Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1947) on ollut matkalla Kroatiassa ja mereen mennessään 4.9.2017 liukastunut kiviin ja kaatunut lyöden vasemman säären ja oikean käden peukalon ja rystyset. Asiakkaalla on ollut tapaturman sattumishetkellä voimassa matkustajavakuutuksen lisäksi tapaturmavakuutus. Samalla sopimuksella on ollut voimassa myös haittaturva, joka on voimassa myös matkan aikana.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 28.4.2020 saakka, mutta katsoi, että asiakkaan nilkassa on todettu paljon löydöksiä, joiden ei voida katsoa olevan 4.9.2017 sattuneen tapaturman aiheuttamia. Nilkassa on todettu huomattavaa nivelrikkoa ylemmässä nilkkanivelessä ja lisäksi telaluu on kääntynyt 15 asteen pihtivirheasentoon. Tällainen virheasento ei ole yhtiön mukaan 4.9.2017 sattuneen tapaturman aiheuttama. Yhtiö lisää, että 4.6.2018 tehdyssä tähystystoimenpiteessä, joka on jo aiemmin korvattu, oli ylemmän nilkkanivelen kulumaa ja sääriluun etunurkan luupiikkejä, joiden havaittiin hiertäneen telaluuhun uraa. Yhtiö katsoi asiassa saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella, että asiakkaalle nyt suunniteltu nilkan toimenpide ei ole tapaturmavamman hoitamiseksi tarpeellinen, vaan sillä hoidetaan tapaturmasta riippumatonta vasemman nilkan sairausperäistä nivelkulumaa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo käyneensä lääkärissä yli 20 kertaa. Tapaturma sattui 4.9.2017 ja nilkka magneettikuvattiin vasta 18.1.2018 eli liian myöhään. Vaihtoehtona oli nilkan jäykistäminen tai yrittää tähystysleikkauksella saada murtumassa irronneet luunsirut nilkasta pois ja katsoa ajan kanssa, miten nilkka paranee. Leikkaus tehtiin 4.6.2018, mutta kivut eivät poistuneet. Nilkassa todettiin virheasento ja ainoa operatiivinen vaihtoehto oli TC-nivelen luudutus, joka tehtiin 16.2.2021. Asiakas vaatii korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta sekä kivusta ja särystä.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.

Lisävastineessaan 27.7.2021 yhtiö toteaa, että lääketieteellisten selvitysten perusteella tapaturmasta korvattava vamma on ollut ruhjetasoinen vamma, ja tämän vamman osuus on tullut riittävästi korvatuksi kahden kuukauden kuluessa tapaturman sattumisesta eli jo tammikuussa 2018.

Haittaa määrittäessä otetaan huomioon ainoastaan tapaturmavamma ja siitä aiheutuva toiminnanvajavuuden laatu. Haitan määrittelyssä ei huomioida yksilöllisiä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu korvattavasta vahingosta. Haitan määrittelyssä ei huomioida myöskään yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia ja harrastuksia. Yhtiö on arvioinut lääketieteellisistä selvityksistä saatujen vammantilatietojen perusteella, ettei asiakkaalle ole aiheutunut vakuutusehtojen tarkoittamaa maksettavaa pysyvää haittaa 4.9.2017 sattuneesta vahingosta. Lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan ruhjevammat paranevat ilman, että niistä jää haittaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja vakuutettua koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman 4.9.2017 jälkeen kliinisessä tutkimuksessa todettiin vasemman nilkan ulkokehräksen etualapuolella turvotusta, kantaluu antoi hieman periksi sivusuunnassa, etumainen ulompi nivelside antoi periksi ja aristi tunnusteltaessa hieman. Asiakas pystyi varaamaan vasempaan jalkaan oireetta, säären yläkolmanneksessa oli edessä todettavissa rupinen haava, jonka ympärillä oli turvotusta ja punotusta parin sentin alueella. Oikean peukalon kärkinivelen alueella oli rupinen haava ja sen ympärillä oli punotusta ja turvotusta- Luissa ei todettu murtumiin viittaavaa. Jatkohoidoksi määräytyi haavojen hoito ja mobilisaatio.

Magneettitutkimuksessa 18.1.2018 todettiin voimakas ylänilkkanivelen nivelrikko ja virheasento ja kehrästen kärkien mahdollisten murtumien jälkitila sekä sideliitoksen ja kehräksiin kiinnittyvien nivelsiteiden vammat ja pohjejänteiden vauriot. Kliinisessä tutkimuksessa 12.2.2018 ylänilkkanivelessä todettiin nestelisää. Nilkan liikerata oli auki, mutta nilkan nosto rajoitti liikettä. Tilan johdosta jäätiin seurantalinjalle. Kliinisessä tutkimuksessa 23.4.2018 kävely ontui hieman, vasen nilkka oli turvoksissa, ylänilkkanivelen taivutus ylöspäin rajoittunutta ja kipua etu-ulkosivulla. Nilkan tähystysoperaatio tehtiin 5.6.2018.

Kliinisessä tutkimuksessa 22.10.2018 nilkassa todettiin lievää turvotusta, jalkaterän kallistumista ulospäin, nilkassa rahinaa ja lonksumista. Röntgentutkimuksessa todettiin ylänilkkanivelen keskivaikea nivelrikko sekä sääriluun etureunaan kasvanut uusi luukieleke. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja pohjalliset ja jatkossa tarvittaessa ylänilkkanivelen luudutus.

Kontrollitutkimuksessa 19.8.2019 todettiin reilua turvotusta kehrästen seudussa, nilkassa rahinaa kallistumaa ulospäin. Tutkimuksessa 23.9.2019 todettiin nilkassa kallistumista ulospäin, liike onnistui 30 astetta, ylänilkkanivelen sisäsivulla aristusta ja turvotusta. Magneettitutkimuksessa 23.4.2020 todettiin ylemmän nilkkanivelen nivelrikon ja virheasennon lisääntyminen. Ylemmän nilkkanivelen luudutuksen tehtiin 16.2.2021.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan esitetyllä mekanismilla ja ensikäynnillä todetun kliinisen tilan perusteella vasemman nilkan murtumaa ei ole syntynyt kyseisen vahinkotapahtuman yhteydessä. Vahingosta on siten perusteltua korvata ensikäynti sekä vielä 18.1.2018 tehty magneettitutkimus tutkimuskuluina.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan asiakkaan vasemman ylänilkkanivelen nivelrikko on ennen vahinkoa kehittynyt sairaus ja sen eteneminen on iänmukaista. Vahinkotapahtumaan ei liity vasemman nilkan luisten rakenteiden eikä rustopintojen vaurioita. Ensikäynnillä varaus vasempaan jalkaan oli oireeton eikä kehräksissä todettu arkuutta.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vahingosta ei aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Vasemman nilkan tähystystoimenpiteellä on hoidettu vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta, eikä toimenpide ole kyseisen sairauden hoidossa vaikuttavaa hoitoa. Seurannassa todettiin nilkan etuosan luukielekekasvun uudistuminen ja ylänilkkanivelen nivelrikkosairauden iänmukainen eteneminen. Oireiston pahennuttua päädyttiin ylänilkkanivelen luudutukseen 22.10.2018 hoitoarvion mukaisesti. Suoritettu toimenpide ei Karjalaisen mukaan kuulu vahingon hoitoon.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilö- ja matkavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 3.3 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Korvausta voidaan yleisten sopimusehtojen mukaan alentaa, jos vakuutettu tai muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu on törkeällä huolimattomuudellaan ollut aiheuttamassa vammaa tai tapahtumaa. Korvaus voidaan jättää maksamatta, jos vakuutettu tai muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman.

Ehtojen kohdan 9.5 (Tapaturmaisen haitan turva) alakohdan 9.5.1 (Pysyvän haitan määritelmä) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Ehtojen kohdan 9.5.2 (Pysyvän haitan korvaus) mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta.

Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä. Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun haitta on voitu arvioida pysyväksi, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin korvauksen määrää ei vamman pahentumisen johdosta tarkisteta.

Pysyvän haitan korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa tapaturman sattuessa.

Ehtojen kohdan 10.2 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana turvan voimassaollessa, ja jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi kuin 14 vuorokautta, ei määräaikaa sovelleta. Matkasairauden hoitokuluja korvataan enintään siihen asti, kun 120 päivää on kulunut lääkärinhoidon alkamisesta.

Ehtojen kohdan 10.4 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka sattuu turvan voimassa ollessa, johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Matkatapaturmana korvataan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, kaasumyrkytys, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttama myrkytys sekä paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma.

Matkatapaturmana korvataan myös äkillinen liike tai voimanponnistus, josta on aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta.

Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Matkatapaturman hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 10.5 (Matkatapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Korvausta ei makseta, jos matkatapaturma on aiheutunut
− vakuutetun sairaudesta, vammasta tai ruumiinviasta
− sairauden, vamman tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen yhteydessä, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi
− myrkytyksestä, joka johtuu ravinnoksi nautitusta aineesta tai vakuutetun käyttämästä lääkeaineesta, alkoholista tai muusta huumaavasta aineesta
− vakuutetun itsemurhayrityksestä.

Korvausta ei makseta
− akillesjänteen tai olkapään kiertäjäkalvosimen repeämästä, hauiksen pitkän pään jänteen repeämästä tai nivelten toistuvasta sijoiltaanmenosta eikä nikamavälilevyn, vatsan tai nivusalueen tyrästä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi
− vammasta, joka on aiheutunut puremisesta hampaalle, leukaniveliin tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon olisi vaikuttanut ulkopuolinen tekijä matkatapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa
− matkatapaturman psyykkisistä seurauksista
− tartuntataudista tai sairaudesta, joka on aiheutunut hyönteisen tai vastaavan pistosta tai puremasta
− vakuutetun itsemurhasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on riitaa nilkan toimenpiteen sekä hoitokulujen korvaamisesta 28.4.2020 jälkeen sekä pysyvän haitan korvaamisesta. Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on ollut matkalla Kroatiassa ja mereen mennessään 4.9.2017 liukastunut kiviin ja kaatunut lyöden vasemman säären ja oikean käden peukalon ja rystyset.

Hoitokulujen korvaaminen

Korvauksen suorittaminen matkustajavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Ehtojen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Korvausta ei makseta, jos matkatapaturma on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, vammasta tai ruumiinviasta.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalla todettiin vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa vasemman nilkan ulkokehräksen etualapuolella turvotusta. Asiakkaan kantaluu antoi hieman periksi sivusuunnassa sekä etumainen ulompi nivelside antoi periksi ja aristi hieman tunnusteltaessa. Asiakas pystyi varaamaan vasempaan jalkaan oireetta. Luissa ei todettu murtumiin viittaavaa. Asiakkaan oireilun jatkuessa suoritetuissa tutkimuksissa todettiin, että asiakkaalla oli ylänilkkanivelen keskivaikea nivelrikko. Asiakkaalle suoritettiin 16.2.2021 nilkan luudutusleikkaus.

FINE toteaa, että nivelrikko kehittyy pitkän ajan kuluessa. Asiassa esitettyihin tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten FINE katsoo, että nilkan oireilu ja hoidon tarve 28.4.2020 jälkeen sekä suoritettu luudutusleikkaus eivät ole syy-yhteydessä tapahtuneeseen tapaturmaan. FINE katsoo, että 28.4.2020 jälkeisten hoitokulujen osalta kyseessä on vahinkotapahtumasta riippumattomien sairaus- ja rappeumaperäisten oireiden hoito, jotka eivät ole matka- tai yksityistapaturmavakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvattavia.

FINE toteaa lisäksi, että matkasairauden hoitokuluja korvataan enintään siihen asti, kun 120 päivää on kulunut lääkärinhoidon alkamisesta. Näin ollen hoitokulut 28.4.2020 jälkeen eivät ole korvattavia myöskään matkasairauden hoitokuluina.

Pysyvän haitan korvaaminen

Ehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Tilakuvauksen 22.10.2018 nilkassa todettiin lievää turvotusta, jalkaterän kallistumista ulospäin, nilkassa rahinaa ja lonksumista. Röntgentutkimuksessa todettiin ylänilkkanivelen keskivaikea nivelrikko sekä sääriluun etureunaan kasvanut uusi luukieleke.

FINEn käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella asiakkaalle ei ole aiheutunut tapaturman seurauksena valtioneuvoston haittaluokka-asetuksen (768/2015) mukaista alinta korvattavaa, haittaluokkaa 1 vastaavaa pysyvää haittaa. FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata sellaista haittaa, joka aiheutuu sairausperäisistä syistä.

Asiakas on lisäksi tiedustellut, onko hänellä mahdollisuutta saada korvausta ansionmenetyksestä tai kivusta ja särystä. FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka korvauspiiri määritellään osapuolten välisessä sopimuksessa. Vakuutuskirjan 13.11.2016 ja vakuutusehtojen mukaan asiakkaan vakuutussopimus ei sisällä näitä vaadittuja korvauksia. FINE ei suosita korvausta myöskään näiltä osin.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta lopputulokseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti