Tapahtumatiedot

A (s. 1962) haki 28.12.2011 henkilövakuutusta, joka sisältää turvat kuoleman ja pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Vakuutushakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jossa vastasi kieltävästi kysymykseen siitä, onko hänellä ollut hoitoa vaativia mielenterveysongelmia viimeisten viiden vuoden aikana. Vakuutus tuli voimaan 28.12.2011. A haki 15.3.2019 korvausta pysyvästä työkyvyttömyydestä. Hakemuksessa A ilmoitti kärsivänsä uupumuksesta, pysäyttävästä ahdistuksesta ja paniikkihäiriöstä, pelkotiloista, itkuisesta ja migreenistä. Mielialalääkkeitä oli määrätty työterveyshuollossa ehkä vuodesta 2006 alkaen. Kartoitusjakso aikuispsykiatrian poliklinikalla alkoi 2012 - 2013 ja lähete psykoterapiaan tehtiin 2014.

Vakuutusyhtiö pyysi A:n hakemuksen vastaanotettuaan lisätietoja A:ta hoitaneista hoitolaitoksista 25.3.2019 ja 17.6.2019. Tiedot saapuivat 4.4.2019 ja 1.8.2019. Vakuutusyhtiö antoi asiassa 3.9.2019 päätöksen, jossa viittasi hoitolaitoksista saamiinsa selvityksiin. Selvitysten mukaan A oli toukokuussa 2007 käynyt lääkärissä, jolloin oli aloitettu Citalopram-mielialalääkekokeilu jatkuvan kuormituksen mukaan. A oli 17.9.2010 puhunut puhelimessa työterveyshoitajan kanssa, koska hän oli kolme viikkoa nukkunut huonosti. Lääkärin vastaanotolla 20.9.2010 A:lle määrättiin Zopinox-nukahtamislääke tilapäiseen käyttöön. Sairauskertomuksen 29.9.2010 mukaan A oli mennyt työterveyshoitajan vastaanotolle pelko- ja paniikkioireilun vuoksi. Kyseisen käyntikertomuksen mukaan A:lla on ollut käytössä myös Triptyl-lääke jännittyneisyyteen. Lääkäri määräsi 29.9.2010 Opamox-mielialalääkkeen ja A:lle puhuttiin masennusryhmästä. A kävi 6.5.2011 työterveyshoitajan vastaanotolla, kertoi pärjänneensä hyvin Opamox-lääkkeen kanssa ja pyysi uutta reseptiä. A:lle annettiin psykologin puhelinnumero ajan varaamista varten. Lääkäri määräsi A:lle 10.5.2011 Xanor-lääkkeen ahdistukseen. Vakuutusyhtiö katsoi, että A oli terveysselvitystä 28.12.2011 täyttäessään laiminlyönyt vakuutussopimuslain mukaisen tiedonantovelvollisuutensa, koska hän oli vastannut kieltävästi hoitoa vaativia mielenterveysongelmia koskevana kysymykseen. Yhtiö ilmoitti, että mikäli edellä mainitut, A:n terveydentilaa koskevat seikat olisivat ilmenneet 28.12.2011 allekirjoitetusta terveysselvityksestä, pysyvän työkyvyttömyyden vakuutus olisi myönnetty mielenterveyden häiriöitä tai ongelmia koskevalla yksilöllisellä rajoitusehdolla. Vakuutukseen lisättiin vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla tämä rajoitusehto. Haettua korvausta ei maksettu, koska A:n pysyvän työkyvyttömyyden syynä oli vaikea-asteinen masennus ja ahdistuneisuus.

Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.

A toteaa siirtäneensä henkivakuutuksensa nyt puheena olevaan vakuutusyhtiöön vuonna 2011. Tuolloin hän vastasi terveysselvityksen mielenterveysongelmia koskevaan kysymykseen ”ei”. Vastaus oli totuudenmukainen. Kun A haki korvausta pysyvästä työkyvyttömyydestä, hän merkitsi sairauden alkamisajaksi vuoden 2006. A pohti korvaushakemusta täyttäessään laajasti, milloin sellaiset olosuhteet mahdollisesti olivat saaneet alkunsa, jotka lopulta johtivat ahdistukseen ja masennukseen sairauksina. A:n molemmilla lapsilla (s. 1997 ja 2000) on autismin kirjon diagnoosit ja A kävi työterveysasemalla purkamassa heihin liittyviä ongelmia ja huolia. Ellei työterveysasema olisi ollut samassa rakennuskompleksissa kuin työpaikka, A olisi keskustellut ongelmistaan ja huolistaan työkaverien ja/tai esimiehen kanssa. Kun A:n työsuhde päättyi, hän sai työterveyshuollosta koosteen käynneistään. A ei lukenut sitä, vaan laittoi sen suoraan kansioon. Vasta sitten, kun vakuutusyhtiö oli vedonnut työterveysasemalla määriteltyihin diagnooseihin, A kävi koosteen läpi. Koska käynneillä ei ollut määrätty sairauslomaa, A ei tiennyt diagnooseista. Muuten hän olisi kiistänyt ne. Ensimmäisen kerran A sai psykiatrin määrittelemät diagnoosit aikuispsykiatrian poliklinikalla vuonna 2014. Aiemmin A oli ollut aikuispsykiatrian poliklinikalla psyykkisen tilanteen arviossa 2008 - 2009, ja silloin diagnoosiksi määriteltiin Aspergerin oireyhtymä.

A on erityislasten vanhempana joutunut muokkaamaan lasten elinympäristöä heille mahdollisimman sopivaksi ja samalla muuttamaan itseään ja omaa elämäänsä paljon. Tämä on vienyt aikaa ja voimavaroja ja aiheuttanut ahdistusta ja stressiä. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että erityislapsen vanhemmalla välttämättä olisi mielenterveysongelmia. Oireita yritetään pitää aisoissa usein samoilla lääkkeillä, joilla voidaan hoitaa mielenterveysongelmia. Tämä on toki ollut yhtenä tekijänä A:n sairastumisen taustalla, mutta siihen on vaikuttanut muitakin asioita ja kokemuksia, joita alkoi kasautua vuoden 2012 jälkeen. Masennukseen ja ahdistuneisuushäiriöön A sairastui vasta myöhemmin, vakuutuksen terveysselvityksen antamisen jälkeen. Kesällä 2012 A jäi työttömäksi, hänen isänsä kuoli ja hänen äitinsä tila romahti ja edellytti A:lta apua. A ei saanut apua sisareltaan tai miesystävältään. Tammikuussa 2016 A:n äiti kaatui pahasti, sai laajan aivoverenvuodon ja kuoli helmikuun alussa. A oli kaiken ohella opiskellut osa-aikaisesti avoimessa yliopistossa. Voimat ja keskittymiskyky alkoivat hiipua ja opinnot tyssäsivät. A näkee, että vuoden 2012 kesän jälkeen kuormitusta ja epäoikeudenmukaisuutta alkoi kertyä liikaa ja A alkoi varsinaisesti sairastua.

A korostaa, että työterveysaseman diagnoosit on päätelty ilman tutkimuksia. Lääkkeitä on kokeiltu ja kyseessä ovat lääkkeet, joista voi olla apua moneen muuhunkin vaivaan. On myös niin, että lääkkeitä määrätään kovin helposti. Huomioitavaa on lisäksi, että kyse on työterveydestä, joka tietenkin pyrkii pitämään työntekijät töissä. Lääkärin lausunto 11.10.2010, jossa todetaan, että ongelmien aiheuttaja on varsin selkeästi ulkopuolinen, eli kyse ei ole tutkittavan itsensä sairaudesta, on jätetty huomioimatta. A huomauttaa vielä, että kun Kela myöntää erityislapselle terapiaa tai kuntoutusta, yleisesti myös vanhemmille määritellään kymmenkunta käyntiä vuodessa. Samoin sopeutumisvalmennuskursseilla ja perhetyössä myös vanhemmat keskustelevat työntekijöiden kanssa.

A vaatii, että hänelle maksetaan vakuutussopimuksen mukainen 22.393 euron korvaus pysyvästä työkyvyttömyydestä sekä hakemuksen jälkeen maksetut vakuutusmaksut palautetaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa.

Yhtiön saaman lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on ollut käyntejä työterveysasemalla jaksamis- ja nukahtamisongelmien ja ahdistuksen vuoksi ja oireisiin on määrätty lääkkeitä (Citalopram, Zopinox, Opamox, Xanor). A:n olisi tullut tällä perusteella vastata myöntävästi terveysselvityksen kohtaan, jossa on tiedusteltu ”onko teillä tai onko teillä ollut hoitoa vaativia mielenterveysongelmia?”. Vakuutusyhtiö katsoo A:n laiminlyöneen vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan. Lain 24 §:n nojalla yhtiön vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty, jos oikeat tiedot olisi annettu. Jos käynnit ja oireisiin määrätyt lääkkeet olisivat olleet yhtiön tiedossa, vakuutus olisi myönnetty mielenterveyden häiriöitä tai ongelmia koskevalla rajoitusehdolla. Tästä syystä masennuksen ja ahdistuneisuuden aiheuttamasta pysyvästä työkyvyttömyydestä ei voida maksaa pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvausta.

Vakuutuslautakunnan asiassa tekemien lisäselvityspyyntöjen johdosta vakuutusyhtiö on ilmoittanut lautakunnalle lähettäneensä A:n korvaushakemuksen vastaanotettuaan tietopyyntöjä hoitolaitoksille 25.3.2019 ja 17.6.2019. Selvitykset ovat saapuneet 4.4.2019 ja 1.8.2019. Päätöksen antaminen on tämän jälkeen viivästynyt kesälomien vuoksi.

Selvitykset

1. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään työterveyshuollon sairauskertomustekstit 30.10.2006 - 6.6.2012, aikuispsykiatrian poliklinikan sairauskertomustekstejä ajalta 19.2.2008 - 28.4.2014, psykologin konsultaatiokäynnin 30.5.2011 teksti, psykiatriaan erikoistuvan lääkärin laatima B-lausunto 10.7.2014 ja psykiatrian poliklinikan sairauskertomusteksti 4.1.2019.

Työterveyslääkärin sairauskertomustekstin 10.5.2007 mukaan A on edellisenä päivänä ollut vastaanotolla keskustelemassa jaksamisesta poikansa kanssa. A on kahden lapsen yksinhuoltaja. Vanhemmalla lapsella on Aspergerin oireyhtymä ja siihen liittyen paljon raivokohtauksia. A on kokenut pärjäävänsä melko hyvin, mutta joskus menee oma pinna, mikä harmittaa, koska se vaikuttaa myös lapseen. Jos A itse pysyy rauhallisena, tilanne rauhoittuu huomattavasti paremmin. Lapselle on ehdotettu mielialalääkettä tasapainottamaan, mutta A ei ole halunnut aloittaa tällaista keskenkasvuiselle. A:lle on tullut mieleen, saisiko itse paremmin pidettyä itsensä rauhallisena, jos käyttäisi lääkettä. Periaatteessa A ei ole ollut masentunut, mutta hänellä on ollut jatkuvaa kuormitusta. A:lle on päätetty aloittaa sitalopraamilääkityskokeilu. Merkintöjen 13.8.2007, 3.10.2008, 28.8.2009, 1.11.2010 ja 14.12.2011 mukaan resepti on uusittu. Merkinnän 29.9.2010 mukaan A:lla on ollut voimakasta stressiä ja nukahtamisongelmaa ja hänelle on määrätty tilapäiseen käyttöön Zopinox.

Aikuispsykiatrian poliklinikan sairauskertomustekstien 19.2.2008 - 25.5.2009 mukaan A on tullut aikuispsykiatrian poliklinikalle psyykkiseen tilanteen arviota ja mahdollista psykoterapeuttisen tuen järjestämistä varten. A on käynyt 14 kertaa keskustelukäynnillä sairaanhoitajan vastaanotolla ja kerran lääkärin vastaanotolla. Käynneillä on keskusteltu pääasiassa A:n lasten kanssa olleista ongelmatilanteista ja A:n tavasta toimia niiden aikana. Viimeisillä käynneillä on puhuttu erityisesti A:n tarpeesta saada ns. omaa aikaa ja muista keinoista, joilla A voisi auttaa omaa jaksamistaan. Lääkehoitona on ollut työterveyslääkärin määräämä sitalopraami annoksella 20 mg 1 x 1. Diagnoosiksi on merkitty Aspergerin oireyhtymä F84.5.

Työterveyshoitajan tekstin 29.9.2010 mukaan A:lla on ollut edellisenä iltana vaikea hengittää ja nukkumaan mentyään A on pelännyt, että lakkaa kokonaan hengittämästä nukkuessa. Vastaanotolla A on kertonut, että hänellä on sisäinen tärinä kehossa ja rinnassa möykyn tunne. Hoitaja on konsultoinut lääkäriä ja A:n kanssa on puhuttu yrityksen masennusryhmästä jatkossa ja hänelle on annettu täytettäväksi PHQ-9-lomake. Lääkäri on 29.9.2010 kirjoittanut A:lle Opamox-reseptin. Työterveyslääkärin tekstin 11.10.2010 mukaan A on ollut hoitajan ohjaamana vastaanotolla keskustelemassa lääkityksestä. Ongelmien aiheuttaja on varsin selkeästi ulkopuolinen; kyse ei ole A:n itsensä sairaudesta. Lääkitystä A on voinut jatkaa, koska on saanut siitä selkeää apua. Opamox-resepti on uusittu.

Työterveyshoitajan tekstin 6.5.2011 mukaan A on tullut juttelemaan elämäntilanteensa vuoksi. Lasten terveystilanteen aiheuttaman kuormituksen vuoksi A on ollut niin väsynyt, että positiiviset tunteet toista lasta kohtaan ovat käyneet harvinaisiksi ja itsehillintä vaatinut suurta ponnistusta. Kertomuksista on ollut huomattavissa katkeruutta ja epätoivoa. A on kokenut, ettei kenestäkään ole ollut apua perheen tilanteessa. Opamoxin kanssa A on pärjännyt hyvin ja hän on pyytänyt uutta reseptiä. A:lle on annettu puhelinnumero psykologin ajanvarausta varten. Lääkärin merkinnän 6.5.2011 mukaan Opamox-resepti on uusittu. Lääkärin tekstin 10.5.2011 mukaan A:lle on aloitettu kokeiluun Xanor-lääke ahdistukseen. A on ollut menossa juttelemaan psykologin kanssa ja sen jälkeen on ollut tarkoitus pohtia jatkoja, kuten terapiaa tai lääkemuutoksia.

2. A:n terveysselvityksessä antamat tiedot

A on allekirjoittanut terveysselvityksen 28.12.2011. Terveysselvityksessä A on ilmoittanut, että hänellä on käytössä lääkitykset migreeniin sekä kesäaikaan siitepölyallergiaan. Migreenin ja siitepölyallergian lisäksi A:lla on ollut viimeksi kuluneiden viiden vuoden aikana hoitokäyntejä niska- tai hartiaseudun kipujen sekä virtsankarkailun vuoksi. Kysymykseen ”onko teillä tai onko teillä ollut hoitoa vaativia mielenterveysongelmia” A on vastannut kieltävästi.

3. Korvaushakemus

Korvaushakemuksessaan 15.3.2019 A on hakenut kertakorvausta pysyvästä työkyvyttömyydestä. A on kertonut omassa selvityksessään sairaudesta, että hänellä on uupumusta, pysäyttävää ahdistusta ja paniikkihäiriöitä, pelkotiloja, itkuisuutta ja migreeniä. Lisäksi ilmenee vaikeuksia lähteä kotoa, olla tekemisissä muiden kanssa ja suoriutua päivittäisistä tehtävistä ja kotitöistä. Kaikki siirtyy tuonnemmaksi ja jää kesken roikkumaan. A:lla ei ole paineensietokykyä eikä keskittymiskykyä, mistä seuraa lisää ahdistusta, uupumista ja huonoudentunnetta. A:lla ei ole voimavaroja eikä kiinnostusta itsestä huolehtimiseen, toisinaan ilmenee itsetuhoisia ajatuksia ja kaikki tuntuu turhalta ja toivottomalta. Jo useiden vuosien ajan on ilmennyt ahdistuneisuutta ja pelkotiloja. Mielialalääkkeitä on määrätty työterveydessä ehkä vuodesta 2006 alkaen ja aikuispsykiatrian poliklinikalla tutkimus- ja kartoitusjakso alkoi 2012 - 2013. Lähete psykoterapiaan tehtiin vuonna 2014, käynnit alkoivat vuoden 2015 alussa ja jatkuvat edelleen. A:n mukaan sairauden ja lääkärin hoidon alkamispäiviä on vaikea määrittää.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 28.12.2011 antaessaan laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmalla huolimattomuudella ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa vakuutukseen mielenterveyden häiriöitä tai ongelmia koskeva yksilöllinen rajoitusehto.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla. 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.) Jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella. (14.5.2010/426) (3 mom.)

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Kyseeseen voi tällöin tulla vakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin tai vakuutuksen irtisanominen riippuen siitä, mikä vakuutuksenantajan vastuunvalintaratkaisu olisi ollut, mikäli oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on 28.12.2011 allekirjoittamassaan terveysselvityksessä vastannut kielteisesti kysymykseen ”onko teillä tai onko teillä ollut hoitoa vaativia mielenterveysongelmia”. Kysymys on terveysselvityslomakkeen perusteella koskenut viittä viimeksi kulunutta vuotta. Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan, A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A:lle on viiden ennen terveysselvityksen antamista kuluneen vuoden aikana määrätty mieliala- ja ahdistuslääkkeitä, joiden reseptejä on useaan kertaan uusittu. A on lisäksi käynyt keskustelemassa kuormitusongelmistaan työterveyshuollossa. Vakuutuslautakunta katsoo erityisesti A:lle määrätyt lääkitykset huomioiden, että nämä seikat olisi tullut ilmoittaa hoitoa vaativia mielenterveysongelmia koskevan kysymyksen kohdalla, vaikka ongelmien taustalla sinänsä olisikin ollut A:sta itsestään riippumaton kuormitus. Lautakunta katsoo, ettei terveysselvityksessä esitettyä kysymystä voida tältä osin pitää epäselvänä. A:n on katsottava laiminlyöneen tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Asia tulee siten arvioitavaksi vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisten seurauksien osalta.

2. Rajoitusehdon lisääminen vakuutukseen

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön tulee vakuutussopimuslain 20 §:n nojalla lähettää vakuutuksenottajalle ilmoitus tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin perustuvasta vakuutusmaksun tai -ehtojen muutoksesta ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon laiminlyönnistä. Jos tämä laiminlyödään, yhtiö menettää oikeutensa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin. Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993, vakuutussopimuslain 25 §, yksityiskohtaiset perustelut) on todettu, että ilmoituksen lähettämiseen tarvittavaa aikaa arvioitaessa otetaan huomioon, kuinka pitkä aika huolellisesti toimivalta vakuutuksenantajalta yleensä kuluu päätöksentekoon vastaavissa tapauksissa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n korvaushakemus pysyvästä työkyvyttömyydestä on lautakunnalle esitetyn selvityksen perusteella saapunut yhtiöön 15.3.2019. Yhtiö on lautakunnalle antamansa selvityksen perusteella pyytänyt lisätietoja A:ta hoitaneilta hoitolaitoksilta 25.3.2019 ja 17.6.2019. Hoitokertomukset on saatu 4.4.2019 ja 1.8.2019. Lisäselvitysten pyytämisessä ensimmäisten lisäselvitysten saapumisen jälkeen on siten ollut yli kahden kuukauden viive vakuutusyhtiöstä johtuen. Vakuutusyhtiö ei ole edes väittänyt, että viipyminen olisi johtunut siitä riippumattomista syistä. Päätös asiassa on annettu 3.9.2019.

Vakuutuslautakunta katsoo vakuutusyhtiöstä johtuneet viipeet lisäselvitysten pyytämisessä huomioon ottaen, ettei yhtiö tässä tapauksessa ole lähettänyt ilmoitusta vakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin vakuutussopimuslain 20 §:n 3 momentin mukaisesti ilman aiheetonta viivytystä. Vakuutusyhtiö on siten menettänyt oikeutensa vedota vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin ja vakuutus on voimassa ilman mielenterveyden häiriöitä tai ongelmia koskevaa rajoitusehtoa. Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö ottaa A:n pysyvää työkyvyttömyyttä koskevan korvaushakemuksen käsittelyyn tämän mukaisesti.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutus on voimassa ilman mielenterveyden häiriöitä tai ongelmia koskevaa rajoitusehtoa. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä käsittelemään A:n pysyvän työkyvyttömyyden korvaushakemuksen tämän mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Sario
Sibakov