Tapahtumatiedot

Asiakas (syntynyt 1983) liukastui ja kaatui portaissa 4.9.2020. Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas otti vastaan oikealla kädellä ja käsi taittui taaksepäin. Tämän jälkeen asiakkaan oikea olkapää oli kipeä ja asiakas hakeutui ortopedin vastaanotolle 7.10.2020. Asiakkaalle tehtiin magneettitutkimus 19.10.2020 ja oireilun jatkuttua artroskopia (labrumin kiinnitys ja kystan dreneeraus) 14.1.2021.

Asiakas haki korvausta vahingosta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö maksoi korvauksen hoidosta ja tutkimuksista asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta 19.10.2020 saakka tuolloin suoritettu magneettitutkimus mukaan lukien. Vakuutusyhtiö katsoi, että magneettitutkimuksen tuloksien perusteella asiakkaan olkapäässä todettiin rustorenkaan rakenteellinen muutos eli Bufordin kompleksi, rustorenkaassa todettu hiushalkeama eli fissuura ja siihen liittyvä kysta, jotka ovat rappeumaperäisiä, eivätkä johdu tapahtuneesta tapaturmasta. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan oireilu ajankohdan 19.10.2020 jälkeen ei ollut tapaturmaperäistä oireilua. Vakuutusyhtiön mukaan kysymyksessä oli sairausperäinen oireilu, joten asiakkaan hoitokulut korvattiin ajankohdan 19.10.2020 jälkeiseltä ajalta asiakkaan sairauksia korvaavasta vakuutuksesta.

Asia on ollut käsittelyssä myös vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. Asiakkaan mukaan kyseessä on tapaturmasta johtuva oireilu, joten korvaus tulee maksaa yksityistapaturmavakuutuksesta. Korvauspäätöstä ei muutettu vakuutusyhtiössä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaatii, että hoitokulut tulee maksaa asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta sairausvakuutuksen sijaan. Asiakkaan mukaan tieteellisten artikkeleiden ja asiakkaan asiaa koskevien lääkärinlausuntojen mukaan Bufordin kompleksi on normaalivariaatio, ei ajan myötä tapahtunut rakenteellinen muutos tai degeneraatio.  Asiakkaan mukaan hänen olkapäänsä on ollut täysin terve ja toimiva ennen tapaturmaa. Asiakas kertoo, että olkapää joutui suuren voiman/painon ja vääntymisen kohteeksi, ja asiakas tunsi itse selvän rusahduksen olkapäästä. Kipu seurasi välittömästi tapahtumasta. Asiakkaan mukaan vakuutusehdoissa ei ole mainittu mitään anatomisista normaalivariaatioista tai siitä, että nämä poissulkevat korvausvastuun. Asiakkaan mukaan on selvää, että hauisjänteen ja labrumin repeämät ovat tapaturman aiheuttamia. Asiakkaan lisäkirjelmän mukaan asiakkaan kädessä/olkapäässä on hermosärkyä vietäessä käsi ääriasentoihin.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan aikaisempiin korvauspäätöksiin ja toistaa kielteisen kantansa asiakkaan hoidon korvaamiseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiön mukaan vamma ja sen hoitokulut eivät tule vakuutusehtojen mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi, joten asiakkaalle on maksettu korvaus sairausien varalta olevasta vakuutuksesta 19.10.2020 jälkeiseltä ajalta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Asiakkaan vahinkotapahtumana oli 4.9.2020 portaissa kaatuminen oikealla kädellä vastaanottaen ja käden taittuminen taaksepäin. Asiakas hakeutui viiveellä 7.10.2020 ortopedin vastaanotolle, jolloin kliinisessä tutkimuksessa todettiin asiakkaan hartiat symmetrisiksi ja olkalisäke-solisluunivel ja solisluu kunnossa olevaksi. Asiakkaan olkapään aktiiviset liikealat todettiin täydeksi, loitonnus onnistui kivun kanssa houkutellen ja kiertovoimat todettiin symmetriseksi ja vahvoiksi. Asiakkaan olkanivelessä ei todettu epävakautta, eikä hauiksen osalta ilmennyt poikkeavaa. Lisäselvitykseksi tehtiin olkapään magneettitutkimus, jossa todettiin olkanivelen rustoreunuksen yläosan poikkeava rakenne ja sen etupuolella rustoreunuksen yläetureunan halkeama ja siihen liittyvä kookas nesteontelo.

Ortopedin kontrollissa 17.12.2020 asiakkaan oireilu oli ennallaan. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että asiakkaan hartialinja oli symmetrinen. Asiakkaan olkapään aktiiviset liikkeet olivat kunnossa, mutta asiakkaalla oli selvä kipukaari 100 asteesta eteenpäin. Kiertovoimat olivat normaalit, eikä hauiksen taholta todettu poikkeavaa. Asiakkaan olkanivelessä ei todettu epävakautta. Olkapäässä ilmeni kipuilua ääriliikkeissä, eikä se kestänyt tiettyä rasitusta. Ortopedi suositti tehtäväksi tähystyksen, nesteontelon tyhjennyksen ja rustoreunuksen kiinnityksen. Tähystystoimenpide tehtiin 14.1.2021. Toimenpiteessä todettiin olkanivelen rustoreunuksen roikkuvan (ns. Buford-kompleksi eli rustoreunuksen yläosan puuttuminen ja keskimmäisen olkaluun ja lapaluunvälisen nivelsiteen paksuuntuminen), sekä sen alla ontelomuodostuma ja edessä rustoreunuksen repeämää. Tilan hoidoksi suoritettiin rustoreunuksen kiinnitys. Ankkurit tehtiin hauiksen kiinnityksen taakse (luontaista aukkoa ei suljettu) sekä hauiksen kiinnityksen eteen ja kolmas ankkuri tehtiin eteen ylös, jossa läpivienti tehtiin keskimmäisen nivelsiteen yläosan kautta. Suoritettiin maltillinen kiristys, eikä luontaista aukkoa edestäkään suljettu.

Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalla todettiin olkanivelen rustoreunuksen yläosan poikkeava rakenne (Buford-kompleksi) ja sen edessä rustoreunuksen halkeama nesteonteloineen, jotka ovat lapaluun nivelkuopan rustoreunuksen rakennepoikkeamasta ja rappeumasta johtuvia muutoksia, eikä niillä ole yhteyttä esitettyyn olkapään venähdykseen. Lausunnon mukaan asiakkaan vamman hoitoon kuuluvat tapaturmaperäisin syin ensimmäinen hoitokäynti, tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti. Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalle suoritettu tähystystoimenpide on asiakkaalla todetun rakennepoikkeaman ja sen seuraamusten hoitoa, eikä kuulu olkapään venähdyksen hoitoon.

Sopimusehdot

Vakuutusasiakirjojen mukaan asiakkaalla on vakuutusturva tapaturmien ja sairauksien varalta.

Sovellettavaksi tulevat vakuutuksen ehdot, jotka ovat voimassa 1.11.2019 alkaen.

Vakuutusehtojen henkilövakuutusten yhteisten määräysten kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. […]

Ehtojen kohdan 4.4 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka nämä olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. […]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan asiakkaan olkapään tutkimus- ja hoitokuluja ajankohdan 19.10.2020 jälkeiseltä ajalta asiakkaalle tapahtuneen kaatumistapaturman 4.9.2020 perusteella yksityistapaturmavakuutuksesta, vai onko oireilussa kysymys tapaturmasta riippumattomista syistä johtuvasta oireilusta. Vakuutusyhtiö on maksanut asiakkaalle korvaukset ajankohdan 19.10.2020 jälkeiseltä ajalta asiakkaan sairauksia korvaavan vakuutuksen perusteella sairausperäisenä oireiluna. Asiakas vaatii, että korvaus suoritetaan tapaturmasta johtuvana tapaturmavakuutuksesta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai viasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.

Edellä esitettyä syy-yhteyden vaatimusta kuvastaa vakuutusehtojen kohta 4.4, jonka mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka nämä olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Ehtojen mukaan, jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta

FINEllä on käytössään asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 7.10.2020–14.1.2021.

FINElle esitetyn selvityksen mukaan asiakas liukastui ja kaatui portaissa 4.9.2020. Käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan asiakas hakeutui noin kuukauden kuluttua vahinkotapahtumasta ortopedin vastaanotolle 7.10.2020. Kyseisenä päivänä tehdyn magneettitutkimuslähetteen mukaan asiakkaalla oli ollut kaatumisen jälkeen kipua, liikerajoitusta ja leposärkyä. Magneettitutkimuslähetteen mukaan asiakkaan hartialinja todettiin tutkittaessa symmetriseksi, AC-nivelen eli olkaluu-solisluunivelen sekä solisluun todettiin olevan kunnossa. Aktiiviset liikealat todettiin täysiksi ja abduktio eli loitonnus todettiin onnistuvan houkutellen kivun kanssa. Lähetteen mukaan kiertovoimat olivat symmetriset ja vahvat. Epästabiilisuutta ei todettu, mutta testi oli asiakkaalle kivulias. Asiakkaalle 19.10.2020 suoritetun magneettitutkimuksen lausunnon sekä Elääkärinlausunnon mukaan asiakkaalla todettiin labrumin yläreunassa normaalivariaationa Bufordin kompleksi ja labrumin yläetureunassa fissuuramainen labrumrepeämä (rustoreunuksen repeämä), johon liittyi läpimitaltaan 23 mm oleva labrumkysta. Kapselin tai labrumin alaosassa ei todettu poikkeavaa. Olkapäätä hoidettiin E-lääkärinlausunnon 17.12.2020 mukaan konservatiivisella hoitolinjalla, mutta oireilu ei rauhoittunut, joten jatkohoidoksi ohjelmoitiin artroskopia tarkoituksena suorittaa kystan dreneeraus ja labrumin kiinnitys.  Toimenpide tehtiin 14.1.2021. Vakuutusyhtiö ei korvannut operaatiota tapaturmasta johtuvan vamman hoitona, mutta vakuutusyhtiö maksoi korvauksen asiakkaan sairauksia korvaavasta vakuutuksesta.

FINE viittaa käytössään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINEn käytössä olevien asiakirjojen mukaan asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma asiakkaan liukastuessa ja kaatuessa portaissa 4.9.2020. Asiakirjojen mukaan asiakas on hakeutunut hoitoon noin kuukauden kuluttua kaatumisesta. FINE toteaa, että viive tapaturman ja hoitoon hakeutumisen jälkeen viittaa tyypillisesti lievään tapaturmavammaan.

Asiakkaalla todettiin FINEn käytössä olevien lääketieteellisten asiakirjojen mukaan olkanivelen rustoreunuksen yläosan Bufordin kompleksi, jonka edessä todettiin rustoreunuksen halkeama ja siihen liittyvä nesteontelo. FINE katsoo, että Bufordin kompleksi ei ole tapaturmainen muutos. FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan vain tapaturmasta aiheutuneita vammoja. Käytettävissä olevien lääketieteellisten selvityksien perusteella FINE katsoo myös, että asiakkaalla todettu Bufordin kompleksin edessä oleva rustoreunuksen halkeama ja kystaontelo ovat rappeumaperäisistä syistä aiheutuneita muutoksia, jotka eivät johdu vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla asiakkaalle 4.9.2020 tapahtuneesta tapaturmasta. Siten FINE katsoo, että asiakkaan oireilu ajankohdan 19.10.2020 jälkeen ei ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla syy-yhteydessä asiakkaalle tapahtuneeseen tapaturmaan.

FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös maksaa korvaus hoitokuluista sairauksia korvaavan vakuutuksen perusteella yksityistapaturmavakuutuksen sijaan, on edellä esitetyin syin vakuutusehtojen mukainen. Siten FINE pitää vakuutusyhtiön yksityistapaturmavakuutuksesta annettua kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan yksityistapaturmavakuutuksesta annettua korvauspäätöstä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Lappi