Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1935) on ilmoittanut 21.2.2017 vakuutusyhtiölle olleensa 30.8.2015 Espanjassa ottamassa valokuvia rappusten ylätasanteella ja astuneensa harhaan pudoten noin seitsemän rappusta alaspäin. Tämän seurauksena A:n oikea nilkka venähti, jalkaan tuli haava ja päähän kuhmuja. A on kertonut loukanneensa oikean nilkkansa aiemmin 15.8.2015 vapaa-ajan asunnollaan. A tarkensi vahinkokuvausta 23.4.2018 kertoen kävelleensä takaperin ja astuneensa harhaan, minkä seurauksena hän kaatui ja tuli puolivoltilla alas päälleen ja hartioilleen. A:n jalat jatkoivat pyörimistään ja hän retkahti kyljelleen jatkaen liukumistaan jalat alaspäin tasanteelle asti. Vahinkotapahtuman jälkeen röntgentutkimuksessa A:lla todettiin oikean nilkan ulkokehräksen hyväsentoinen poikkimurtuma.

A haki korvausta vahinkotapahtuman aiheuttamista hoitokuluista matkustajavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi korvauspäätöksen, jonka mukaan se ei voi korvata oikean nilkan ja pään hoitokuluja 31.1.2016 jälkeiseltä ajalta pois lukien kulut, jotka ovat syntyneet 13.4.2017 sekä 18.4.2017, mitkä yhtiö korvasi poikkeuksellisesti vahingon selvittelykuluna. Yhtiö katsoi, että 31.1.2016 jälkeisten oikean nilkan hoitokulujen ei voida katsoa olevan seurausta 30.8.2015 sattuneesta tapaturmasta. Pään hoitokulujen osalta yhtiö katsoi, että 31.1.2016 jälkeen aiheutuneet hoitokulut ovat seurausta tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä vaivoista eli verisuoniperäisestä degeneraatiosta.  Vasemman nilkan, selän ja polyneuropatian hoitokulujen osalta yhtiö katsoi, että niitä ei voida korvata, koska ne eivät johdu 30.8.2015 sattuneesta tapaturmasta.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassa ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. A vaatii hoitokulujen 5.459,52 euroa korvaamista.

A viittaa 21.5.2021 toimittamassaan lisäkirjelmässä lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että hermojuurivaurion tutkinta on vielä kesken. Olkanivelen röntgentutkimuksen kontrollikäynnin lausunnossa 22.4.2021 on todettu, että vasemman olkalisäke-solisluun sijoiltaanmeno sopii tapaturmaisen portaissa putoamiseen 2015.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalääkärilausunnon johdosta antamassaan lisäkirjelmässä 2.11.2021 A ilmaisee tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauskäsittelyyn sekä hoitaneiden lääkäreiden toimintaan. A:ta ei tutkittu perusteellisesti ensikäynnillä 30.9.2015 eikä myöhemminkään. Selän, niskan ja vasemman olkanivelen osalta ei ole tapaturman primäärivaiheessa merkintöjä, koska niitä ei osattu tutkia, vaikka A oli pyytänyt. Vasta 9.8.2016 tutkittiin vasenta jalkaa, jossa todettiin peroneuspareesi sekä oikean nilkan napsumista kävellessä.

A toteaa, että vasemmassa kädessä ja rintakehässä on vieläkin arkuutta. A:n mukaan tapaturmassa A:n vasempaan jalkaan tuli avohaava, päähän kuhmuja ja takaraivoon patti, joka on vieläkin nähtävissä. A:n niska venähti ja selkä, vasen olkapää, nilkat ja molemmat kädet sekä sormet olivat kuin tulessa ja verinaarmuilla ja mustelmilla. A:lla on vieläkin arpia ja päässä suhisee.

A: mukaan molemmissa nilkoissa oli todettu Weber A-murtuma. Ennen tapaturmaa A:n kävely oli normaalia, mutta putoamisen jälkeen kävely on huonontunut. A katsoo, että lääketieteellisen selvityksen perusteella alaselkäoireiston syynä on hermovaurio, joka on pahentunut. Kyseessä ei kuitenkaan ole polyneuropatia, vaan mekaaninen selkävaiva L4-5 nikamissa.  A kertoo, että vasemmalla kyljellä ei voi nukkua ja vasenta kättä särkee ja se on aamuisin puuduksissa.

A:n näkemyksen mukaan molempien nilkkojen virheasento johtuu siitä, että niitä ei kipsattu. Vasen jalka on ulkokierrossa ja siinä on peroneuspareesin jälkitila. Jalka läpsyy ja siinä on tuntopuutoksia nilkkatasolle saakka. Kosketus- ja kiputunto ovat selvästi alentuneet ja nilkkanivelet tuntuvat jäykiltä. Vasemmalla nilkassa on mediaalista pettämistä, eikä heijasteita tule esiin kummaltakaan puolelta. Ihotunto on alentunut säärissä sekä puutumista molemmin puolin. Nilkoissa A:lla on todettu TC-nivelten liikerajoitusta. Oikean nilkan poikkimurtuma ei ole kaventunut 14.8.2018 mennessä. Nilkassa on 3 irrallista luukappaletta, jotka rutisevat, kun nilkkaa liikuttaa. Vasemmassa jalkaterässä on nostoheikkoutta, jalkapöytä on murtunut ja pintavaurio näkyvissä. Lisäksi A:lla on pään iskuvamma, niskan venähdys ja takaraivossa patti.

Jalkojen vaivat ja muutkin säryt johtuvat A:n mukaan hermojuurivauriosta, koska jo jäykistynyt selkäranka murtui osittain uudestaan ja aiheuttaa nyt ”hermopinteitä”. Putoaminen kolmen ja puolen metrin korkeudesta kierreportaissa aiheutti hermojuurivaurion pahenemisen ja olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmenon. Selkärankareuma oli ennen tapaturmaa vähäoireinen ja selkä jäykistynyt. Ainoastaan L4-5 oli taipuva kohta, joka oireili noidannuolena ja iskiaksena silloin tällöin jumpatessa ja liikkuessa. Pudotessa kierreportaissa selkä vaurioitui kovasta iskusta ja jo luutuneet nikamavälit murtuivat ja hermot vioittuivat. A toteaa, ettei hänellä ole todettu sairausperäisiä verisuonten degeneraatiovaivoja eikä polyneuropatiaa. A:n mukaan hoitokulut tulisi korvata siihen saakka, kunnes puolueeton asiantuntija on katsonut, että tapaturman vamma paranee tai vaurio korjaantuu.

Lisäkirjelmässään 29.12.2021 A kertoo pahimman ongelman olevan tällä hetkellä se, että pää on kumarassa, jalat virheasennossa ja vasen jalka ulkokierrossa. Oikea nilkka rutisee kävellessä ja vasen olkalisäke-solisluunivel on sijoiltaan. A kävelee köpötellen kepin kanssa odottaen, että hän pääsisi ortopedille, jossa tutkittaisiin, voisiko leikkaus auttaa pääsemään eroon hermojuurivaurion aiheuttamista hermopinteistä jaloissa ja muualla. Päässä suhisee ja huimaa, eikä A pysy pystyssä ilman kepin tukea. Ongelmana on myös jalkojen turpoaminen, voimattomuus, puutuminen ja huono tasapaino.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toisti vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö toteaa, että A:n valituksen liitteenä toimittaman vuoden 2018 jälkeisen lääketieteellisen selvityksen perusteella ei ole todettavissa muuta kuin oikean nilkan murtuma. Vakuutusyhtiö katsoo, että A:n selän, niskan, vasemman olkapään ja nilkan ja jalkaterän oireet eivät ole todennäköisessä syy-yhteydessä korvattuun tapaturmaan. ENMG-tutkimuksessa 2019 A:lla todettiin vanhaan L5-juurivaurioon sopiva löydös. Lisäksi A:lla epäiltiin monihermosairautta. Lannerangassa risti-suoliluunivelet olivat luutuneet sopien selkärankareumaan. Vasemmalla puolella todettiin jalkaterän noston heikkoutta. A:n vasemman jalan vasaravarpaat on leikkaushoidettu 13.3.2018.

Yhtiö toteaa lopuksi, että vakuutusehtojen mukaan matkatapaturman aiheuttamia hoitokuluja korvataan enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta.

Lisävastineessaan 10.11.2021 vakuutusyhtiö toteaa konsultoineensa yhtiön asiantuntijaortopedia uuden 6.10.2021 päivätyn lääketieteellisen selvityksen perusteella. Yhtiö toteaa, että vasemmassa olkapäässä todettu olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno ei ole todennäköisessä syy-seuraussuhteessa elokuussa 2015 sattuneeseen tapaturmaan.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että A:ta koskevan ensikäynnin hoitotiedot puuttuvat asian käsittelyasiakirjoista. Lääketieteellisen selvityksen mukaan A oli jo ennen vahinkotapahtumaa 30.8.2015 loukannut oikean nilkkansa 15.8.2015.

Vahinkotapahtuman 30.8.2015 jälkeen 30.9.2015 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin A:n oikean nilkan olevan turvoksissa ja nilkan taivus-ojennus rajoittuneeksi. Röntgentutkimuksessa todettiin ulkokehräksen hyväasentoinen poikkimurtuma. Nivelpinnalla ei ollut pykälää, eikä nilkkahaarukka ollut levinnyt. Jatkohoidoksi A:lle määräytyi mobilisaatio.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan A:n vasemman nilkan ja vasemman jalan varpaiden, alaraajojen hermorappeumasairauden, kaula- ja lannerangan sekä olkapään sairausperäisen oireiston ei voida katsoa liittyvän vahinkoon, eivätkä niiden selvittämiseksi tehdyt tutkimukset ja hoidot kuulu vahingon hoitoon. Vahingon johdosta on Karjalaisen mukaan perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot sekä vielä vastaanottokäynti 17.11.2015, jolloin vasemman nilkan sairausperäisen oireiston selvittely käynnistyi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Valituksessa on kyse A:lle 30.8.2015 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta aiheutuneiden selän, niskan, pään, vasemman olkapään sekä nilkan ja jalkaterän hoitokulujen korvaamisesta sekä oikean nilkan hoitokulujen korvaamisesta 31.1.2016 jälkeen.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Sovellettavien matkustajavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2015 alkaen) kohdan 7.1.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 7.3 mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen matkatapaturmasta.

Ehtojen kohdan 8 (Korvauslajit) alakohdan 8.1 (Hoitokorvaus) alakohdan 8.1.1 mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun vakuutetun matkasairaudesta tai matkatapaturmasta aiheutuu hoitokuluja.

Matkasairauden hoitokuluja korvataan enintään 120 päivältä hoidon alkamisesta. Matkatapaturman aiheuttamia hoitokuluja korvataan enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta.

Korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennestään olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta hoidon alkamisesta.

Asian arviointi

1. Väite Vakuutuslautakunnan konsultoiman asiantuntijalääkärin esteellisyydestä ja pyyntö toisen asiantuntijalausunnon hankkimisesta

Asiakas on katsonut, että hoito- ja tutkimuskulut tulisi korvata siihen asti, kunnes puolueeton asiantuntija on katsonut, että tapaturman vamma paranee tai vaurio korjaantuu.

Vakuutuslautakunnan toiminnassa noudatettavan Finanssialan sopimuspohjaisen asiakasorganisaation (FINE) ohjesäännön mukaan lautakunta voi omasta aloitteestaan kuulla asiantuntijaa tai hankkia asiantuntijalausunnon. Asiantuntijana ei saa olla se, joka on työ- tai siihen verrattavassa suhteessa palveluntarjoajaan, jonka tuotetta käsiteltävä asia koskee, eikä muutoinkaan henkilö, jota oikeudenkäymiskaaren mukaan ei voida kuulla asiantuntijana. Oikeudenkäymiskaaren 17 luvun 35.2 §:n mukaan asiantuntijana ei saa toimia se, joka on asiaan tai asianosaiseen sellaisessa suhteessa, että hänen puolueettomuutensa vaarantuu.

Vakuutuslautakunta katsoo edellä kerrottuun viitaten, ettei asiantuntijalääkäri Matti Karjalainen ole asiassa esteellinen ja hänen lausuntonsa voidaan ottaa huomioon asiaa ratkaistaessa. Lautakunta ei pidä tarpeellisena hankkia asiassa toista asiantuntijalausuntoa, vaan katsoo, että asia voidaan ratkaista lautakunnalle toimitettujen selvitysten ja asiassa jo hankitun asiantuntijalausunnon perusteella.

2. Asian arviointi

Matkustajavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu. Korvauksen suorittaminen matkustajavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Ehtojen kohdan 7.3 mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen matkatapaturmasta.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukset perustuvat sille toimitettuun kirjalliseen selvitykseen ja lääketieteelliseen näyttöön. Vakuutuslautakunta viittaa erityisesti käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon.

Vakuutuslautakunnalle toimitetussa selvityksessä on kuvattu toisistaan poikkeavia vahinkomekanismeja. Vakuutuslautakunta toteaa, että luotettavimpana tietona tapahtumasta voidaan pitää vahinkoilmoitusta sekä ensikäynnillä lääkärille kerrottua kuvausta.

A:lle on sattunut 30.8.2015 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on ollut Espanjassa ottamassa valokuvia rappusten ylätasanteella ja astui harhaan pudoten noin seitsemän rappusta alaspäin. A on kertonut, että hän on loukannut oikean nilkkansa myös 15.8.2015 vapaa-ajan asunnollaan.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on hakeutunut hoitoon Suomessa 30.9.2015 eli kuukauden kuluttua vahinkotapahtumasta. A:lla todettiin 5.10.2015 oikean nilkan röntgentutkimuksessa ulkokehräksen hyväasentoinen poikkimurtuma. Nivelpinnalla ei todettu pykälää, eikä nilkkahaarukka ollut levinnyt.

Kontrollitutkimuksessa 29.10.2015 A:lla todettiin jonkin verran turvottelua ulkokehräksen seudussa. Röntgentutkimuksessa murtuman asento oli ennallaan ja murtumalinja vielä nähtävissä. Nilkkahaarukassa ei todettu leviämistä. Kontrollitutkimuksessa 17.11.2015 A:lla oli kipua ja turvotusta myös vasemmassa nilkassa. Vasemman nilkan röntgentutkimuksessa sisäkehräksen takana todettiin kolme pyöreää irtokappaletta ja nilkan sisäsivulla pehmytosaturvotusta. Nivelhaarukka ei ollut levinnyt. Oikean nilkan röntgentutkimuksessa 1.12.2015 murtumalinja oli vielä nähtävissä ja nivelhaarukan leveys oli normaali.

A oli neurologin arviossa 26.4.2016 etenevän alaraajojen hermotoimintojen alentumisen johdosta. A:lla todettiin 12.4.2016 tehdyssä hermoratatutkimuksessa vasemmanpuoleinen 5.lannehermojuurivuorion jälkitila. 12.5.2016 tehdyssä lannerangan röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Lannerangan magneettitutkimuksessa 29.8.2016 ei todettu vaurioita eikä ydinkanavan ahtaumaa tai juuriaukkojen merkittävää ahtaumaa.

Nilkkojen röntgentutkimuksessa 18.2.2017 A:lla todettiin oikealla ulkokehräksen murtuman jälkitila ja molemmin puolin sisäkehrästen vieressä vanhoja pyöreitä irtokappaleita. Ortopedin arviossa 21.2.2017 liikkumisen todettiin sujuvan normaalisti. Vasemman jalan varpaiden nivelasentojen korjaus suoritettiin 13.3.2018.

Nilkkojen röntgentutkimuksessa 14.4.2018 A:lla ei todettu ylänilkkanivelten nivelraon kaventumista. Luissa todettiin iänmukaista haurastumista ja oikealla ulkokehräksen murtuman jälkitilaan liittyvä lievä rakenteen muutos.

Vakuutuslautakunta viittaa käyttöönsä toimitettuihin vahinkotapahtumatietoihin, lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Ottaen huomioon selvityksestä ilmenevät löydökset sekä asiantuntijan lausunto, lautakunta katsoo asiassa jääneen osoittamatta, että A:n vasemman nilkan ja vasemman jalan varpaiden, alaraajojen, kaula- ja lannerangan sekä olkapään oireilu ovat syy-yhteydessä 30.8.2015 sattuneeseen tapaturmaan, vaan kyseessä on sairausperäinen oireilu. Vakuutuslautakunta toteaa, että matkasairaus ei ole sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkustajavakuutuksesta korvattavaa 30.12.2015 jälkeiseltä ajalta. Lisäksi hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennestään olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta hoidon alkamisesta.

Oikean nilkan ja pään hoitokulujen korvattavuuden osalta lautakunta katsoo, että 30.8.2015 sattuneen tapaturman johdosta on A:lle suoritettuja hoitokulukorvauksia pidettävä asianmukaisina.

Lopputulos

Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros                                                
Esittelijä Taivalantti

Jäsenet

Haapasaari
Karimäki
Korpiola
Koskinen