Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1954) liukastui 21.3.2020 ja kaatui ojennetun käden varaan ja voima kohdistui oikeaan olkapäähän, joka kipeytyi. Asiakas hakeutui lääkärin hoitoon 6.5.2020. Magneettitutkimuksessa 8.5.2020 todettiin muun muassa olkanivelen nivelkuopan rustoreunuksen kiinnityksen repeämä (SLAP II -vaurio). Asiakas haki korvausta tapaturman jälkeisistä hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaalle hoito- ja tutkimuskuluja tapaturmaperäisyyden selvittämistä varten olkapään magneettitutkimukseen 8.5.2020 asti. Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksessään 15.5.2020, että saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella magneettitutkimuksessa todetut löydökset ovat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä löydöksiä, eivätkä ne ole syy-yhteydessä 21.3.2020 sattuneeseen tapaturmaan. Päätös ei muuttunut vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen käsittelyssä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas toteaa, että kaatuminen on vaurioittanut olkanivelen nivelkuoppaa, eikä kyseisessä kohdassa ole kulumaa. Kulumaa on todettu olkaluun päässä. Kaatumisesta aiheutunut vaurio ja todettu kuluma ovat täysin toisistaan riippumattomia. Asiakas katsoo, että hoitava ortopedi kertoo tulokset ja tekee tapaturmavammojen hoitosuunnitelman. Asiakas vaatii että vakuutusyhtiö korvaa olkapään tutkimus- ja hoitokulut.

Vakuutusyhtiö katsoo vastineessaan, että sen korvausratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen mukainen. Yhtiö toteaa, että olkapään hoito- ja tutkimuskulut on korvattu tapaturmaperäisyyden selvittämistä varten olkapään magneettitutkimukseen 8.5.2020 asti. Saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella yhtiö katsoo, että magneettitutkimuksessa todetut löydökset ovat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä löydöksiä, eivätkä ne ole syy-yhteydessä 21.3.2020 sattuneeseen tapaturmaan.

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja viittaa asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakas hakeutui 6.5.2020 ortopedin vastaanotolle olkapään kipeytymisen ja tilan huonompaan suuntaan menon vuoksi. Kliinisessä tutkimuksessa oikean olkanivelen taivutus ja loitonnus onnistuivat hitaasti 165 asteeseen ja sisäkierrossa käden vienti onnistui 1. lannenikaman tasaan. Ulkokierto oli vasemmalla 50 astetta ja oikealla 65 astetta. Olkanivelen etuosassa todettiin paineluarkuutta ja pieni rusaus. Olkanivelen varjoainemagneettitutkimuksessa 8.5.2020 todettiin olkanivelen yläosan rustoreunuksen kiinnityksen repeämä hauiksen pitkän pään jänteen kiinnityksen alueella ja olkalisäke-solisluunivelen ja ylemmän lapalihaksen jänteen rappeuma.

Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman 21.3.2020 jälkeen hoitoon hakeutuminen tapahtui viiveellä eikä olkapäässä ensikäynnillä todettu vauriolöydöksiä. Asiakkaalla todettu olkanivelen rustoreunuksen yläosan muutos on Karjalaisen mukaan tyypillinen hauiksen pitkän pään jänteen kiinnityksen rappeumaperäinen irtauma, eikä sillä ole yhteyttä 21.3.2020 tapahtuneeseen vahinkoon. Karjalainen lisää, ettei hauiksen toiminnon osalta ole todettu oireistoa eikä kliinisessä tutkimuksessa löydöksiä. Ensikäynnillä epäiltyä kiertäjäkalvosimen repeämää ei ole todettu. Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman johdosta olisi perusteltua korvata tutkimuskuluna ensikäynti lääkärin vastaanotolla. Suoritettu magneettitutkimus on tehty kiertäjäkalvosinsairauden selvittämiseksi, eikä kontrollin 14.5.2020 yhteydessä suoritettu lääkeainepistos ole todettujen sairaustilojen hoidossa perusteltu, eikä se kuulu myöskään vahinkotapahtuman yhteydessä syntyneen olkapään venähdyksen myöhäiseen hoitoon.

Sopimusehdot

Asiassa sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1.2 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaan oikean olkapään tutkimuksen ja hoidon tarve 8.5.2020 jälkeiseltä ajalta syy-yhteydessä 21.3.2020 sattuneeseen kaatumistapaturmaan, vai onko sen syynä tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Asiakkaalle on sattunut 21.3.2020 vakuutusehtojen mukainen korvattava tapaturma, kun hän on liukastunut ja kaatunut. FINElle toimitetun selvityksen mukaan asiakas on 6.5.2020 hakeutunut ortopedin vastaanotolle olkapään kipeytymisen vuoksi. Kliinisessä tutkimuksessa oikean olkanivelen taivutus ja loitonnus onnistuivat hitaasti 165 asteeseen ja sisäkierrossa käden vienti onnistui 1. lannenikaman tasaan. Ulkokierto oli vasemmalla 50 astetta ja oikealla 65 astetta. Olkanivelen varjoainemagneettitutkimuksessa 8.5.2020 todettiin olkanivelen yläosan rustoreunuksen kiinnityksen repeämä hauiksen pitkän pään jänteen kiinnityksen alueella (SLAP II -vaurio) ja olkalisäke-solisluunivelen ja ylemmän lapalihaksen jänteen rappeuma.

FINE viittaa asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että pitkä viive hoitoon hakeutumisessa viittaa yleisesti siihen, että tapaturmasta on aiheutunut lievä vamma, kuten ruhje-, isku- tai venähdystyyppinen vamma. Tapaturmavammat oireilevat tavallisesti voimakkaimmin tuoreeltaan, mikä johtaa nopeaan hoitoon hakeutumiseen. Asiakkaan olkapäässä ei ensikäynnillä 6.5.2020 ole todettu tapaturmaperäisiä vauriolöydöksiä ja olkapäästä tapaturman jälkeen varjoainemagneettitutkimuksessa tehdyt löydökset sopivat asiantuntijalausunnon mukaan olemaan ennen tapaturmaa kehittyneitä jännerakenteiden rappeumasta johtuvia muutoksia. FINE katsoo, että asiakkaan olkapään pitkittyneeseen oireiluun ja tutkimuksen ja hoidon tarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Tällä perusteella FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 8.5.2020 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen