Haku

FINE-038032

Tulosta

Asianumero: FINE-038032 (2021)

Vakuutuslaji: Lääkevahinkovakuutus

Ratkaisu annettu: 30.09.2021

Vakuutusehtojen tulkinta. Välttämätöntä riskinottoa koskeva rajoitusehto. Follikulaarisen lymfooman hoitoon käytetty immunosuppressiivinen lääkehoito ja sen seurauksena aiheutuneet pitkäaikaiset alempien virtsateiden infektiot. Oliko kyse korvattavasta lääkevahingosta?

Tapahtumatiedot

Lääkevahinkoilmoituksen 28.10.2020 mukaan A (s. 1944) sairasti follikulaarista lymfoomaa. Rituksimabi-ylläpitohoidon aikana syksyllä 2014 A:lla ilmeni vaikeita rakko-oireita. Joulukuussa 2014 hänellä todettiin virtsassa polyoomavirus ja sen aiheuttama virtsarakon tulehdus. A:lla ilmeni sittemmin toistuvia virtsarakko- ja virtsaputkitulehduksia. Infektioita hoidettiin  mm. antibioottihoidoilla, virtsarakon huuhteluhoidoilla, kipulääkityksellä ja ylipainehappihoidoilla. Virtsarakko- ja virtsaputkitulehdukset johtivat myöhemmin myös virtsaputken kuroumaan, jota jouduttiin hoitamaan kahdesti leikkauksella. A haki korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi 1.12.2020 antamassaan korvauspäätöksessä, että A:lla todettu polyoomaviruksen aiheuttama krooninen virtsarakkotulehdus oli todennäköisesti seurausta lymfooman hoitoon käytetyistä lääkkeistä. Yhtiö viittasi kuitenkin vakuutusehtoihin sisältyvään rajoitusehtoon, jonka mukaan lääkevahinkoa ei korvata, jos sairaus tai vamma on seurausta lääketieteellisesti välttämättömästä riskin ottamisesta hoidettaessa sairautta tai vammaa, joka hoitamattomana on hengenvaarallinen tai saattaa aiheuttaa vaikean ruumiinvamman. Yhtiö totesi, että A:n sairastaman lymfooman hoitaminen edellyttää tehokasta ja asianmukaista hoitoa ja A:n saama rituksimabihoito on ollut välttämätöntä hoidettaessa vakavaa sairautta. Kyse oli siten vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitetusta lääketieteellisesti välttämättömän riskinoton seurauksesta, joka ei oikeuta korvaukseen lääkevahinkovakuutuksesta. A:n korvaushakemus hylättiin. 

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Rituksimabilääkityksestä aiheutuneet pitkäaikaiset virtsarakko- ja virtsatiesairaudet oireineen vaikuttavat huomattavasti A:n jokapäiväiseen elämään. A:lla on ollut kovia kipuja ja tihentynyttä virtsatarvetta. Hän on myös joutunut luopumaan monista harrastuksistaan vaivan vuoksi. Virtsavaivojen lisäksi A:lla on ollut useamman kerran keuhkokuume, joka on edellyttänyt osastohoitoa.

A ymmärtää, että sytostaattihoidot ovat olleet välttämättömiä hänellä todetun lymfooman hoitamiseksi. A kuitenkin kyseenalaistaa rituksimabi-ylläpitohoidon tarpeellisuuden. A vaatii korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. A on sairastanut lymfoomaa, jonka tehokas hoitaminen edellyttää välttämättä ritumbimaksi-lääkehoitoa. Ilman tehokasta ritumbimaksi-lääkehoitoa, lymfooma etenee nopeasti ja heikentää merkittävästi hoitoennustetta. A:lla todettu BK-virusinfektio ja virtsarakkotulehdus ovat siten olleet seurausta vakuutusehtojen tarkoittamasta lääketieteellisesti välttämättömästä riskinotosta hoidettaessa sairautta, joka hoitamattomana voi olla hengenvaarallinen tai aiheuttaa vakavan ruumiinvamman. Kyseessä on vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattu tilanne.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 25.1.2011- 22.8.2017. 

Lymfooman hoito
Keskussairaalan sisätautien poliklinikan hoitokertomusmerkinnöistä ajalta 23.2.2012-22.8.2017 ilmenee, että A:lla todettiin maaliskuussa 2012 follikulaarinen lymfooma (C82.1 Follikulaarinen itukeskussolulymfooma, erilaistumisaste (gradus) II, levinneisyysaste (stage) IV), jota hoidettiin aluksi kombinaatiosytostaattihoidon ja rituksimabin yhdistelmällä (R-CHOP). Hoitotuloksena oli osittainen hoitovaste. Lokakuussa 2012 siirryttiin kahden kuukauden välein annettavaan rituksimabi-ylläpitohoitoon. Kolmen hoitokerran jälkeen maaliskuussa 2013 lymfooman todettiin edenneen kaikilla imusolmukealueilla. Uusinutta sairautta hoidettiin rituksimabi-bendamustiiniyhdistelmllä (R-B). Hoitoja jatkettiin elokuuhun 2013 saakka, minkä jälkeen hoitotulos oli täydellinen remissio. Uusimisen ehkäisemiseksi ryhdyttiin jälleen kahden kuukauden välein annettavaan rituksimabi-ylläpitohoitoon. Ensimmäiset kuusi rituksimabihoitoa annettiin suonensisäisesti, minkä jälkeen annostelu vaihdettiin ihonalaisesti annettavaksi. Ihonalaisia hoitoja ehdittiin antaa syksyn 2014 aikana kahdesti ennen kuin hoito keskeytettiin syksyn kuluessa vaikeutuneiden virtsavaivojen johdosta.

Pitkäaikaiset alempien virtsateiden infektiot
Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetuista lääketieteellisistä selvityksistä ilmenee, että A:lla alkoi esiintyä virtsa- ja rakko-oireita syksyllä 2014. Sisätautien poliklinikan hoitokertomustekstin 27.11.2014 mukaan A:n vointi oli muuten hyvä, mutta virtsavaivat olivat olleet erittäin hankalat. Oireina mainittiin tiheävirtsaisuutta sekä kipua virtsatessa. 

Sisätautien poliklinikan hoitokertomustekstin 23.12.2014 mukaan A:lla oli todettu virtsassa polyoomavirus. 5.1.2015 ja 27.1.2015 päivättyjen tekstien mukaan hoitona oli alkuun antibioottikuuri ja erilaisia oireenmukaisia lääkkeitä. Lisäksi kirurgian puolella oli käynnistetty Uracyst-virtsarakkohuuhtelut, joita oli tehty aluksi viikon välein.

Sisätautien poliklinikan hoitokertomustekstin 14.10.2015 mukaan A:lle suoritettiin virtsarakon tähystys. Hoitokertomusteksteissä 22.10.2015, 26.11.2015 ja 14.12.2015 virtsatieoireiden mainittiin olevan edelleen hankalia ja jopa invalidisoivia. Oireiden mainittiin häiritsevän A:n päivittäistä elämää suuresti. 9.2.2016 A sai lähetteen ylipainehappihoitoihin. Ylipainehappihoitoja annettiin yhteensä 40 kertaa helmi-toukokuun 2016 aikana. Urologian poliklinikan 18.7.2016 tekstin mukaan hoidon vaste rakko- ja virtsaputkikipuihin oli hyvä.

Urologioan poliklinikan tekstin 31.1.2017 mukaan A:lla oli ollut parin vuoden ajan kroonisen virtsaputkitulehduksen (uretriitti) ja virtsarakkotulehduksen (kystiitti) oireita. Kirurgian yksikön hoitokertomustekstin 31.1.2017 mukaan A:lle suoritettiin virtsarakon tähystys, jossa todettiin virtsaputken ahtauma (striktuura), jota tulisi laajentaa leikkauksella. Kirurgian yksikön hoitokertomustekstin 6.3.2017 mukaan A:lle suoritettiin virtsarakon tähystyksessä virtsaputken halkaisu ja virtsarakon venyttäminen nesteen avulla. Hoitokertomustekstin 28.6.2017 virtsaputken kurouman halkaisutoimenpide suoritettiin toistamiseen 28.6.2017.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle follikulaarisen lymfooman lääkehoidon seurauksena aiheutuneet pitkäaikaiset alempien virtsateiden infektiot oireineen korvata lääkevahinkona.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä, ehtojen kohdassa 2 tarkoitettu lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)

Ehtojen kohdan 6.1 (Rajoitukset) mukaan lääkevahinkoa ei korvata, mikäli sairaus tai vamma on seurausta lääketieteellisesti välttämättömästä riskin ottamisesta hoidettaessa sairautta tai vammaa, joka hoitamattomana on hengenvaarallinen tai saattaa aiheuttaa vaikean ruumiinvamman.

Asian arviointi

Asiassa on riidatonta, että A:lla todettu virtsateiden polyoomavirusinfektio ja siihen liittyneet pitkäaikaiset virtsarakko- ja virtsaputkitulehdukset ovat olleet todennäköisessä syy-yhteydessä lymfooman hoitoon käytettyjen immunosuppressiivisten eli puolustuskykyä heikentävien lääkkeiden käyttöön. Riitaa on siitä, onko kysymyksessä ollut vakuutusehdoissa tarkoitettu välttämätön riskinotto.

Lääkkeiden käyttöön liittyy aina erilaisten haittavaikutusten mahdollisuus. Vakavia sairauksia tai vammoja hoidettaessa joudutaan lääkityksessä usein ottamaan tietoisia riskejä. Lääkevahinkovakuutuksen ehdoissa on rajattu korvattavuuden ulkopuolelle vahingot, jotka ovat aiheutuneet välttämättömästä riskinotosta sellaista sairautta tai vammaa hoidettaessa, joka hoitamattomana voi olla hengenvaarallinen tai aiheuttaa vaikean ruumiinvamman.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A:lla todettiin vuonna 2012 levinnyt follikulaarinen lymfooma. Sairautta hoidettiin ensin kombinaatiosytostaattihoidon ja rituksimabin yhdistelmällä, minkä jälkeen siirryttiin rituksimabi-ylläpitohoitoon. Uusinutta lymfoomaa hoidettiin sittemmin rituksimabi-bendamustiiniyhdistelmllä, minkä jälkeen palattiin jälleen rituksimabi-ylläpitohoitoon. Rituksimabi-ylläpitohoidot keskeytettiin loppuvuodesta 2014 A:lla ilmenneiden rakkovaivojen vuoksi.

Vakuutuslautakunta toteaa, että rituksimabin ja sytostaattien yhdistelmähoidolla ja rituksimabi-ylläpitohoidolla on A:n tapauksessa hoidettu levinnyttä follikulaarista lymfoomaa, joka on hoitamattomana hengenvaarallinen sairaus. On yleisesti tunnettua, että A:n hoidossa käytettyjen immunosuppressiivisten lääkehoitojenseurauksena infektioherkkyys lisääntyy ja vakavienkin infektioiden todennäköisyys kasvaa. Kohonneesta infektioriskistä huolimatta rituksimabin käyttö yhdistelmänä sytostaattihoidon kanssa sekä sen jälkeen ylläpitohoitona on ollut A:lla todetun levinneen follikulaarisen lymfooman hoidossa yleisen hoitokäytännön mukaista ja välttämätöntä. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n follikulaarisen lymfooman lääkehoidossa on ollut kyse vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitetusta välttämättömästä riskinotosta hoidettaessa sellaista sairautta, joka hoitamattomana voi olla hengenvaarallinen. Näin ollen A:lle aiheutuneet polyoomaviruksen aiheuttamat pitkäaikaiset alempien virtsateiden infektiot oireineen eivät oikeuta korvaukseen lääkevahinkovakuutuksesta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.


VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norio
Sihteeri Sternhufvud

Jäsenet:
Jokelainen
Järvinen
Mervaala
Soinila

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia