Tapahtumatiedot

A (s. 1984) haki sairausvakuutusta 18.1.2006 päiväämällään ja allekirjoittamallaan hakemuksella. Hakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jossa vastasi myöntävästi seuraaviin viittä viimeksi kulunutta vuotta koskeviin kysymyksiin: ”Oletteko ollut sairaalassa tai laitoksessa tutkittavana tai hoidettavana”, ”Oletteko ollut lääkärin tutkittavana tai hoidossa” ja ”Todettiinko tutkimuksessa jokin sairaus tai vamma tai määrättiinkö Teille lääke- tai muuta hoitoa”. Tarkentavissa kysymyksissä A ilmoitti, että hänellä oli vuonna 2004 epäilty umpisuolentulehdusta ja hoidettu hammastulehdus kahdella antibioottikuurilla, minkä lisäksi hänelle oli sattunut sormeen kohdistunut työtapaturma. Vakuutusyhtiö pyysi hakemuksen saatuaan lisätietoja hoitolaitoksesta. Vakuutus myönnettiin ihon sairautta koskevalla pysyvällä yksilöllisellä rajoitusehdolla.

A:n haettua verkkopalvelun kautta toistuvasti korvausta vahvoista särkylääkkeistä vuonna 2019 vakuutusyhtiö pyysi 5.12.2019 A:ta lähettämään hakemuksiin liittyvät kuitit ja sairauskertomuskopiot tammikuusta 2019 lähtien. Saatuaan pyydetyt tiedot A:lta vakuutusyhtiö pyysi hoitolaitoksista lisätietoja, jotka saapuivat 29.5.2020 mennessä. Asiakirjoista ilmenneiden tietojen perusteella A:lta pyydettiin lisäselvitystä A:n päänsärkyoireista sekä lääkärikäynnistä 29.5.2003, jonka syynä oli ollut auto-onnettomuus, jossa A oli ollut kuljettajana ja jonka jälkeen hän oli puhaltanut alkometriin 1,88 promillea.

Saatujen tietojen perusteella vakuutusyhtiö teki 17.7.2020 päätöksen, jossa katsoi, että A:n olisi vakuutushakemuksen terveysselvitystä täyttäessään tullut ilmoittaa lääkärikäynnistä 29.5.2003. Mikäli käynti olisi ollut yhtiön tiedossa, siitä olisi pyydetty lisäselvitystä. Vakuutusyhtiön vastuunvalintaohjeiden mukaan sairauskuluvakuutusta ei voida myöntää lainkaan, mikäli vakuutuksen hakija on tuomittu rattijuopumuksesta. A:n veren alkoholipitoisuus oli auto-onnettomuuden jälkeen ollut 1,88 promillea, mikä tarkoittaa syyllistymistä törkeään rattijuopumukseen. Lisäksi A oli asiakirjojen mukaan pienestä pitäen sairastanut päänsärkykohtauksia, ja hänellä oli lapsesta lähtien ollut toistuvia migreenikohtauksia. Koko kouluajan hänellä oli ollut lääkityksenä Miranax-lääke, Panadol-supot sekä estolääkityksenä Propral-lääke. Neurologi oli antanut lähetteen neurologian poliklinikalle migreenikohtauksiksi luokiteltavien päänsärkyjen vuoksi. Vakuutusyhtiö irtisanoi A:n vakuutuksen päättymään 17.8.2020. Lisäksi yhtiö ilmoitti perivänsä vakuutuksesta korvatut kulut takaisin. Yhtiö katsoi vielä, että A oli hakenut korvausta niin suuresta määrästä kipulääkkeitä, että kyseessä oli lääkeaineiden väärinkäyttö. Tälläkään perusteella korvausta A:n hankkimista kipulääkkeistä ei voitaisi maksaa. Lisäksi A oli hakenut korvausta SLE-sairauden hoidosta tilanteessa, jossa tosiasiassa oli hoidettu määrittämätöntä dermatiittia eli ihottumaa, joka oli yksilöllisellä rajoitusehdolla rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.

Asiakkaan valitus

Ratkaisusuosituspyyntö 21.4.2021

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen irtisanoa vakuutus ja periä maksetut korvaukset takaisin. A vaatii, että sairauskuluvakuutuksen voimassaolo jatkuu ja maksettujen korvausten perinnästä luovutaan.

Vakuutusyhtiö on perustellut irtisanomista sillä, ettei vakuutusta olisi lainkaan myönnetty, mikäli yhtiö olisi tiennyt A:n syyllistyneen rattijuopumukseen. A:lle ei ole kerrottu tästä vastuunvalintaperiaatteesta vakuutusta otettaessa, eikä rattijuopumukseen syyllistymisestä ole kysytty. Lisäksi on huomioitava, että rattijuopumus ei ole sairaus eikä rattijuopumukseen syyllistyminen tarkoita, että henkilöllä olisi päihdesairaus. Näin ollen A on voinut vastata terveysselvityksen kysymykseen ”onko Teillä tai onko Teillä ollut hoitoa vaativa alkoholin tai muun huumaavan aineen käyttöön liittyvä ongelma” kieltävästi. A huomauttaa, että vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus ennen vakuutussopimuksen tekemistä kattaa vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin vastaamisen. Ilman kysymyksiä vakuutuksen hakija ei voi tietää, mitä hänen pitäisi vakuutusyhtiölle ilmoittaa. A katsoo, ettei hän ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan tältä osin.

Se väite, että A olisi lapsuudesta saakka sairastanut hankalaa Hortonin neuralgiaa, on virheellinen. Kyseinen tauti on todettu ensimmäisen kerran vuonna 2011. Terveysselvityksen kysymys päänsärystä ja migreenistä on koskenut viittä ennen terveysselvityksen antamista kulunutta vuotta. A:lla ei ollut ollut päänsärky- tai migreenioireita tänä aikana. Tiedonantovelvollisuutta ei siten ole laiminlyöty myöskään tältä osin.

Kipulääkkeiden osalta A toteaa, että hänellä on useita erilaisia sairauksia, joihin hänelle on lääkärin toimesta määrätty lääkitys. A:lla on todettu muun muassa Hortonin syndrooma, joka itsessään vaatii kovaa lääkitystä. Lisäksi hänellä on ollut työtapaturman 2016 seurauksena paha rannevamma, joka kipuilee edelleen. Vammasta on jäänyt pysyvää kipua sekä toiminnallista haittaa. Suurta kipua aiheuttavat myös muun muassa tammikuussa 2019 ilmaantuneet kolme osteoporoottista murtumaa sekä luutumaton kylkiluun murtuma. Lisäksi A:lla on diagnosoitu SLE. Käypä hoito -suositus ei ota huomioon yksilöllisiä eroja, ja lisäksi kivut voivat pitkittyä ja kroonistua. Kipulääkkeen määrääminen perustuu aina yksilölliseen arviointiin, ja A:lla on ollut selvät perusteet saada kyseiset lääkkeet. Yhdenkään lääkevalmisteen osalta ei ole ylitetty ao. lääkkeen pakkausselosteen mukaista enimmäisannostusta.

Lisäkirjelmä 13.7.2021

A katsoo, että yhtiön viittaus Käypä hoito -suosituksen mukaisiin annostusohjeisiin lääkkeiden osalta ei ole merkitsevä. Jokainen potilas on yksilöllinen ja lääkäri vastaa siitä, että potilaalle määrätään hänen tarvitsemansa lääkkeet. Tämä ilmenee myös Käypä hoito -suositusten vastuunrajauksesta, jonka mukaan kyseessä on asiantuntijoiden laatima yhteenveto yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä. On selvää, että potilaille joudutaan antamaan erilaisista suosituksista poikkeavia lääkemääriä, mutta tämä itsessään ei ole peruste vakuutuksen irtisanomiseen. Lääkäri on lopullisessa vastuussa potilaan hoidosta.

A:lla on ollut samassa vakuutusyhtiössä aiempi sairausvakuutus, joka on päättynyt 7.4.2004 hänen täyttäessään 20 vuotta. Uutta vakuutusta tehtäessä vakuutusyhtiön asiamies on kertonut, että koska A:n vakuutus on ollut yhtiössä 7.4.2004 saakka, yhtiöllä on tiedot A:n sairauksista ennen tuota aikaa. Terveysselvitykseen ilmoitettiin vain sellaiset uudet sairaudet, jotka olivat olleet vanhan vakuutuksen päättymisen ja uuden vakuutuksen hakemisen välisenä aikana. Vakuutuksenottajan tulee voida luottaa vakuutusyhtiön edustajan antamaan tietoon siitä, että yhtiö on tietoinen niistä terveystiedoista, jotka on ilmoitettu sille edellisen vakuutuksen voimassaolon aikana.

A ei ole hakenut yhtiöltä korvausta väärällä perusteella. A on 23.4.2019 käynyt kontrollissa ihotautilääkärin vastaanotolla ja häneltä on tällöin otettu näyte selän ihottumasta. Tällöin on myös uusittu Oxiklorin, joka on SLE:n hoitoon tarkoitettu lääke.

Lisäkirjelmä 3.1.2022

Saatuaan tiedoksi vakuutusyhtiön lautakunnalle 14.12.2021 antaman lisäselvityksen A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa katsoo, että yhtiön antama selvitys tukee sitä A:n ilmoitusta, että vakuutuksen myynyt asiamies ohjeisti olemaan ilmoittamatta aikaisemman vakuutuksen aikaisia tietoja sairauksista, koska vakuutusyhtiöllä on ne tiedossa. Yhtiö on ilmoittanut lautakunnalle, että sillä on ollut vakuutussopimusta tehtäessä käytäntönä tarkistaa hakijan mahdollisten aikaisempien vakuutusten tiedot ja huomioida korkeintaan viittä vuotta ennen vakuutushakemusta tulleet korvaushakemukset. Yhtiön asiamies on todennäköisesti ollut tietoinen tästä käytännöstä ja ohjeistanut A:ta sen mukaisesti. A ei ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastine 22.6.2021

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa, jonka mukaan se ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta, mikäli A:n oikeat terveydentilatiedot olisi vakuutusta haettaessa saatu. Näin ollen yhtiö katsoo olevansa vastuusta vapaa ja oikeutettu perimään maksamansa vakuutuskorvaukset, yhteensä 18.546,46 euroa, takaisin.

A:n Vakuutuslautakunnalle toimittaman valituksen liitteenä on ollut sairauskertomuksia, jotka eivät ole aiemmin olleet vakuutusyhtiön käytössä. Näistä sairauskertomuksista ilmenneiden tietojen mukaan A on 31.1.2002 käynyt lääkärissä noin viikkoa aiemmin sattuneen tapaturman vuoksi. A:n selkä on nitkahtanut pyöröpaalin pudottua alaselälle. Lääkäri totesi lanne-ristirangan ruhjeen, määräsi Sirdalud- ja Pronaxen-lääkkeet ja kirjoitti sairauslomaa 31.1.—7.2.2002, diagnoosina akuutti lumbago (ns. noidannuoli). A on 31.3.2003 käynyt lääkärissä olkapäävamman vuoksi. A oli pudonnut tikkailta ja loukannut oikean olkapään. Lääkäri on todennut venähdysvamman ja antanut lähetteen röntgeniin sekä kirjoittanut sairauslomaa 31.3.–4.4.2003. A on 3.11.2003 ja 22.3.2004 käynyt lääkärin vastaanotolla rattijuopumuksesta johtuvan hoitosopimuksen vuoksi. A:lla on 3.11.2003 todettu CDT-arvon (desialotransferriini) olevan koholla. Ajokorttitodistus on kirjoitettu 22.3.2004. A on 17.2.2003 käynyt lääkärissä kuumeen ja kuivan yskän vuoksi. Lääkäri on todennut influenssan ja kirjoittanut sairauslomaa 17.–23.2.2003. A on 18.2.2005 käynyt lääkärissä kurkkukivun ja yskän vuoksi ja ilmoittanut, että kyseessä on sairausloman tarve. A on 9.6.2005 käynyt lääkärissä kuumeen, yskän ja flunssaoireiden vuoksi. A:lle on kirjoitettu oireita helpottavia lääkkeitä ja sairauslomaa 10.–12.6.2006. A on 24.12.2005, 6.2.2006 ja 24.2.2004 käynyt lääkärissä sormivamman vuoksi. Sairauslomalla A on ollut vamman vuoksi 6.2.–5.3.2006. Vakuutushakemus on allekirjoitettu 18.1.2006, mutta hakemus on saapunut vakuutusyhtiölle vasta 27.2.2006. Vakuutushakemuksen terveysselvityksessä A ilmoitti sormen litistyneen työmaalla ja parantuneen täysin. Vakuutusyhtiön tulkinnan mukaan kyseessä on sama, hakemuksessa ilmoitettu sormivamma. Sormi ei kuitenkaan ollut parantunut ennen vakuutuksen hakemista.

Uusien tietojen perusteella vakuutusyhtiö on 18.5.2021 antanut uuden päätöksen vastuunvalinnan osalta. Yhtiö toteaa, ettei se olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta törkeän rattijuopumuksen ja sen yhteydessä todetun aivotärähdyksen, selkävaivan, olkapäävaivan, päänsäryn tai migreenin sekä ihottuman vuoksi. Vakuutusta ei olisi myöskään myönnetty sillä perusteella, että A:lle on sattunut useita tapaturmia (selkä, olkapää, aivotärähdys ja sormivamma). Yhtiö ei myönnä vakuutuksia näin monella rajoitusehdolla. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä ei voida pitää vähäisenä. Antamatta jätetyt tiedot eivät myöskään ole menettäneet merkitystään, sillä kertomatta jätetyt vaivat eivät ole olleet luonteeltaan ohimeneviä.

Oikeilla tiedoilla vakuutukseen olisi ihon sairaudet -rajoitusehdon lisäksi tullut seuraavat rajoitusehdot:

• korvausta sairaanhoitokuluista ei makseta, jos niiden syynä on päänsärky tai migreeni
• korvausta sairaanhoitokuluista ei makseta, jos niiden syynä on rintarangan alueen ja lanne- ja ristiselän kiputilat ja sairaudet
• korvausta sairaanhoitokuluista ei makseta, jos niiden syynä on olkapään sairaus tai vamma
• korvausta sairaanhoitokuluista ei makseta, jos niiden syynä on sormen sairaus tai vamma.

Päänsärkyä koskeva rajoitusehto rajaisi korvauksen ulkopuolelle myös Hortonin neuralgian, joka on yksi päänsäryn muodoista. Tämänkään perusteella ei korvattaisi lääkkeitä, jotka on määrätty päänsäryn, migreenin tai Hortonin neuralgian hoitoon. Vakuutusyhtiö ei myöntäisi vakuutusta näin monella rajoitusehdolla, joten se on irtisanonut vakuutuksen, ja ainakin kaikki rajoitusehtojen alaisista sairauksista maksetut korvaukset perittäisiin takaisin.

Yhtiö katsoo olleensa oikeutettu irtisanomaan vakuutuksen myös sillä perusteella, että A on antanut vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vääriä tietoja. Korvaushakemuksessa 3.6.2019 A on hakenut korvausta SLE-sairauteen liittyen lääkärikäynneistä 19.3.2019 ja 23.4.2019 sekä Oxiklorin-lääkkeestä. Kyseisten käyntien päädiagnoosi on kuitenkin ollut L30.9, määrittämätön dermatiitti. Oxiklorin-lääke on määrätty ihottuman hoitoon. Kyseessä on ollut vakuutuksen rajoitusehdon alainen sairaus, josta A:n ei olisi tullut saada korvausta. Väärien tietojen antaminen korvaushakemuksessa on lievimmilläänkin vakuutusyhtiön harhaanjohtamista tarkoituksena saada korvausta. Väärien tietojen antaminen heikentää luottamusta, johon vakuutussopimus perustuu. Yhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus.

Lääkkeiden osalta yhtiö toteaa, että A:n ostamien särkylääkkeiden ja pääasiallisesti keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden määrät, lääkkeenvalmistajien enimmäisannostusten ylittämiset, sekakäyttö ja pitkät käyttöajat eivät ole Käypä hoito -suosituksen mukaisia. Kyse on lääkeaineiden väärinkäytöstä, eikä tämänkään perusteella oikeutta korvaukseen ole. A on vuoden 2019 ostanut ja hakenut korvauksia yhteensä 3920 kappaleesta Panacod-lääkettä. Enimmäisannoksella 6 kpl/päivä lääkkeet olisivat riittäneet 653 päiväksi. Tästä huolimatta A on vuonna 2020 ostanut lisää yhteensä 1400 kappaletta Panacod-lääkkeitä. Vuoden 2019 aikana A on ostanut ja hakenut korvausta yhteensä 1320 kappaleesta Tramal-lääkettä. Lääkärin ohjeistus on ollut 1–3 tablettia päivässä. Enimmäisannostuksella tämä riittäisi 440 päiväksi. Lisäksi lääkkeen valmistajan ja lääkäreiden mukaan Tramalia ei ole tarkoitettu säännölliseen käyttöön, eikä sitä tule käyttää Panacodin kanssa samanaikaisesti. Vuoden 2019 aikana A on ostanut ja hakenut korvauksia yhteensä 826 kappaleesta Lyricaa. Lääkärin määräys on ollut 1–2 tablettia vuorokaudessa, joten lääkkeet olisivat enimmäisannostuksella riittäneet 413 päiväksi. A on vuonna 2020 ostanut vielä yhteensä 224 kappaletta Lyricaa. Lisäksi A on vuonna 2019 hakenut korvausta 500 kappaleesta Buranaa ja ostanut myös vuonna 2020 Buranaa yhteensä 500 kappaletta. A:n käytössä on ollut myös useita muita lääkkeitä. Yhtiö toteaa, että Panacod, Tramal ja Lyrica voivat aiheuttaa riippuvuutta ja Tramal ja Lyrica vaikuttavat keskushermostoon.

Yhteenvetona vakuutusyhtiö toteaa, ettei vakuutushakemuksen kysymyksiin vastaamisen kannalta ja siihen liittyvien vastausohjeiden mukaan oleellista ole sairauden vakavuus tai merkittävyys, vaan kysymysten perusteella normaalilla huolellisuudella toimivan vakuutetun täytyy käsittää, että kysytyistä pysyvästä sairaudesta, haitasta tai vammasta sekä viiden vuoden aikana todetuista oireista, sairauksista tai vammoista sekä niiden vuoksi tapahtuneista kaikista tutkimus- ja hoitokäynneistä sekä määrätyistä lääkityksistä on ilmoitettava vakuutusyhtiölle. Saamiensa tietojen perusteella vakuutusyhtiö arvioi tulevan riskinsä suuruuden ja tekee päätöksen siitä, myöntääkö vakuutuksen. Jotta arvio voidaan tehdä, tulee vakuutusyhtiöllä olla käytössään oikeat tiedot. Jos näin ei ole, yhtiö tekee uuden arvion oikeat tiedot saatuaan. A:n tapauksessa oikeilla tiedoilla tehty riskiarvio on johtanut siihen, että yhtiö ei olisi koskaan myöntänyt vakuutusta, minkä vuoksi vakuutus on irtisanottu ja perusteettomasti maksetut korvaukset peritään takaisin. Terveysselvityksessä on kysytty muun muassa selkävaivoista, iskiaksesta, niska- tai hartiaseudun kivuista, päänsärystä tai migreenistä ja hengityselinten sairauksista tai oireista viimeisen viiden vuoden aikana. A on hakenut näihin kaikkiin ”ei”. A on vakuutuksen voimassa ollessa hakenut korvauksia selkävaivoista, olkapään kivuista, sormivaivoista ja ylähengitystietulehduksista, joten ilmoittamatta jääneet sairaudet eivät ole menettäneet merkitystään.

Lisävastine 27.8.2021

Vakuutusyhtiö toteaa, ettei se, että A:lla on ennen nyt kyseessä olevaa vakuutusta ollut samassa yhtiössä aikaisempi sairauskuluvakuutus, ole vapauttanut täyttämästä terveysselvitystä myös sellaisten sairauksien osalta, jotka A:lla on ollut vanhan vakuutuksen voimassa ollessa. Tiedot kysytään kaikilta hakijoilta samanlaisella hakemuksella, jotta yhtiö saa kuhunkin vakuutuslajiin tarvitsemansa tiedot. Yhtiöllä ei ole velvollisuutta tarkistaa hakijan aikaisempia vakuutuksia, mikäli hakemuksessa ei ole vastattu jonkin kysymyksen kohdalla ”kyllä” ja viitattu vakuutusyhtiössä mahdollisesti aikaisemmin olleeseen vakuutukseen. A:n kohdalla on lisäksi syytä epäillä, että hän tuskin olisi hakenut korvausta muun muassa ajokorttiasiaa koskevista lääkärikäynneistä. Ei ole uskottavaa, että koulutettu myyjä kehottaisi vastaamaan vakuutushakemuksen kysymyksiin kieltävästi, mikäli jotakin sairautta on ollut.

Vakuutuksessa ollut rajoitusehto ihon sairauksista koskee myös SLE:n aiheuttamia iho-oireita. A:lla ei ole ollut oikeutta korvauksiin iho-oireiden aiheuttajasta riippumatta. Myös SLE oireilee ihon kautta ja näillä käynneillä on nimenomaan hoidettu SLE:n aiheuttamaa ihon kutinaa. SLE:ssä on myös muita oireita, kuten nivelsäryt. Lääkärikäyntien 19.3.2019 ja 23.4.2019 päädiagnoosiksi on merkitty määrittämätön dermatiitti. A on antanut korvaushakemuksessa vääriä tietoja, kun on ilmoittanut kulujen syyksi SLE:n.

Mikäli tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin arvioinnin jälkeen on edelleen tarpeen ratkaista vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden osalta, on liikakäytön arviointia varten pyydettävä lääkäreiden ja viranomaisten selvitykset sekä puolueettoman asiantuntijan lausunto näiden lääkkeiden ja lääkemäärien käyttämisestä ainakin vuosina 2019 ja 2020.  

Lisäselvitys 14.12.2021

Yhtiön Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antaman lisäselvityksen mukaan A on nykyisen vakuutuksensa voimassa ollessa hakenut korvausta migreenistä, päänsärystä tai Hortonin neuralgiasta 37 kertaa. Korvaukset on maksettu korvaushakemuksen mukaisesti kuitteja vastaan ja asiakkaan ilmoittaman sairauden mukaisesti lukuun ottamatta viimeistä korvauksenhakukertaa 2.1.2020, jonka osalta korvausta ei ole maksettu.

Vakuutuksen hakuajan käytäntönä on ollut, että yhtiö on katsonut hakijan mahdollisten aikaisempien vakuutusten tiedot niin, että korkeintaan 5 vuotta ennen vakuutushakemusta tulleet korvaushakemukset huomioitiin. A:n kohdalla tämä on tarkoittanut 27.2.2002 jälkeen tulleita korvaushakemuksia. Näiden perusteella pyydettiin lisätietoja ja vakuutukseen tuli rajoitusehto ainoastaan ihon sairaudesta. A ei ole hakenut korvausta päänsärystä tai migreenistä ainakaan vuonna 2002 tai sen jälkeen.

Lisävastine 5.1.2022

A:n 3.1.2022 päivätyn lisäkirjelmän johdosta toimittamassaan lisävastineessa yhtiö toteaa, ettei vakuutusmyyjillä ole eikä aiemminkaan ole ollut lupaa ottaa kantaa vakuutetun sairauksiin tai vastuuratkaisuun. Myyjät koulutetaan siten, että he toistavat asiakkaalle, että kaikkiin kysymyksiin vakuutushakemuksessa tulee vastata rehellisesti ja täydellisesti. A:n lapsivakuutus on päättynyt 26.3.2004 ja nykyinen vakuutus on alkanut yli 2 vuotta sen jälkeen. Lisäksi vakuutuksesta ei haeta korvausta sairauksista, joissa kulut ovat jääneet alle omavastuun. Vakuutetulla voi olla jokin muukin syy olla hakematta vakuutuskorvausta. Erityisesti on syytä epäillä, ettei A olisi hakenut korvausta muun muassa ajokorttiasiaa koskevista lääkärikäynneistä. Käynnit ovat tapahtuneet julkisessa terveydenhuollossa.

Selvitykset

1. Vakuutusyhtiölle annetut tiedot vakuutusta hakiessa

A on allekirjoittanut vakuutushakemuksen ja terveysselvityksen 18.1.2006. Hakemus on saapumisleimojen mukaan saapunut vakuutusyhtiöön 27.2.2006. A on vastannut myöntävästi terveysselvityksen viittä viimeksi kulunutta vuotta koskeviin kysymyksiin 7 (Oletteko ollut sairaalassa tai laitoksessa tutkittavana tai hoidettavana?), 8a (Oletteko ollut lääkärin tutkittavana tai hoidossa? Kaikki käynnit lääkärillä, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa tai mielenterveystoimistossa on mainittava.) ja 8b (Todettiinko tutkimuksessa jokin sairaus tai vamma tai määrättiinkö Teille lääke- tai muuta hoitoa?). A on vastannut kieltävästi muun muassa kysymyksiin, jotka koskevat selkävaivoja, iskiasta, niska- tai hartiaseudun kipuja, päänsärkyä tai migreeniä ja hengityselinten sairauksia.

Myönteisiä vastauksia koskevana lisäselvityksenä A on ilmoittanut vuonna 2004 epäillyn umpisuolentulehduksen, joka osoittautui muuksi vatsatulehdukseksi ja josta A parani, vuonna 2004 todetun hammastulehduksen, joka hoitui antibioottikuureilla sekä tapaturman, jossa sormi litistyi työmaalla, ja jonka hoitona kynteen porattiin reikiä. A on ilmoittanut, että sormi parani kuntoon.

Vakuutusyhtiö on 22.3.2006 pyytänyt vakuutushakemuksen ratkaisemiseksi yksityiseltä lääkäriasemalta lisätietoa koskien A:n ihottuman hoitoa. Ihotautien erikoislääkäri on ilmoittanut vastauksessaan vakuutusyhtiölle, että A on käynyt 11.9.2003 hänen vastaanotollaan käsien hilseilyn ja kyynärtaipeiden ihon paksuuntumisen vuoksi. A:lla on diagnosoitu atooppinen ekseema, jonka hoitoon on määrätty Elocon ja Locobase Repair. Siitä, onko A parantunut, ei ole ollut tietoa. Vakuutusyhtiön lautakunnalle antaman lisäselvityksen mukaan tietoja lääkäriasemalta on pyydetty A:n aiemman vakuutuksen aikaisten korvaushakemusten perusteella.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 28.1.1991–18.6.2020.

Päänsärkyoireet

Lastenneurologian poliklinikan sairauskertomustekstin 15.9.1994 mukaan A on tullut terveyskeskuksen lähetteellä tutkittavaksi pahentuneen migreenin vuoksi. A:lla on nähtävästi jo pienestä pitäen esiintynyt päänsärkyjä. Koulun alettua päänsärkyä alkoi esiintyä säännöllisemmin ja lääkitykseksi aloitettiin Miranax ja tarvittaessa Panadol-supot. Lääkitys auttoi aluksi, mutta tilanne sittemmin huonontui. Silmälääkäri havaitsi A:lla taittovirheen ja oikeat lasit vähensivät päänsärkyä. Syksyllä 1994 koulun alettua migreenikohtauksia alkoi taas enenevässä määrin esiintyä. Miranax-lääke tuntui menettäneen tehonsa ja A sai terveyskeskuksesta Ketorin-tabletteja kokeiluun. A otti tabletin kipujen ilmaantuessa. Nyt viimeisten kolmen viikon aikana A oli ottanut yhteensä 15 tablettia. A:lla oli ilmennyt pahoja kohtauksia, joissa päänsärky koventui sekä esiintyi oksennuksia ja valonarkuutta. Neurologi arvioi, että kyseessä on migreenityyppinen päänsärky, johon A:lla on vahva sukuanamneesi. Estolääkkeeksi otettiin kokeiluun Propral annoksella 10 mg x 3 ja sovittiin kontrollikäynti kolmen viikon päähän.

Tekstin 7.10.1994 mukaan A on ollut erittäin tyytyväinen Propral-lääkitykseen. Päänsärkykohtauksia on esiintynyt joitakin lääkekokeilun aikana, mutta selvästi aiempaa vähemmän. Kohtaukset eivät ole myöskään olleet niin rajuja, ainoastaan yksi vaikeampi migreenikohtaus on ollut. A:lle on tilattu EEG-tutkimus ja verikokeita. Tekstin 14.10.1994 mukaan A:lle on lisäksi ohjelmoitu aivojen magneettitutkimus sukutaustan vuoksi.

Kontrollikäyntiä 16.12.1994 koskevan tekstin mukaan A:n tilanne on ollut hyvä. Migreenikohtauksia on ollut hyvin vähäisesti ja Propralin annosta on vähennetty annokseen 10 mg x 2. Usein A ei ole edes muistanut ottaa Propralia kuin kerran päivässä. Tosin tilanne on aiemminkin itsestään helpottunut ilman estolääkityksiä. A:ta on ohjeistettu jatkamaan Propral-lääkitystä tammikuun 1995 loppuun ja pyrkimään sitten lääkityksen lopettamiseen. Ensisijaisena lääkkeenä kohtausten hoidossa on ohjeistettu käyttämään Ketorinia. Lisäksi on sovittu vielä lastenneurologian kontrollikäynti puolen vuoden päähän. Merkinnän 29.12.1994 mukaan aivojen magneettitutkimuksen ja EEG:n löydökset ovat olleet normaalit.

Kontrollikäyntiä 11.7.1995 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on lopettanut Propralin käytön 31.1.1995. Keväällä 1995 A on tarvinnut runsaasti Ketorinia, jota hän on ottanut myös ennalta ehkäisevästi. Vaikeita migreenikohtauksia on ollut vain kaksi. Vaikka päänsärkyjä on esiintynyt melko paljon, vaikeita jaksoja ei ole ollut niin paljon kuin aikaisemmin. Koska tilanne on ollut selvästi parempi kuin aikaisemmin, Propralin uudelleen aloittamista tai muita lääkemuutoksia ei ole pidetty tarpeellisena. Migreenin lääkityksenä on edelleen ollut tarvittaessa Ketorin 50 mg, jonka käyttöä on kuitenkin kehotettu vähentämään. Kontrollikäyntejä ei ole sovittu.

Yksityisen neurologin sairauskertomustekstin 8.8.2011 mukaan A on tullut vastaanotolle päänsärkykohtausten vuoksi. A:lla on 6-vuotiaasta lähtien ollut migreenipäänsärkyä, mutta yhden vuoden ajan on ollut nykyisen tyyppinen kohtaustaipumus. Kyseisenä kesänä päänsärky on tullut erittäin ankaraksi ja vaikeaksi. Päänsärky alkaa vasemmalta ohimolta, sitten vuotaa vasen silmä, vasen sierain menee tukkoon ja puolessa tunnissa on ankara päänsärky (VAS 10), pahoinvointi ja oksettaa. Jos särkylääkkeen ottaa heti, tilanne voi helpottaa jo puolessa tunnissa, mutta jos lääke ei auta, kohtaus kestää kaksi tuntia. A:lla on ollut käytössä Propral 40 mg x 2, mutta se on väsyttänyt. Emconcor 5 mg x 1 on ollut aluksi tehokas, mutta sittemmin sen käytön jälkeen on alkanut tulla päänsärky. Kohtauslääkkeenä A:lla on ollut käytössä Ketorin sekä migreenin täsmälääkkeitä tablettina. Neurologi on diagnosoinut kohtauksittaisen päänsäryn (Hortonin neuralgian), johon on määrätty estolääkitykseksi Emconcor, Melatonin ja Topimax. Päänsärkykohtauskierteen katkaisemiseksi on aloitettu Prednison-kortisonikuuri. Tekstin 16.7.2012 mukaan kortisonikuuri auttoi oireisiin, ja sen jälkeen kohtauksia oli kerran kuukaudessa. Imigran auttoi kohtauksiin. Kevään mittaan kohtaukset alkoivat uudestaan ja kesäkuusta 2012 alkaen ne olivat ankaria. Kohtauksia oli tyypillisesti kolmesti viikossa. A:lle on ohjeistettu happihoito. Lääkityksinä on jatkunut Imigran ja Topimax ja lisäksi on määrätty Prednisolon-kuuri.

Yleislääkärin lähetetekstin 27.9.2017 mukaan A:lla on ollut lapsesta lähtien toistuvia migreenikohtauksia, joiden luonne on ajan kanssa muuttunut ja noin 7 vuotta sitten on diagnosoitu Hortonin neuralgia. A on ohjattu neurologian poliklinikan arvioon, koska kohtaukset ovat lisääntyneet ja oireisto hankaloittaa työntekoa ja muutakin elämistä. Neurologian poliklinikan seurantajaksoa 10.11.2017–25.5.2018 koskevan loppulausunnon mukaan A on ollut Hortonin neuralgian vuoksi neurologian poliklinikan seurannassa. A:lle on aloitettu lääkitykseksi topiramaatti, joka on rauhoittanut tilannetta. Terveyskeskuksen kautta on noin vuotta aiemmin aloitettu Prednisolon-estohoito. Kohtauslääkityksenä on ollut Imigran-nenäsuihke. Lisäksi A:lla on ollut käytössä kotihappihoito. Hortonin neuralgian tilanne on ollut erinomainen; kohtauksia on ollut käytännössä noin kerran kuussa hyvin lievänä, ja tähänkin Imigran on auttanut. A:lla on ollut käytössä topiramaatti annoksella 50 mg 1 x 2 ja Prednisolon 30 mg x 1. Lääkäri on arvioinut, ettei A tarvitse kortisonia Hortonin neuralgian estoon, ja se on mahdollista purkaa pois. A on toivonut lääkitykseen tehostusta ihotautipuolella hankalaksi kokemansa varpaiden lupus-tilanteen osalta ja neurologian teksti on toimitettu nähtäväksi ihotautipoliklinikalle.

Selkäoireet

Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 31.1.2002 mukaan A:n alaselän päälle on pudonnut navetassa pyöröpaalin puolikas, jolloin selkä on nitkahtanut. Alun perin selkä on ollut hieman kipeä, sen jälkeen se on kahden vuorokauden sisällä ärtynyt lisää ja ollut vastaanotolle tultaessa viidettä päivää kipeä. Kääntöliikkeessä alaselkää on vihlaissut. Inkontinenssioireita, ratsupaikka-anestesiaa, pareesioireita tai kipusäteilyä jalkoihin ei ole ollut. A:lla on diagnosoitu selän pehmytkudosten venähdys (lumbago eli noidannuoli) ja lanne-ristirangan ruhje. Sairauslomaa on kirjoitettu 7.2.2002 saakka ja A:lle on määrätty Sirdalud- ja Pronaxen-lääkkeet.

Yleislääkärin tekstin 12.11.2018 mukaan A on tullut vastaanotolle selän oireiden takia. A on venäyttänyt selkänsä viikkoa aiemmin nostaessaan hirven ruhoa. A on saanut kipuun Voltaren- ja Norflex-injektion sekä Arcoxia- ja Tramal-reseptit. Merkinnän 7.1.2019 mukaan A on tullut vastaanotolle alaselkäkivun vuoksi. Hänelle on kirjoitettu kuukauden sairausloma ja ohjelmoitu magneettitutkimus. Tutkimusta koskevan lausunnon 15.1.2019 mukaan tutkimuksessa on todettu muun muassa kolmannen lannenikaman painumamurtuma.

Olkapään oireilu

Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 31.3.2003 mukaan A on pudonnut tikkailta ja loukannut oikeata olkapäätään. Aluksi olkapää ei juurikaan ole vaivannut, mutta sitten olkapään takaosa on alkanut jomottaa. Vastaanotolla käden toiminnot ovat olleet normaalit. Olkapään takaosassa on todettu lievää tunnusteluaristusta ylemmän lapalihasjänteen seudusta. Vastustettu loitonnus ja ulkokierto ovat provosoineet kivun okapään takaosaan. Sisäkierto ja taivutus sekä hauiskoukistus ovat olleet kivuttomat. Lääkäri on pitänyt tilaa venähdyksenä, mutta ohjelmoinut vielä varmuuden vuoksi olkapään röntgenkuvan murtuman poissulkemiseksi. Sairauslomaa on kirjoitettu 4.4.2003 saakka.

Terveyskeskuksen tekstien 17.8.2013, 26.3.2014, 7.5.2015 ja 18.4.2016 A on käynyt vastaanotolla vasemman olkapään kipujen vuoksi ja hänellä on diagnosoitu kiertäjäkalvosinoireyhtymä, jota on hoidettu kipulääkkeillä (Burana, Panadol, Panacod ja Tramal) sekä kortisonipistoksella ja fysioterapialla.

Aivotärähdys ja rattijuopumus

Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 29.5.2003 mukaan A on ollut kolarissa kuljettajana ja tullut päivystykseen ambulanssin tuomana. Vastaanotolla A on puhaltanut alkometriin 1,88 promillea. A on ohjattu kirurgin arvioon. Kirurgian tekstin 29.5.2003 mukaan A:lle tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa ei ole todettu poikkeavaa. Diagnoosiksi on asetettu epäilty aivotärähdys. Terveyskeskuslääkärin tekstin 3.11.2003 mukaan A on tullut vastaanotolle rattijuopumuksen aiheuttaman hoitosopimuksen vuoksi. CDT (seerumin desialotransferriini; alkoholin suurkulutuksen merkkiaine, viitearvot alle 1,3 % negatiivinen, 1,3–1,6 % raja-arvo, yli 1,6 % kohonnut) on ollut hieman koholla (2,3 %), muut kokeet kunnossa. Merkinnän 22.3.2004 mukaan A on ollut armeijassa ja siellä on tarkastettu CDT, joka on ollut 1,1 % (negatiivinen). A:lle on kirjoitettu ajokorttitodistus.

Hengitystieinfektiot

Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 18.2.2005 mukaan A on tullut vastaanotolle edellisenä iltana nousseen lämmön, kurkkukivun ja yskän vuoksi. Sairauslomaa on kirjoitettu samalle päivälle.

Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 9.6.2005 mukaan A on tullut vastaanotolle kuumeen, flunssaoireiden ja yskän vuoksi. A:lla on noin viikon ajan ollut flunssan oireita, nenän tukkoisuutta ja yskää sekä kuumetta enimmillään 38.6 astetta. A:lle on kirjoitettu sairauslomaa 10.–12.6.2006 sekä oireita helpottamaan Duact-kapselit ja Redol Comp -yskänlääke.

Sormen oireilu

Terveyskeskuspäivystyksen sairauskertomustekstin 24.12.2005 mukaan A on tullut vastaanotolle sormivamman vuoksi. Edellisenä päivänä A:n vasen keskisormi on jäänyt töissä rattaan väliin, minkä jälkeen se on turvonnut ja kipeytynyt. Vastaanotolla on todettu vasemmassa keskisormessa turvotusta ja kynnen alla verenpurkauma, joka on tyhjennetty. Murtumaa, vakavaa verisuonivammaa, hermo- tai jännevammaa sormessa ei ole todettu. A:lle on annettu seurantaohjeet ja kehotettu tarvittaessa hakeutumaan uudelleen arvioon.

Terveyskeskuslääkärin tekstin 6.2.2006 mukaan A:n vasemman käden keskisormi on jäänyt kahden metallilevyn väliin. Kärkinivelessä on todettu verenpurkaumaa ja sormi on ollut erittäin arka. Sormen taivutus on ollut hivenen vajavainen. Röntgenkuvassa on todettu kärkijäsenen murtuma. Murtuman hoidoksi on aloitettu lastahoito ja A:lle on määrätty sairauslomaa 6.–26.2.2006. Kontrollikäynnillä 24.2.2006 sairauslomaa on jatkettu vielä 5.3.2006 saakka.

Iho-oireilu

Ihotautien ja allergologian poliklinikan sairauskertomustekstin 7.3.2016 mukaan A on tullut tutkittavaksi varpaiden punoittavan ihottuman vuoksi. Ainakin puolen vuoden ajan on ilmennyt varpaissa sinipunertavia ihottuma-alueita, yleistä varpaiden sinipunerrusta ja arkuutta. Sekä sormet että varpaat ovat olleet kylmänarat. Punoittavilla ihottumatäpläalueilla on ollut myös ihon kuoriutumista. Paikallisista kortisoni-sienivoiteista ja antibiooteista ei ole ollut apua. A:lla ei ole ollut nivelkipuja. A on kokenut yleistä väsymystä, hengästymistä tavallista herkemmin ja tuntemuksia sydämen rytmihäiriöistä. Vastaanotolla sormet eivät ole erityisemmin vaikuttaneet kylmiltä, useammassa sormenkynnessä on todettu kellolasimaisuutta. Varpaiden kynsissä on todettu lievää diffuusia kellerrystä. Varpaat ovat olleet viileät, oikealla kaikissa varpaissa on todettu lievä sinipunerrus ja vasemmalla I varpaan päässä pari punoittavatäpläistä muutosaluetta. Pieni täplämuutos on todettu myös II varpaassa vasemmalla. Lääkäri on arvioinut, että varpaiden ihomuutos sopisi kliinisesti chilblain lupukseksi (tyypillisesti ihottumana polvissa, pohkeissa, varpaissa, sormissa tai kantapäissä ilmenevä punahukan eli lupus erythematosuksen paikallinen muoto). Ihomuutoksesta on otettu koepala ja A:lle on ohjelmoitu laboratoriokokeita. Tekstin 18.4.2016 mukaan koepalassa on todettu chilblain lupukseksi sopiva löydös ja immunofluorenssitutkimuksessa punahukkaan sopiva löydös. Tekstin 29.6.2016 mukaan varpaiden sinipunerva ihottuma on tullut pikkuhiljaa paremmaksi. A on saanut Hortonin päänsärkyyn kahden viikon Prednisolon-kuurin, jonka aikana varpaiden iho-oire on A:n mielestä hävinnyt kokonaan. Chilblain lupukseen ensisijainen hoito olisi Oxiklorin-lääkitys, jota ei toistaiseksi ole aloitettu, koska ihottuma on ollut poissa. Sairauden suhteen on jääty seurantalinjalle. Diagnoosiksi on merkitty L93.2, muu paikallinen lupus erythematosus (Chilblain lupus).

Terveyskeskuksen tekstin 7.10.2016 mukaan ihottuma molemmissa varpaissa on pahentunut. Vastaanotolla on todettu varpaissa punertavat sormenpään kokoiset alueet, jotka ovat olleet hipaisuherkät. A ei ole kivun vuoksi kyennyt käyttämään tavanomaisia kenkiä ja peiton hipaisukin on tehnyt kipeää. Tekstin 12.10.2016 mukaan asiassa on konsultoitu ihotautilääkäriä ja päätetty aloittaa Oxiklorin-lääkitys.

Ihotautien ja allergologian erikoislääkärin tekstin 19.3.2019 mukaan A on tullut ihotautilääkärin konsultaatioon SLE-ihottuman vuoksi. Oxiklorin-lääkitys ei ole sopinut, koska siitä on aiheutunut mahavaivoja ja närästystä. A:lla on ollut käytössä Prednisolon, joka on pitänyt iho-oireet poissa, mutta annoslaskun jälkeen varpaisiin on tullut ihottumaa. A:lle on määrätty ihottuman hoitoon Dermovat- ja Carbalan Plus -voiteet. Prednisolon-lääkkeen purkamista on ohjeistettu. SLE:n vuoksi on sovittu kontrollikäynti kuukauden päähän. A:lle on tehty lähete perinnöllisyyslääkärille suvussa todetun Li-Fraumenin oireyhtymän vuoksi. Vastaanottokäyntitekstiin on diagnooseiksi merkitty L30.9, määrittämätön dermatiitti, ja Z80.9, Li-Fraumenin syndrooma suvussa. Tekstin 28.5.2019 mukaan A:lla on ollut käytössä Oxiklorin-lääke, joka on selkeästi rauhoittanut varpaiden ihottumaa ja kipua. Annostusta on lähdetty laskemaan. Käynnin diagnoosiksi on merkitty L30.9, määrittämätön dermatiitti, chilblain lupus.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä ja/tai antanut vakuutusyhtiölle virheellistä tietoa korvausta hakiessaan, ja onko yhtiöllä siten oikeus periä jo maksamansa korvaukset takaisin.

Vakuutuslautakunta käsittelee asian siinä laajuudessa, kuin ratkaisusuosituksen pyytäjä on vaatinut. Tässä tapauksessa ei ole vaadittu korvattavaksi hoitokuluja. Vakuutuslautakunta ei siten arvioi, ovatko A:n 2.1.2020 korvattavaksi hakemat, päänsäryn hoitoon määrätyt lääkkeet vakuutusehtojen mukaan korvattavia hoitokuluja.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta.
(…)

17 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja saa irtisanoa henkilövakuutuksen myös, jos (…)
2) vakuutettu on vakuutustapahtuman jälkeen antanut vakuutuksenantajalle vilpillisesti vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta.

17 §:n 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Lain 35 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, jos vakuutuksenantaja tai asianomainen vakuutuksenantajan edustaja vakuutusta myönnettäessä tiesi tai sen tai edustajan olisi pitänyt tietää, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. Mitä tässä säädetään, ei sovelleta, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti eikä vakuutuksenantaja tai sen edustaja tiennyt, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta tai jos sanottu seikka sen jälkeen on menettänyt merkityksensä.

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A on terveysselvitystä 18.1.2006 täyttäessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan päänsäryn ja migreenin, rattijuopumuksen ja siihen liittyvien hoitokäyntien, selkätapaturman, olkapäätapaturman, hengitystieinfektioiden ja sormivamman osalta.

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Lain mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. Vakuutusyhtiön oikeudesta irtisanoa henkilövakuutus vakuutuksenottajan tai vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella säädetään vakuutussopimuslain 17 §:ssä.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on esittänyt, että vakuutuksen myynyt vakuutusyhtiön edustaja olisi neuvonut A:ta, ettei sellaisia sairauksia, jotka A:lla on ollut aiemman vakuutuksensa voimassa ollessa ja joista on haettu korvausta, tarvitse ilmoittaa. Vakuutusyhtiö on kiistänyt tämän mahdollisuuden vedoten myyjilleen annettuun koulutukseen ja ohjeistukseen. Vakuutuslautakunta toteaa, että sen menettely on kirjallista, eikä myyntitilanteessa A:n ja vakuutusyhtiön asiamiehen välillä käytyjä keskusteluja voida luotettavasti arvioida käytettävissä olevan selvityksen perusteella. Lautakunta ottaa kuitenkin selvityksiä kokonaisuutena arvioidessaan huomioon sen vakuutusyhtiön ilmoittaman seikan, että yhtiön käytäntönä vakuutussopimuksen tekoaikana on ollut tarkistaa aiempien vakuutusten korvaushakemusten tiedot viiden edellisen vuoden ajalta, ja että näin on toimittu myös A:n kohdalla.

A. Päänsärky ja migreeni

Vakuutuslautakunta toteaa päänsäryn ja migreenin osalta, että A:ta on lapsuusiässä tutkittu päänsärkykohtausten johdosta lastenneurologian poliklinikalla ja hänellä on todettu migreenityyppinen päänsärky, johon on ollut käytössä särkylääkkeitä sekä estolääkkeenä Propral. Kontrollit lastenneurologian poliklinikalla on lopetettu 11.7.1995, jolloin A:lla on ollut kohtauslääkkeenä käytössä Ketorin. Seuraava lautakunnan käyttöön toimitettu merkintä päänsärystä on neurologin teksti 8.8.2011, jossa mainitaan, että A:lla on 6-vuotiaasta lähtien ollut migreenipäänsärkyä, mutta yhden vuoden ajan on ollut kohtaustaipumus, jonka on todettu olevan Hortonin neuralgian tyyppinen. Myös myöhemmissä asiakirjoissa todetaan, että A on kärsinyt migreenityyppisestä päänsärystä lapsuudesta saakka. A on itse lautakunnalle osoittamassaan valituksessa ilmoittanut, että hän ei ollut kärsinyt päänsärky- tai migreenioireista viiden terveysselvityksen allekirjoittamista edeltäneen vuoden aikana. Tätä ilmoitusta tukevat se, ettei A ole tänä aikana hakenut korvausta päänsäryn hoitokuluista aiemmasta vakuutuksestaan, sekä se, ettei A:ta koskevista lääketieteellisistä selvityksistä ilmene päänsärky- ja migreenioireita koskevia vastaanottokäyntejä tai lääkemääräyksiä samana ajanjaksona.

A on 18.1.2006 allekirjoittanut terveysselvityksen, jossa on kysytty viiden viimeksi kuluneen vuoden osalta muun muassa ”onko Teillä tai onko Teillä ollut päänsärky tai migreeni”. Vakuutuslautakunta katsoo, että kysymystä on sinänsä pidettävä selkeänä ja yksiselitteisenä. Lautakunta katsoo kuitenkin edellä selostettu huomioiden, että asiassa jää osoittamatta, että A olisi kärsinyt päänsärystä tai migreenistä terveysselvityksen allekirjoittamista edeltäneen viiden vuoden aikana ainakaan siinä määrin, että hänen huolimattomuuttaan voitaisiin pitää vähäistä suurempana. A ei ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan päänsärkyoireiden osalta siten, että vakuutussopimuslain 17 §:n ja 24 §:n mukaiset seuraukset tulisivat kyseeseen.

B. Rattijuopumus ja siihen liittyvät hoitokäynnit

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A on 29.5.2003 ollut kuljettajana autokolarissa. Kolarin jälkeen A on käynyt tutkittavana terveyskeskuksessa ja kirurgian päivystyksessä ja hänellä on todettu aivotärähdys. A on puhaltanut alkometriin 1,8 promillea. Rattijuopumuksen vuoksi on tehty hoitosopimus, johon liittyen A on käynyt terveyskeskuslääkärin vastaanotolla 3.11.2003 ja 22.3.2004, jolloin on kirjoitettu ajokorttitodistus.

A:n allekirjoittamassa terveysselvityslomakkeessa on kysytty viiden viimeksi kuluneen vuoden osalta ”Oletteko ollut lääkärin tutkittavana tai hoidossa? Kaikki käynnit lääkärillä, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa tai mielenterveystoimistossa on mainittava”. Vakuutuslautakunta pitää kysymystä selkeänä ja yksiselitteisenä. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi tähän kysymykseen vastatessaan tullut ilmoittaa edellä mainitut käynnit ja niiden syy. Lautakunta pitää A:n huolimattomuutta vähäistä suurempana asian laatu huomioon ottaen. Vakuutuslautakunta ei sen sijaan pidä todennäköisenä, että auto-onnettomuudessa aiheutunut aivotärähdys (erittäin lievä aivovamma), yksittäinen rattijuopumus ja siihen liittyvä hoitoonohjaus olisivat muodostaneet esteen sairauskuluvakuutuksen myöntämiselle. Lautakunta katsoo, ettei A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnillä ole tältä osin ollut vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta merkitystä.

C. Selän tapaturma

Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 31.1.2002 mukaan A:n alaselän päälle on pudonnut navetassa pyöröpaalin puolikas, jolloin selkä on nitkahtanut. A:lla on todettu selän venähdys ja ruhje ja hänelle on kirjoitettu lyhyt sairausloma. Vakuutuslautakunta toteaa, että myös tämä seikka olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksessä 18.1.2006. Kyseessä on kuitenkin ollut lievä, ohimenevä tapaturmavamma, josta ei Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen perusteella ole aiheutunut enempää hoidon tarvetta tai työkyvyttömyyttä. Vakuutuslautakunta ei pidä todennäköisenä, että kyseinen tapaturma olisi vaikuttanut vakuutusyhtiön vastuunvalintaratkaisuun. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti on selkävamman osalta siten merkityksetön tai menettänyt merkityksensä.

D. Olkapään tapaturma

Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 31.3.2003 mukaan A on pudonnut tikkailta ja loukannut oikeata olkapäätään. Vastaanotolla on todettu tunnusteluaristusta ylemmän lapalihasjänteen seudussa ja liikekipua. A:lle on kirjoitettu lyhyt sairausloma. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n olisi terveysselvitystä 18.1.2006 täyttäessään tullut ilmoittaa myös olkapäähän kohdistuneesta tapaturmasta. Tässäkin on kuitenkin ollut kyse lievästä, venähdyksen aiheuttaneesta tapaturmasta, joka ei ole aiheuttanut pidempiaikaista oireilua, hoidon tarvetta tai työkyvyttömyyttä. Vakuutuslautakunta ei pidä todennäköisenä, että myöskään kyseinen lievä olkapäätapaturma olisi vaikuttanut yhtiön vastuunvalintaan. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä on tältäkin osin pidettävä merkityksettömänä tai merkityksensä menettäneenä.

E. Hengitystieinfektiot

Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 18.2.2005 mukaan A on tullut vastaanotolle edellisenä iltana nousseen lämmön, kurkkukivun ja yskän vuoksi. Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 9.6.2005 mukaan A on tullut vastaanotolle kuumeen, flunssaoireiden ja yskän vuoksi. Vakuutuslautakunta toteaa, että myös nämä käynnit olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksessä 18.1.2006. Kyseessä ovat kuitenkin olleet tavanomaiset, ohimenevät hengitystieinfektiot. Vakuutuslautakunta ei pidä todennäköisenä, että nämä sairaudet olisivat vaikuttaneet vakuutusyhtiön vastuunvalintaratkaisuun. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti on tältäkin osin merkityksetön tai menettänyt merkityksensä.

F. Sormivamma

A on terveysselvityksessä 18.1.2006 ilmoittanut, että hänellä on ollut työtapaturmainen sormivamma, joka parani kuntoon. Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun selvityksen mukaan A on 24.12.2005 hakeutunut terveyskeskuslääkärin vastaanotolle, kun hänen vasen keskisormensa on edellisenä päivänä jäänyt töissä rattaan väliin, turvonnut ja kipeytynyt. Vastaanotolla ei ole todettu murtumaa, vakavaa verisuonivammaa, hermo- tai jännevammaa. Kynnen alla ollut verenpurkauma on tyhjennetty. Terveyskeskuslääkärin tekstin 6.2.2006 mukaan A:n vasemman käden keskisormi on jäänyt kahden metallilevyn väliin. Kärkinivelessä on todettu verenpurkaumaa ja sormi on ollut erittäin arka. Sormen taivutus on ollut hivenen vajavainen. Röntgenkuvassa on todettu kärkijäsenen murtuma. Murtuman hoidoksi on aloitettu lastahoito ja A:lle on määrätty sairauslomaa 6.–26.2.2006. Kontrollikäynnillä 24.2.2006 sairauslomaa on jatkettu vielä 5.3.2006 saakka.

Vakuutusyhtiö on esittänyt, että jälkimmäisessä sormea koskevassa käynnissä on ollut kyse samasta tapaturmasta kuin käynnillä 24.12.2005. Vakuutuslautakunta viittaa edellä selostettuun ja toteaa käynnin 6.2.2006 esitiedot sekä sormen oireet ja löydökset huomioiden, että käynnillä 6.2.2006 on mitä ilmeisimmin hoidettu samaan sormeen kohdistunutta toista tapaturmavammaa. Tästä vammasta A ei olisi voinut ilmoittaa täyttäessään terveysselvitystä 18.1.2006.

Vakuutusyhtiö on myös esittänyt, että A olisi tosiasiassa täyttänyt terveysselvityksen myöhempänä ajankohtana kuin 18.1.2006, kun hakemus on saapunut yhtiölle vasta 27.2.2006. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei tältä osin ole käytettävissä muuta selvitystä kuin yhtiön väite. Lisäksi vakuutusyhtiöllä olisi ollut vuonna 2006 mahdollisuus pyytää A:lta täydentävää selvitystä terveysselvityksen päiväyksen ja hakemuksen saapumispäivän väliseltä ajalta. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei 6.2.2006 alkaen hoidetulla sormivammalla ole asian arvioinnin kannalta merkitystä.

G. Yhteenveto

Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi ottaa vakuutukseen yksilöllisiä rajoitusehtoja tai irtisanoa vakuutusta ennen vakuutuksen myöntämistä tapahtuneen vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella. Yhtiöllä ei myöskään ole oikeutta periä jo maksettuja vakuutuskorvauksia takaisin. Asian ratketessa näin Vakuutuslautakunta ei ota kantaa siihen, miten ajan kuluminen vaikuttaa vakuutusyhtiön vakuutussopimuslain 24 §:n mukaiseen oikeuteen vedota vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin.    

2. Vakuutusyhtiön väite korvauksen hakemisen yhteydessä annetuista virheellisistä tiedoista

Vakuutusyhtiö on esittänyt, että A on antanut yhtiölle korvaustilanteessa väärää tietoa hakiessaan korvausta SLE:n hoidosta, kun hoitokulujen todellinen syy on ollut ihottuma, jota koskien vakuutuksessa on ollut yksilöllinen rajoitusehto. Yhtiö on esittänyt, että väärien tietojen antaminen korvaustilanteessa aiheuttaa luottamuspulan sopimusosapuolten välillä, ja yhtiöllä on silläkin perusteella ollut oikeus irtisanoa vakuutus. Vakuutusyhtiöllä on vakuutussopimuslain 17.2 §:n mukaan oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos vakuutettu on korvausta hakiessaan vilpillisesti antanut yhtiölle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A on ollut tutkittavana ja hoidettavana varpaissa esiintyneen ihottuman vuoksi. Tilaa on pidetty chilblain lupuksena. Kyseessä on punahukan (lupus erythematosus, LE) paikallinen muoto, joka ilmenee ihottumana. Osassa A:n sairauskertomustekstejä sairaudesta mainitaan A:n sairastavan SLE:tä eli yleistynyttä punahukkaa. Myös SLE:n yksi ilmenemismuoto on ihottuma, vaikka siihen liittyy myös muita oireita (esimerkiksi väsymystä, lämpöilyä, niveloireita ja poikkeavia laboratoriolöydöksiä).

Vakuutuslautakunta viittaa A:n iho-oireilua koskeviin sairauskertomusteksteihin. On ilmeistä, että A:lle on eri vastaanottokäynneillä voitu puhua myös SLE-sairaudesta, vaikka hänellä sinänsä onkin diagnosoitu chilblain lupus, joka on punahukan eli LE:n yksi muoto. SLE:n hoitoon käytetään samoja lääkkeitä kuin muihinkin LE:n muotoihin. Lautakunta katsoo tällä perusteella, että A on voinut jäädä siihen käsitykseen, että kyseessä on SLE. A:n ei ole näytetty antaneen vakuutusyhtiölle korvausta hakiessaan vilpillisesti väärää tietoa. Vakuutusyhtiölle ei näin ollen ole syntynyt oikeutta irtisanoa A:n vakuutus myöskään tällä perusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä ei ole ollut oikeutta irtisanoa A:n sairausvakuutusta, ottaa siihen uusia yksilöllisiä rajoitusehtoja tai periä maksettuja vakuutuskorvauksia takaisin. Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö palauttaa vakuutuksen voimaan.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheejohtaja Luukkonen
Esittelijä Laine

Jäsenet

Helenius
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi