Tapahtumatiedot

Asiakkaan kissalla oli verisenä pärskintänä ilmennyttä nenäverenvuotoa, jonka vuoksi kissaa tutkittiin yksityisellä eläinklinikalla 19.1.2021. Tällöin havaittiin suussa vasemmalla alaleuassa limakalvolla massamainen muutos. Massa poistettiin ja lähetettiin patologin tutkittavaksi. Kitalaen päältä näkyi vasemmalla puolella verenvuotoa. Kuonon röntgenkuvassa ei ollut verenvuotoa selittäviä löydöksiä. Kissan pää CBCT-kuvattiin (kartiokeilatietokonetomografiakuvaus) ja kuvat lähetettiin radiologille arvioitavaksi.

CBCT-lausunnon mukaan nenäontelon vasemmalla puolella oli paikoin pieniä määriä pehmytkudostiivistä materiaalia nenäkuorikoiden välissä. Muutoin nenäontelon rakenteet olivat normaalit. Kuvantamisdiagnoosissa on mainittu vasemmanpuoleinen hyvänlaatuinen nenäontelon sairaus. Vasemmalla puolella nenäontelossa oli havaittavissa tiivistymiä, jotka lausunnon mukaan saattoivat olla verta. CBCT-lausunnon antaja oli pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri ja pieneläinradiologian dosentti.

Patologin lausunnossa alaleuan vasemmalta puolelta takimmaisten poskihampaiden ulkopuolelta poistetusta limakalvon uudismuodostumasta todettiin, että siinä oli voimakasta paikallista granulaatiomuodostusta ja voimakas krooninen neutrofiilinen tulehdus. Lausunnon mukaan muutokset sopivat ensisijaisesti krooniseen tulehdukselliseen liikakasvumuutokseen, niin kutsuttuun pyogeeniseen granuloomaan. Pyogeeninen granulooma on lausunnon mukaan kissoilla melko yleinen muutos.

Oireiden jatkuessa asiakas vei kissan 9.2.2021 tutkittavaksi Yliopistolliseen eläinsairaalaan. Yliopistollisen eläinsairaalan potilaskertomuksen mukaan verinen sierainvuoto oli jatkunut edelleen. Kissa voi muuten hyvin. Tutkittaessa kissan vasemmasta sieraimesta tuli hieman kirkasta veristä vuotoa. Kissalle tehtiin pään CT-kuvaus (tietokonetomografia), jossa näkyi vasemmalla puolella nenäontelossa pehmytkudostiiviyttä pienellä alueella kuorikoiden välissä. Nenäkuorikot olivat ehjät. Vasen leuanalussylkirauhanen oli CT-kuvassa suurentuneen näköinen ja siitä otettiin ohutneulanäyte. Kissalle tehtiin myös nenäontelon tähystys (rhi­no­sko­pia). Tähystyksessä nähtiin vasemmassa sierainontelossa verihyytymiä. Limakalvo oli siisti, eikä tulehduksen merkkejä näkynyt. Limakalvosta otettiin koepala. Potilaskertomuksen mukaan vasemmanpuoleisen nenäverenvuodon syy jäi avoimeksi.

Asiakas haki korvausta eläinlääkäri- ja lääkekuluista kissan eläinvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö lähetti 12.2.2021 asiakkaalle sähköpostin, jossa vakuutusyhtiö ilmoitti tarvitsevansa korvauskäsittelyä varten lisätietoina CBCT-kuvauksen lausunnon ja patologin vastauksen koskien käyntiä 19.1.2021 sekä tiedon Yliopistollisesta eläinsairaalasta siitä, miksi oli tehty uusi CT-kuvaus 9.2.2021, kolme viikkoa sen jälkeen, kun oli tehty vastaava erikoiskuvantaminen.

Vakuutusyhtiö antoi 11.3.2021 päätöksen, jonka mukaan 19.1. ja 9.2. syntyneet kulut oli katsottu muutoin korvattaviksi paitsi CBCT-lausunnon ja 9.2.2021 tehdyn CT-tutkimuksen osalta. CBCT-lausunnon osalta vakuutusyhtiö ilmoitti, että vakuutusehtojen mukaan vakuutus ei korvaa todistuksen kirjoittamisesta aiheutuvia kuluja, hallinnollisia kuluja tai neuvontakuluja. CT-kuvauksen korvaamisen osalta vakuutusyhtiö katsoi, että kyse ei ole ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla eläimen hoidon kannalta eläinlääketieteellisesti perustellusta ja välttämättömästä tutkimuksesta.

Yliopistollisessa eläinsairaalassa kissaa 9.2. hoitanut eläinlääkäri antoi sähköpostitse lisätietoa diagnostisen kuvantamisen (CT-kuvaus) syystä. Eläinlääkärin mukaan 19.1. todettu muutos oli voinut esimerkiksi suurentua tai muuttaa muotoaan, sillä (CBCT-)kuvauksesta oli jo useampi viikko. Myös kuorikkotuhoa olisi voitu havaita, jos sitä olisikin ilmaantunut käyntien välillä. Löydös olisi voinut vaikuttaa esimerkiksi hoitoon tai ennusteeseen. Esimerkiksi kasvain voi kasvaa nopeasti. Lisäksi eläinlääkärin mukaan kuvantamisen syynä oli muutoksen tarkan sijainnin lokalisaatio koepalan ottoa varten. Koska oireiden syytä ei saatu selville 19.1. käynnillä, olivat jatkotutkimus ja uusintakuvaus tarpeellinen. Vakuutusyhtiö ei muuttanut aiempaa päätöstään.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii korvausta CBCT-lausunnosta sekä Yliopistollisen eläinsairaalan suorittamasta CT-kuvauksesta. Asiakas tuo esiin myös käsittelyajan pituuden sekä muita korvauskäsittelyssä ilmenneitä ongelmia. Asiakas toteaa, että kyseessä ei ollut kissoilla tavanomainen vaiva eikä syytä nenäverenvuotoon löydetty edes näillä keinoin. Nenän tähystys ja koepalojen otto tehtiin samalla kerralla ja CT-kuvaus auttoi myös näiden kohdentamisessa.

Asiakas korostaa alaleuan löydösten ja nenäontelon löydösten eroa ja täsmentää, että Yliopistollisessa eläinsairaalassa käynnin syynä oli nenäontelon tutkiminen. Asiakas toteaa lisäksi, että lääkäri näki uuden kuvantamisen tarpeelliseksi ja että hän asiakkaana ei voi tätä epäillä tai kyseenalaistaa.

Vakuutusyhtiö toteaa, että hoidosta 19.1.2021 aiheutuneista kuluista on hylätty ulkopuolisen radiologian diplomaatin lausunnon kulut, koska vakuutusyhtiö ei tätä edellytä. Kuvauksen yhteydessä suuontelosta löytyi patti (kasvainmuutos), joka patologisissa tutkimuksissa osoittautui hyvänlaatuiseksi muutokseksi. Yliopistollisessa eläinsairaalassa 9.2.2021 aiheutuneista kuluista CT-kuvauksen kuluja ei ole korvattu, koska on katsottu, että se ei CBCT-tutkimuksessa esiin tulleiden löydösten valossa ollut tarpeellinen, tai että se olisi antanut hoidon kannalta lisätietoa, joka muuttaisi siihenastista diagnoosia tai hoitoa. Näin oli myös siksi, että kasvainmuutos oli patologisen tutkimuksen perusteella hyvänlaatuinen ja syy oireille oli tiedossa. Vakuutusyhtiö katsoo, että CT-kuvaus ei ollut eläinlääketieteellisesti perusteltu.

Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että suuontelon löydöstä ei ole liitetty nenäontelon sairauteen. Vakuutusyhtiö viittaa CBCT-lausuntoon, jonka mukaan kyseessä oli hyvänlaatuinen nenäontelon sairaus. Vakuutusyhtiö ei katso CT-kuvauksen toistamisen olleen tarpeen, koska jo aiemmassa kuvantamisessa oli vahvistunut, että kyseessä on hyvänlaatuinen muutos.

Sopimusehdot

Kissavakuutuksen 1.1.2020 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan A.7 Vakuutuksen kattavuus alakohdan A.7.1 Hoitokuluvakuutus mukaan vakuutus koskee niitä kuluja, joita vakuutusaikana on syntynyt eläinlääkärin tutkiessa ja hoitaessa vakuutettua kissaa vakuutuksen piiriin kuuluvan sairauden oireen tai tapaturman vuoksi. Tutkimus- ja hoitomenetelmien on oltava eläinlääketieteellisesti perusteltuja ja perustuttava eläinlääketieteelliseen näyttöön (mikä tarkoittaa, että sitä tukevat kliiniset tutkimukset, jotka ovat kansainvälisesti tieteellisesti dokumentoituja). […]

Vakuutusehtojen kohdan A.11.2 Yleiset rajoitukset mukaan vakuutus ei korvaa:
[…]
- todistuksen kirjoittamista, hallinnollisia kuluja tai neuvontakuluja.
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys CBCT-kuvauksen lausunnon ja CT-kuvauksen korvattavuudesta kissan hoitokuluvakuutuksesta. Kissalla on ollut nenäverenvuotoa, jonka syytä on tutkittu ensin CBCT-kuvauksella ja sittemmin CT-kuvauksella. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei myöhempi CT-kuvaus ole ollut eläinlääketieteellisesti perusteltu. CBCT-kuvauksen lausuntokulun korvaamisen osalta vakuutusyhtiö vetoaa vakuutusehtojen rajoitusehtoon, jonka mukaan vakuutus ei korvaa todistuksen kirjoittamista, hallinnollisia kuluja tai neuvontakuluja.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että myöhempi CT-kuvaus ei ole ollut eläinlääketieteellisesti perusteltu aiemman CBCT-tutkimuksen löydösten vuoksi. Kuvaus ei ole antanut hoidon kannalta lisätietoa. Lisäksi CBCT-kuvauksen lausunnossa on mainittu kuvantamisdiagnoosiksi hyvänlaatuinen nenäontelon sairaus ja oireiden syy oli tiedossa.

Yliopistollisen eläinsairaalan eläinlääkärin antaman lisäselvityksen mukaan jatkotutkimukset ja uusintakuvaus olivat tarpeellisia. Eläinlääkärin mukaan nenäontelon muutos olisi voinut suurentua tai muuttaa muotoaan. Kuvaus oli tarpeen muutoksen tarkan sijainnin selvittämiseksi koepalan ottoa varten. Oireiden syytä ei ollut saatu selville eläinlääkärikäynnillä 19.1.

FINEn käytettävissä olleiden asiakirjojen perusteella kissan nenäverenvuodon syy ei ollut selvinnyt 19.1. eläinklinikkakäynnillä tehdyissä tutkimuksissa. Yliopistollisen eläinsairaalan eläinlääkärin antamassa lisäselvityksessä on selostettu perusteet uusintakuvauksen tarpeellisuudelle. Vakuutusyhtiö ei ole esittänyt asiaan vaikutuksellista eläinlääketieteellistä vastanäyttöä kuvauksen tarpeesta. FINE katsoo Yliopistollisen eläinsairaalan eläinlääkärin antamaan selvitykseen viitaten, että CT-kuvaus on tässä tapauksessa ollut eläinlääketieteellisesti perusteltu toimenpide, ja tulee siten korvata kissan hoitokuluvakuutuksesta.

CBCT-kuvauksen lausunnon osalta FINE toteaa, että vakuutusyhtiö oli katsonut kuvauksen muutoin korvattavaksi. FINE toteaa lisäksi, että vakuutusyhtiö oli 12.2.2021 erikseen pyytänyt asiakkaalta tätä lausuntoa korvauskäsittelyä varten. Vakuutusyhtiö oli myös lisävastauksessaan FINElle viitannut nimenomaisesti lausunnossa todettuihin seikkoihin. FINEn näkemyksen mukaan sitä, että pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri ja pieneläinradiologian dosentti on lausunut kuvantamistutkimuksesta, ei voida pitää vakuutusehdoissa tarkoitettuna todistuksen kirjoittamisesta aiheutuneena kuluna tai hallinnollisena tai neuvontakuluna, vaan osana kuvantamistutkimuksen kokonaiskustannusta. Näin ollen FINE katsoo, että myös CBCT-kuvauksen lausunnosta aiheutunut kulu tulee korvata kissan hoitokuluvakuutuksesta.

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan CBCT-lausunnosta ja CT-kuvauksesta aiheutuneet kulut.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korpelainen
Esittelijä Salo