Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1947) oli varannut matkan Turun saaristoon 1.8.2020 tarkoituksenaan lähteä matkalle 23.12.2020. A perui matkan 21.12.2020 sairastumisen vuoksi. 15.12.2020 sairauskertomuksen mukaan perumisen syy oli A:lla epäilty jättisoluarteriitti.

A haki korvausta matkan peruuntumisesta matkustajavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jonka mukaan kysymyksessä ei ole vakuutusehtojen mukaan korvattava matkan peruuntuminen. Päätöksessään vakuutusyhtiö katsoo, että A:n matkan peruuntuminen on johtunut tosiasiallisesti siitä, että hän kuuluu koronaviruksen riskiryhmään ja koska hänellä on myös syömänsä lääkityksen vuoksi alentunut vastustuskyky. Yhtiö viittaa näkemyksensä tueksi niin ikään sairauskertomukseen 15.12.2020, jossa A:n voinnin on todettu olevan kaiken kaikkiaan hyvä. A:lla ei myöskään ollut kuumetta eikä uutta päänahan arkuutta. Myös sairauskertomuksen 17.1.2021 mukaan A on ollut hyvävointinen. Edellä todettuun viitaten yhtiö katsoi, ettei A:lla ole todettu sellaista sairautta, joka olisi pakottavasti estänyt A:n matkalle lähdön.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A painottaa, että matkan peruuntuminen on johtunut nimenomaan jättisoluarteriitistä. A toteaa vastustuskykynsä olleen alentuneen ja myöntää kuuluvansa koronaviruksen riskiryhmään, mutta ne eivät olleet matkan peruuntumisen syitä. A myös kiistää voineensa hyvin peruuntumisen tapahtuessa. A:n mukaan hän on kyllä saattanut kertoa tilanteensa olevan parempi verrattuna hänen tilanteeseensa syyskuussa, jolloin hän oli saanut kiireisen lähetteen koepalan ottoon sairastuttuaan sietämättömään päänsärkyyn.

Valituksessa A kertoo saaneensa diagnoosin jättisoluarteriitista juuri 15.12.2020 ja vasta tuolloin A ymmärsi sairauden vakavuuden, jonka johdosta myös matka jouduttiin perumaan 21.12.2020.

A on myös tyytymätön vakuutusyhtiön tapaan käsitellä asiaa ja niin ikään hän moittii käsittelyn kestoa. A oli saanut päätöksen vasta 15.3.2021, vaikka hakemus oli tehty jo joulukuun lopussa. A on myös puhelimitse joutunut jouduttamaan asiansa käsittelyä vakuutusyhtiössä.

Vakuutusyhtiön vastineen jälkeen antamassaan lisäkirjelmässä A toteaa vielä, että 15.12.2020 saatu diagnoosi on ollut matkan peruuttamisen syy. Sairaus jatkuu edelleen ja sitä hoidetaan lääkityksellä. A ei pysty edelleenkään ymmärtämään vakuutusyhtiön päätöstä asiassa etenkin kun hän on vakuutuksenottajana huolehtinut omien velvollisuuksiensa suorittamisesta ajallaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vastineessa yhtiö katsoo edelleen, että asiassa annettu korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen. Lisäksi yhtiö toteaa vielä, että vakuutusehdoissa todetaan myös nimenomaisesti, ettei matkan peruuntumista korvata, jos syynä on ollut pelko sairauden tartuntavaarasta tai joku muu pelkotila.

Vakuutusyhtiö toteaa, että A:lla todettu sairaus ei ole itsessään lääketieteellisesti arvioiden pakottavasti estänyt A:n matkalle lähtöä, vaan hänen vointinsa on kuvattu olevan hyvä viikkoa ennen matkaa. Lisäksi A on esittänyt tapauksessa lääkärintodistuksen, jonka mukaan A:n matkustamista ei suositella nimenomaan sen vuoksi, että alentuneen vastustuskykynsä vuoksi A kuuluu koronaviruksen riskiryhmään.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko A:n matka peruuntunut vakuutusehtojen tarkoittamasta lääketieteellisesti pakottavasta syystä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 5 mukaan matkan peruuntumisella tarkoitetaan Suomesta matkalle lähdön estymistä.

Korvattavan matkan peruuntumisen tulee olla aiheutunut pakottavasti
– vakuutetun tai vakuutetun kohdassa 5.1 mainitun lähiomaisen vakavasta, äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta tai vakavasta tapaturmasta tai kuolemasta. Pakottavuus arvioi­daan lääketieteellisin perustein.
– vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta huomattavasta vahingosta.

Vakuutusehtojen kohdan 5.2 mukaan vakuutuksesta ei korvata matkan peruuntumista, jos
…
- syynä on vakuutetun pelko tartuntavaarasta tai muu pelkotila.

Asian arviointi

Käsiteltävänä olevassa tapauksessa sovellettavaksi tulevien vakuutusehtojen mukaan matkan peruuntumisesta aiheutuneet kulut korvataan, kun matkalle lähtö on estynyt pakottavasti vakuutetun tai muun vakuutusehdoissa mainitun henkilön äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta.

Vakuutuksen sisällöllinen laajuus määräytyy vakuutussopimuksen ja sen ehtojen perusteella. Vakuutuksesta korvataan lähtökohtaisesti niitä vahinkotapahtumia, jotka vakuutussopimuksen ja -ehtojen mukaan on määritetty korvattaviksi vahinkotapahtumiksi. Tulkittaessa sopimuksen ehtoja tulee sopimusoikeuden periaatteiden mukaan ehtoja tulkita sanamuotonsa mukaisesti. Nyt käsiteltävänä olevissa vakuutusehdoissa on lueteltu tyhjentävästi ne tilanteet, joiden perusteella korvataan matkan peruuntumisesta aiheutuneet kulut.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevien selvityksien mukaan A on joutunut peruuttamaan suunnitellun matkansa, koska hänellä on juuri ennen matkan alkamista todettu jättisoluarteriitti. Lautakunta toteaa, että vaikka sinänsä on aivan ymmärrettävää peruuttaa lähestyvä matka diagnoosin saamisen jälkeen, niin vakuutusehtojen tulkinnan kannalta olennaista on kuitenkin sen arviointi, mitä on pidettävä objektiivisesti arvioiden lääketieteellisesti pakottavana. Pakottavuutta arvioidaan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella. Sairauskertomuksen 15.12.2020 mukaan A on ollut kontrollikäynnillä epäillyn jättisoluarteriitin vuoksi. A:lla on ollut aiemmin hankala migreeni ja syyskuusta 2020 lähtien tavallista pahempaa ja päivittäistä päänsärkyä. Kipua on sittemmin helpottanut kortisonilääkitys. Samassa sairauskertomuksessa A:n yleistilan todetaan olevan hyvä ja sydänäänet normaalit. Myös muutoin A:n vointi todetaan hyväksi ja ettei kortisonilääkityksen aikana ole ollut migreenikohtauksia.

Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan Vakuutuslautakunta katsoo, ettei nyt käsillä olevassa tapauksessa objektiivisesti arvioiden A:n matkan peruuntuminen ole johtunut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla lääketieteellisesti pakottavasta syystä.

Selvyyden vuoksi Vakuutuslautakunta toteaa vielä, että epidemian riskiryhmään kuulumisen ja alentuneen vastustuskyvyn vuoksi peruuntuneessa matkassa ei myöskään ole kysymys nyt käsiteltävänä olevissa vakuutusehdoissa luetelluista korvattavista matkan peruuntumistilanteista, kuten esimerkiksi äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta tai tapaturmasta, tai niihin rinnastuvasta matkan peruuntumisen syystä.

Lopputulos

Edellä toteamillaan perusteilla Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Alinentalo-Pelttari
Hirviniemi
Korpiola
Rusanen