Haku

FINE-038545

Tulosta

Asianumero: FINE-038545 (2021)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 31.08.2021

Rannevamma. Kuinka pitkältä ajalta ranteen hoitokuluja tuli korvata yksityistapaturmavakuutuksesta? Syy-yhteys. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A:n (s. 1989) vasen ranne vääntyi 21.1.2020, kun hän nosti salilla käsipainoja. A on 6.8.2020 tarkentanut puhelimitse tapahtumakuvausta ja kertonut tehneensä penkkipunnerrusta käsipainoilla, missä tilanteessa käsipaino lipesi taaksepäin ja ranne vääntyi. A hakeutui lääkärin hoitoon 22.1.2020. Tapaturman jälkeen tehdyssä vasemman ranteen röntgentutkimuksessa todettiin kyynärluun suhteellinen liikapituus, mutta ei murtumaan viittaavaa. Vasemman ranteen magneettitutkimuksessa 8.5.2020 todettiin puolikuuluun, ison ranneluun välin ja ranneluurivistöjen välistä siirtymää.

A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta ranteen hoitokuluista ja maksusitoumusta ranteen toimenpiteeseen.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta hoitokuluja 3.3.2020 jälkeiseltä ajalta. Yhtiön mukaan A:lle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Tapaturman vammamekanismi on kuitenkin ollut lievä, eivätkä A:n ranteessa todetut muutokset yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan synny terveeseen ja normaalirakenteiseen ranteeseen kuvatulla vammamekanismilla. Todennäköisempää on, että kyse on vanhemmista muutoksista. Sairauskertomustietojen mukaan A:lla on ollut vasemman ranteen vaivoja jo ennen tapaturmaa eikä A:n ranne ole kipeytynyt merkittävästi heti tapaturman jälkeen. A:lle on voinut tapaturmasta aiheutua ranteen venähdysvamma, jonka osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta on tullut riittävästi korvatuksi 3.3.2020 mennessä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A vaatii, että ranteen hoitokulut ja leikkauskulut korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta myös 3.3.2020 jälkeiseltä ajalta. A:lle tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu leikkausta edellyttävä vaurio, joka on käsikirurgin mukaan selkeästi aiheutunut 21.1.2020 sattuneesta tapaturmasta. A:lla on pienet ranteet, ja käsikirurgin mukaan kyseinen tapaturma on sen takia mahdollinen. Ranne on päivittäin erittäin kipeä ja häiritsee normaalia jaksamista arkielämässä. A on joutunut luopumaan saliharrastuksestaan, eikä ranne kestä hänen normaaleja työtehtäviään. A:n ranteessa tai luustossa ei ole koskaan aikaisemmin ollut minkäänlaisia ongelmia.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon saatuaan A on lausunut, ettei hänellä ole ennen tammikuussa 2020 sattunutta tapaturmaa ollut minkäänlaista ongelmaa vasemmassa kädessä. Jännetuppitulehdukseen viittaava joulukuussa 2019 oli ollut oikeassa kädessä. Oikea ja vasen käsi ovat menneet lääkärinlausunnoissa sekaisin. Kyseessä on ollut tapaturma, vaikka A:n ranteessa olisikin synnynnäinen poikkeama. A on lisäksi tiedustellut, saako hän jotain korvausta ansionmenetyksestä tai kivuista ja säryistä. Hän on tapaturman jälkeen joutunut kouluttautumaan erilaisiin työtehtäviin, joissa on aiempaa alempi palkka. Lisäksi hän on joutunut hankkimaan koirille ulkoiluttajat, pyytämään apua kauppaan ja hänen unensa ovat jääneet vähäisiksi kipujen takia.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon saatuaan vakuutusyhtiö on oikaissut aiemmin antamaansa korvauspäätöstä ja ilmoittanut korvaavansa asiakkaalle 21.1.–6.6.2020 aiheutuneet hoitokulut. Muilta osin yhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen, eikä syytä sen muuttamiseen ole.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin selvityksiin ja toteaa, että yleislääkärin vastaanottokäynnillä 22.1.2020 suoritetussa kliinisessä tutkimuksessa A:n vasemmassa ranteessa ei todettu tunnustellen arkuutta mutta kiertoliikkeissä aiheutui kovaa kipua kämmenpuolelle. Vasemman ranteen röntgentutkimuksessa todettiin kyynärluun suhteellinen liikapituus, mutta ei vaurioita. Työterveyslääkärin 6.3.2020 laatiman lähetteen tiedoissa mainitaan, että A:lla on ollut hankalaa käsivaivaa joulukuusta 2019 alkaen, alkuun jänneärsytystilaa, joka on joulukuussa pahentunut ja ranne naksuu. Vasemman ranteen magneettitutkimuksessa 8.5.2020 on todettu puolikuuluun, ison ranneluun välin ja ranneluurivistöjen välistä siirtymää. Nivelsiteet ovat olleet ehyet. Käsikirurgin 20.5.2020 suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa ranteen liikkeet ovat olleet normaalit ja kyynärluun sekä värttinäluun etäinen liitos vakaa. Vasemman ranteen röntgentutkimuksessa 9.6.2020 on todettu, että ranneluihin on kehittynyt virheasentoa tammikuussa 2020 tehtyyn röntgenkuvaukseen verrattuna. Käsikirurgi on 3.8.2020 esittänyt tehtäväksi kämmenen puoleisten nivelsiteiden kiristyksen ja väliaikaisen ranneluiden piikityksen. Käsikirurgi on 14.9.2020 esittänyt vaihtoehtoisesti tehtäväksi ranneluiden luudutuksen. Käsikirurgin arviossa 25.1.2021 todetaan, että vasemman ranteen venähdystä on edeltänyt oikean ranteen oireiston selvittely.

A:lle tapaturman jälkeen tehdyssä röntgentutkimuksessa ei ole todettu vaurioita. Magneettitutkimuksessa ei ole todettu myöskään nivelsiteiden vaurioita, ja värttinäluun ja kyynärluun etäinen liitos on todettu kliinisessä tutkimuksessa vakaaksi. A:n ranteessa todetun kyynärluun suhteellisen liikapituuden ja ranneluiden nivelistön muutosten synty ei ole esitetyn vasemman ranteen venähdyksen aiheuttamana ja ajallisesti mahdollinen. Vahingosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien työterveyslääkärin vastaanottokäynti 6.3.2020, jolloin on tehty lähete vastuusairaalaan aiemman ranneoireiston pahentumisen takia.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudoksen heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Ehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n vasemman ranteen tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 6.6.2020 jälkeiseltä ajalta.

Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Asiassa on riidatonta, että A:lle on sattunut 21.1.2020 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hänen vasen ranteensa on vääntynyt salilla käsipainoja nostaessa. Tapaturman jälkeen tehdyissä röntgen- ja magneettitutkimuksissa ei ole todettu murtumia eikä nivelsiteiden vaurioita. Tehdyissä kuvantamistutkimuksissa on todettu kyynärluun suhteellinen liikapituus sekä ranneluiden nivelistön muutoksia.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, etteivät edellä mainitut A:n ranteessa todetut muutokset ole syy-yhteydessä 21.1.2020 sattuneeseen tapaturmaan. Kuvattu vammamekanismi on ollut suhteellisen lievä, eikä se lääketieteellisen tietämyksen perusteella sovi aiheuttamaan todettuja muutoksia. Vammamekanismi on voinut aiheuttaa ranteeseen lähinnä venähdystasoisen vamman, joka paranee muutamissa viikoissa eikä edellytä leikkaushoitoa.

Vakuutusyhtiö on päätöksissään vedonnut myös siihen, että A:lla on sairauskertomustietojen mukaan ollut vasemman ranteen vaivoja jo ennen tapaturmaa. Työterveyslääkärin 6.3.2020 laatiman lähetteen tiedoissa mainitaan, että A:lla on ollut hankalaa käsivaivaa joulukuusta 2019 alkaen, alkuun jänneärsytystilaa, minkä jälkeen hän on salilla loukannut saman ranteen alkuvuonna. A:n mukaan oikea ja vasen ranne ovat menneet lausunnoissa sekaisin, ja joulukuun jännetuppitulehdus on ollut oikeassa ranteessa. E-lääkärinlausunnossa 26.1.2021 on todettu, että aikaisemmat jännetuppityyppiset ongelmat ovat olleet oikeassa ranteessa ja 21.1.2020 A on loukannut vasemman ranteensa. FINE katsoo jääneen selvittämättä, että A:n vasemmassa ranteessa olisi ollut oireilua ennen 21.1.2020 sattunutta tapaturmaa. Tällä ei FINEn käsityksen mukaan kuitenkaan ole vaikutusta asian lopputulokseen.

Edellä mainituilla perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

A on lisäksi tiedustellut, onko hänellä mahdollisuutta saada korvausta ansionmenetyksestä tai kivusta ja särystä. FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka korvauspiiri määritellään osapuolten välisessä sopimuksessa. Vakuutuskirjan 10.8.2019 ja vakuutusehtojen mukaan A:n vakuutussopimus ei sisällä näitä vaadittuja korvauksia. FINE ei suosita korvausta myöskään näiltä osin.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Brander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia