Tapahtumatiedot

A (syntynyt 2011) harrastaa joukkuevoimistelua. A:n oikea kantapää kipeytyi ja hän hakeutui sen johdosta lääkäriin 28.9.2020. Jalassa todettiin rasitusosteopatia. Tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuneista kuluista haettiin korvausta A:n sairausvakuutuksesta, johon sisältyy muun muassa turvat sairaudesta ja tapaturmista johtuvien hoitokulujen varalta. Vahinkoilmoituksen mukaan jalan sairaus on alkanut urheillessa, voimisteluharjoittelussa.

Vakuutusyhtiö korvasi ensimmäisestä lääkärikäynnistä ja 29.9.2020 suoritetusta magneettitutkimuksesta aiheutuneet kulut. Vakuutusyhtiö kuitenkin kieltäytyi korvaamasta myöhemmin aiheutuneita tutkimus- ja hoitokuluja, kuten lääkärinpalkkiota 9.12.2020 ja 10.12.2020 suoritetun magneettitutkimuksen kuluja. Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lla todettu ja hoidon tarvetta aiheuttanut rasitusosteopatia on todennäköisesti aiheutunut joukkuevoimisteluun liittyvässä harjoittelussa. Sairauden on siten katsottava aiheutuneen vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamassa kilpaurheilussa, minkä vuoksi jatkohoidon kulut eivät ole vakuutuksesta korvattavia. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut korvauspäätöstä muutettavaksi.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakkaan valitus ja lisäkirjelmät

A:n huoltaja on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Huoltaja toteaa, että A harrastaa joukkuevoimistelua. Koronaviruspandemiaan liittyvistä rajoituksista johtuen harjoituksia oli kevään ja kesän 2020 aikana kuitenkin selvästi vähemmän kuin normaalisti. Huoltaja tuo esille, että etäharjoituksia oli huhti- ja toukokuussa kuusi kertaa kuukaudessa. 2.6.-28.6.2020 harjoituksia oli kolme kertaa eli yhteensä 11 kertaa. Heinäkuussa 2020 ei ollut harjoituksia ollenkaan. Harjoitukset alkoivat jälleen 11.8.2020 siten, että elokuussa oli kuusi ja syyskuussa viisi harjoituskertaa. 12.9.2020 oli leiripäivä.

A on lapsi, joka liikkuu vapaa-ajallaan erittäin paljon. A on mm. hyppinyt trampoliinilla useita tunteja päivässä. A:n huoltaja katsookin, että trampoliinilla hyppimisellä on ollut merkittävä vaikutus A:lla todetun rasitusosteopatian syntymiseen. Huoltaja viittaa hoitavan liikuntalääketieteen erikoislääkärin 9.6.2021 antamaa lausuntoon, jossa todetaan, että rasitusosteopatia syntyy hiljalleen, pitkäaikaisen rasituksen seurauksena. A:lla todetun rasitusosteopatian syntymisen pääasiallinen syy on hoitavan lääkärin arvion mukaan suuri määrä trampoliinilla hyppimistä. Lisäksi A:n huoltaja kiinnittää huomiota siihen, että A:lla on ollut samaan aikaan kasvupyrähdys, mikä saattaa osaltaan altistaa kyseiselle vammalle.

Vakuutusyhtiön vastine ja lisävastine

Vakuutusyhtiö viittaa asiassa aikaisemmin lausumaansa. A:n rasitusosteopatia on todennäköisemmin aiheutunut joukkuevoimistelun kilpailuryhmässä tapahtuneesta liikkumiseen liittyvästä rasituksesta kuin A:n ikäiselle lapselle tavanomaisesta liikunnallisesta aktiviteetista. Jos trampoliinihyppely olisi rasitusosteopatian pääasiallinen syy, olisi oireilu mitä todennäköisimmin alkanut jo ennen urheiluleiriä kesällä, koska päivittäinen altistus oli suurehko. Vakuutusyhtiö katsoo, että A:n rasitusosteopatia on aiheutunut vakuutusehtojen mukaisesta kilpaurheilusta, joten vakuutuksessa olevan rajoitusehdon johdosta korvausta ei makseta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja käytettävissä oleviin, A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalainen toteaa, että 29.9.2020 tehdyssä nilkan magneettitutkimuksessa todettiin nilkan ja jalkaterän alueella luissa läiskittäistä signaalilisää viitaten rasituksen aiheuttamiin luun rakenteen muutoksiin. Karjalaisen mukaan kyseinen kantaluun kuormitusmuutos on seurausta toistuvasta voimakkaasta kantaseudun kuormittumisesta, eikä sitä voida pitää trampoliinilla hyppimisen aiheuttamana. Trampoliini on alustana joustava ja kuormittaa molempia alaraajoja.A:lla todettua kantaseudun rasitusvammaa ei voida pitää trampoliinihyppelyn aiheuttamana, vaan seuraamuksena joukkuevoimisteluharrastuksesta ja ponnistavan jalan kuormittumisesta.

Sopimusehdot

Vakuutuskirjan mukaan A:n henkilövakuutusturva sisältää mm. hoitokuluturvan tapaturmien ja sairauksien varalta.

Sovellettavien henkilövakuutusten vakuutusehtojen (voimassa 1.4.2020 alkaen) kohdan 3.2.1 (Kilpaurheilun määritelmä) mukaan kilpaurheilulla tarkoitetaan vakuutusehtojen mukaan urheiluliiton tai urheiluseuran järjestämiä kilpailuja tai otteluita, valmennusohjelman mukaisia harjoituksia sekä lajille ominaisia muita harjoituksia kilpaurheilun tasosta tai vakuutetun iästä riippumatta. (…)

Valmennusohjelman mukaisilla harjoituksilla tarkoitetaan harjoituksia, jotka suoritetaan laaditun kirjallisen tai suullisen harjoitusohjelman mukaisesti valmentajan valvonnassa tai ilman valvontaa.

Lajille ominaisilla muilla harjoituksilla tarkoitetaan harjoituksia, joita suoritetaan varsinaisen lajin oheisharjoitteina, kun ne suoritetaan osana kilpailuihin tai otteluihin valmentautumista.

Vakuutusehtojen kohdan 3.2.2 (Kilpaurheilu) mukaan [henkilövakuutuksen hoitokuluturva ja eräät muut turvat] eivät ole voimassa kilpaurheilussa. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n oikean jalan tutkimus- ja hoitokulut korvata sairausvakuutuksesta, vai onko oikean jalan hoidon tarve johtunut vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamasta kilpaurheilusta ja sen harjoituksista.

FINE toteaa, että vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun hoitokuluja lähtökohtaisesti siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavissa sopimusehdoissa ja muissa sopimusasiakirjoissa on määritelty. Vakuutuksen voimassaoloa koskevan rajoituksen mukaan, jos sairaus tai vamma on aiheutunut urheiluliiton tai urheiluseuran järjestämissä kilpailuissa tai otteluissa tai valmennusohjelman mukaisissa taikka lajille ominaisissa harjoituksissa, ei hoitokorvausta makseta.

FINE viittaa käytettävissään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A hakeutui 28.9.2020 lääkärin arvioon oikean kantapään kipeydyttyä leirillä muutama viikko aikaisemmin. Sairauskertomuksen esitiedoissa mainitaan, että A harrastaa joukkuevoimistelua ja kesän aikana hän oli hyppinyt useita tunteja päivässä trampoliinilla. Kliinisessä tutkimuksessa oikean kantapään alaosan kipualueella ei ollut todettavissa turvotusta eikä punoitusta. Varpaille nousu onnistui. Kantakävelystä aiheutui kipua kantapäähän, mutta nilkan ja varpaiden liikkeet olivat kivuttomat. Tunto ja voimat olivat normaalit. Kantajänteet olivat aristamattomat ja jännetupet, nivelsiteet, nilkan luinen onkalo ja jalkapöydänluut olivat tunnustellen normaalit. Oikean kantaluun takana alaosassa oli havaittavissa tunnustellen arkuutta. Kantaluun sivut ja keskijalan luut eivät sen sijaan aristaneet. 29.9.2020 tehdyssä nilkan magneettitutkimuksessa todettiin nilkan ja jalkaterän alueella luissa läiskittäistä signaalilisää, mikä viittasi rasituksen aiheuttamiin luun rakenteen muutoksiin.

Magneettitutkimuksessa 10.12.2020 todettiin luun turvotuksen muutosten lisääntyneen. Kantaluussa ei todettu murtuman tasoista muutosta eikä pehmytkudoksissa poikkeavaa. Hoitavan lääkärin 10.5.2021 antaman lausunnon mukaan trampoliinilla hyppiminen on juuri tyypillinen rasituksen laadullinen ja määrällinen muutos, joka sopii aiheuttamaan rasitusosteopatian. Hoitava lääkäri pitää trampoliinilla hyppimistä pääsyynä A:n rasitusvammaan.

FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan A harrastaa joukkuevoimistelua kilpailuryhmässä. Etäharjoituksia on ollut maalis-syyskuussa 6-11 kertaa kuukaudessa, lukuun ottamatta heinäkuuta, jolloin harjoituksia ei ollut lainkaan. Harjoitusten vähennettyä A on hyppinyt trampoliinilla useita tunteja päivässä kesän aikana. A:lla on todettu oikean nilkan ja jalkaterän alueella rasituksen aiheuttamia luun rakenteen muutoksia (rasitusosteopatia).

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:lla todettu kantaluun kuormitusmuutos on todennäköisesti seurausta joukkuevoimisteluharrastukseen liittyvästä ponnistavan jalan kuormittumisesta. Ottaen huomioon, että tramboliini on alustana joustava ja kuormittaa tasaisemmin molempia jalkoja, on epätodennäköistä, että A:lla todettu kantaluun kuormitusmuutos olisi tramboliinilla hyppimisestä johtuvaa. Ottaen huomioon FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon ja A:n kilpaurheiluharrastuksesta esitetyn selvityksen harjoitusmäärineen FINE pitää todennäköisempänä, että A:n jalan oireisto on ollut ensisijaisesti seurausta joukkuevoimistelun harjoituksiin liittyvästä rasituksesta eikä A:n muista liikunnallisista harrastuksista. Koska sairausvakuutuksen hoitokuluturva ei ole voimassa kilpaurheilussa, valmennusohjelman mukaisissa taikka lajille ominaisissa harjoituksissa, FINE pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Sternhufvud
Esittelijä Ylönen