Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen 18.8.2020 mukaan asiakas (s. 1968) oli 6.8.2020 purkamassa auton takakonttia, kun hän kompastui ja kaatui vasemmalle kyljelle ja olkapäälle. Olkapäässä todettiin sittemmin muun muassa leikkaushoitoa edellyttänyt repeämä kiertäjäkalvosimeen kuuluvassa ylemmässä lapalihasjänteessä. Asiakas oli sairauslomalla muurarin työstään 31.5.2021 saakka.
Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö korvasi kuluja ja työkyvyttömyysajan päivärahaa 26.8.2020 saakka katsoen, että tapaturma on voinut aiheuttaa venähdystasoisen vamman. Tämän jälkeen päivärahaa ei ole maksettu, koska yhtiö pitää oireilua sairausperäisenä. Hoitokuluja on korvattu asiakkaan sairauskuluvakuutuksesta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaatii tapaturmavakuutuksensa perusteella vakuutusyhtiötä päivärahakorvausta koko työkyvyttömyysajalta alkaen 27.8.2020. Asiakas toteaa, että hän on vahinkoilmoituksessa kuvannut tapaturman virheellisesti. Kuitenkin hän on alusta asti kertonut lääkäreille pudonneensa takakontista, ja näin on myös kirjattu potilasasiakirjoihin. A on pudonnut pakettiauton takakontista noin yhden metrin korkeudelta maahan vasen olkapää edellä. Ensimmäinen diagnoosi tapaturman jälkeen oli nyrjähdys tai venähdys, mutta ultraäänitutkimuksessa selvisi vamman todellinen laatu. Tutkimuksen jälkeisissä lääkärinlausunnoissa todetaan selkeästi ulkoisen iskun eli putoamisen aiheuttama ja työkyvyn estävä vamma olkapäässä, jolloin korvausten perusteena oleva ehto selkeästi täyttyy.
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa ja katsoo, ettei perusteita vaaditulle työkyvyttömyysajan korvaukselle ole. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisävastineessa vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiantuntijan kanta, jonka mukaan sairausloma olisi tapaturmaperäisenä korvattava 15.9.2020 sakka, ei ole perusteltu. Ultraäänitutkimuksessa 24.8.2020 todettiin sairausperäiset löydökset, ja korvausta on maksettu tutkimuksen kuulemiskäyntiin 26.8.2020 saakka.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että 6.8.2020 sattuneen tapaturman jälkeen lääkärin vastaanotolla todettiin tunnustellen vasemman olkanivelen etupuolella aristusta, aktiivinen loitonnus oli 30 astetta, taivutus oli 40 astetta ja ojennus 40 astetta.
Tehdyssä röntgentutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen keskivahva nivelrikko sekä olkanivelen nivelrikko. Ultraäänitutkimuksessa 24.8.2020 todettiin laaja kiertäjäkalvosimen repeämä vetäytymisineen.
Karjalaisen mukaan todetut tilat ovat sairausperäisiä. Kiertäjäkalvosimen repeämän synty johtuu jännerakenteen rappeumasta ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta. Karjalaisen mukaan tapaturmasta aiheutuneeseen ruhje- ja venähdysvammaan liittyen korvattavia kuluja ovat tutkimukset ja hoidot mukaan lukien tehty ultraäänitutkimus ja sen kuulemiskäynti. Sairausloma on tapaturmaan liittyen ollut perusteltu 15.9.2020 saakka.
Sopimusehdot
Sovellettavien 1.1.2019 voimaantulleiden vakuutusehtojen HE330 kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. (…)
Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.
Ehtojen kohdan 2 mukaan vakuutus ei korvaa (…) vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa. (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse päivärahakorvauksen maksamisesta työttömyysajalta 27.8.2020 –31.5.2021.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.
Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän 6.8.2020 purkaessaan auton takakonttia kaatui vasemmalle kyljelle ja olkapäälle. Tapaturman jälkeen tehdyssä röntgentutkimuksessa todettiin olkalisäkesolisluunivelen keskivahva nivelrikko sekä olkanivelen nivelrikko. Ultraäänitutkimuksessa 24.8.2020 todettiin laaja kiertäjäkalvosimen repeämä vetäytymisineen.
FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimen jänteen repeämä voi johtua rappeumasta, tapaturmasta tai näiden yhteisvaikutuksesta. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan ennalta täysin terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen vammamekanismin. Tällainen riittävän voimakasenerginen vammamekanismi voi olla esimerkiksi kaatuminen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jääminen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno. Kiertäjäkalvosimen jänteiden iänmukaiseen normaaliin kehitykseen liittyy yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Kun jänne rappeutuu, sen kestävyys heikentyy, minkä vuoksi jänne repeää tapaturmassa tervettä jännettä helpommin. Rappeutunut jänne voi revetä myös täysin ilman siihen kohdistunutta ulkoista tapaturmaa.
FINE toteaa, että työkyvyttömyyden arviointi perustuu käytettävissä oleviin lääketieteellisiin asiakirjoihin. Asiakkaalle sattunut tapaturma on ollut mekanismiltaan ja energialtaan suhteellisen lievä. Tällainen tapaturma sopii aiheuttamaan enintään venähdys- tai ruhjetasoisen vamman, joka lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranee muutamissa viikoissa. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella pitkittynyt oireilu ja työkyvyttömyys ovat olleet seurausta jo ennen tapaturmaa kehittyneestä jänteiden rappeumasta ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta. Kyseessä on vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettu tilanne, jossa vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa. Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten FINE pitää perusteltuna korvata työkyvyttömyyden tapaturman lukuun 15.9.2020 saakka ja suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan lisäkorvauksen viivästyskorkoineen tämän mukaisesti. Muilta osin FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan asiakkaalle päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta 15.9.2020 saakka.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen