkä hänen harrastuksensa.
Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.
Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Vahingoittuneella ilmenee lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.
Kyseessä on vaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 11–15, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. Vahingoittuneella esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Vahingoittunut saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.
Asian arviointi
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittäminen tapahtuu vakuutusehtojen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön antaman, tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vakuutuslautakunta katsoo, että haitan arvioinnissa tulee käyttää sitä tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, joka on ollut voimassa tapaturman sattuessa. A:n tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla antama asetus 768/2015.
Haittaluokka-asetuksen aivoja koskevan kohdan mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen.
Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamma luokitellaan alkuvaiheen vaikeusasteeltaan keskivaikeaksi, kun vahingoittuneella todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa ja jokin seuraavista:
1. GCS- (Glasgow Coma Scale) pistemäärä 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA (vamman jälkeinen muistiaukko)
Aivovamma luokitellaan alkuvaiheen vaikeusasteeltaan vaikeaksi, kun vahingoittuneella todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa ja jokin seuraavista:
1. GCS-pistemäärä enintään 8 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. yli 24 tunnin tajuttomuus
3. yli 7 vuorokauden PTA.
Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. A:lla on 26.6.2018 sattuneen tapaturman jälkeen todettu tietokonekerroskuvauksessa merkittävät, vamman aiheuttamat kallonsisäiset löydökset. Tapaturman jälkeisen tajuttomuuden kesto ja GCS-pistemäärä eivät käy ilmi lautakunnalle toimitetuista selvityksistä. Selvityksistä käy kuitenkin ilmi, että A:lla on ollut tapaturman jälkeinen muistiaukko. Itse tapaturmaa A ei muista lainkaan. A muistaa tapahtumat yhtenäisesti yliopistollisen sairaalan vuodeosastolta, jonne hänet on siirretty 5.7.2018 eli yli viikon kuluttua tapaturman sattumisesta. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n aivovamma on ollut alkuvaiheen vaikeusasteeltaan vaikea.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:lle on jäänyt aivovamman jälkitilana neuropsykologinen oireisto, johon liittyy voimakas väsyvyys sekä keskittymisen ja muistin vaikeuksia ja häiriöherkkyyttä. Erityisesti väsyvyyttä ilmenee sosiaalisessa ja ajattelua vaativassa toiminnassa. A on kertonut jaksavansa tällaisia tilanteita vain noin 1–2 tuntia kerrallaan. A:n kuvataan pärjäävän yleensä arjen tilanteissa yksin, mutta tarvitsevan joissakin tilanteissa toisen henkilön valvontaa. Fyysisinä oireina ilmenee päänsärkyä, lihasjumeja tai kramppeja niskassa, kaulassa ja hartian seudussa, näköhäiriöitä, epilepsia, tunnottomuutta, lihasheikkoutta ja kömpelyyttä raajoissa sekä tasapaino-ongelmia. A on oireiden takia täysin työkyvytön ja on arvioitu, ettei edellytyksiä ammatilliselle kuntoutukselle ole. Vakuutuslautakunta arvioi esitetyn lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, että A:lle aivovamman jälkitilana jäänyt oireisto kokonaisuutena vastaa haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettua vaikeaa aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 12.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturmainen pysyvä haitta oikeuttaa kertakorvaukseen, mikäli se vastaa vähintään haittaluokkaa 12 ja ilmenee 24 kuukauden kuluttua tapaturmasta. Vakuutusehdot eivät kuitenkaan edellytä, että vamman tila vakiintuu 24 kuukauden kuluessa. Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että aivovammat eivät ole luonteeltaan eteneviä. A:n tapauksessa haitta on lautakunnan näkemyksen mukaan ilmennyt vakuutusehdoissa edellytetyllä tavalla 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturmaisen pysyvän haitan korvauksen edellytykset ovat A:n tapauksessa täyttyneet. Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle vakuutusehtojen mukaisen kertakorvauksen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle vakuutussopimuksen mukaisen kertakorvauksen 40.000 euroa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov