Tapahtumatiedot
Jäsen on hakenut lisäetuuskorvausta 1.10.2020 yksityisellä palveluntuottajalla suoritetusta molempien jalkojen suonikohjuleikkauksesta. Kustannukset ovat olleet 4 227,90 euroa.
Vakuutuskassa on maksanut jäsenelle lisäetuuskorvausta 1 500 euroa. Vakuutuskassa vetoaa päätöksessään kassan sääntöjen kohtaan 14.5.9.
Jäsenen vaatimukset ja vakuutuskassan kanta
Jäsen on tyytymätön vakuutuskassan antamaan päätökseen. Hän ehdottaa, että vakuutuskassa maksaa hänelle 1 500 euroa lisäkorvausta. Jäsen ilmoittaa suostuvansa siihen, ettei hän enää vuoden 2021 aikana olisi oikeutettu leikkauskulujen korvauksiin, koska vuosimääräinen korvauskatto on täynnä. Hän toteaa valituksessaan, että ennen hoitoon hakeutumista, hän on ollut kolme kertaa puhelinyhteydessä vakuutuskassaan ja tiedustellut toimintaohjeita ja korvaussummia. Jäsenen mukaan hänelle on kerrottu, että lisäetuuskorvaus on 75 prosenttia kustannuksista. Korvauksen vuosittaista enimmäismäärää ei ole puhelinkeskusteluissa tuotu esille. Jäsenen mukaan häntä on johdettu harhaan ja hän on tehnyt erheellisen päätöksen hoitoon hakeutumisesta. Jäsenen mukaan suonikohjuleikkaus olisi voitu jakaa kahdelle eri vuodelle, jolloin hän olisi saanut suuremman osuuden lisäetuuskorvauksesta.
Vakuutuskassa kiistää jäsenen vaatimuksen. Vakuutuskassan antamassa vastineessa todetaan, että korvausmäärää koskeva asia on ollut vakuutuskassan hallituksen käsittelyssä. Hallitus ei ole suosittanut sääntöjä suuremman korvauksen maksamista. Kassan sääntöjen mukaiset korvaukset on määritelty kassan sääntöjen kohdassa 14. Lisäksi korvattavat kustannukset on kerrottu kassan kotisivuilla. Jäsen on ollut kassan jäsenenä toukokuusta 2018 alkaen. Kassan säännöt ovat olleet riita-asiaa koskevalta osin saman sisältöiset koko jäsenen jäsenyyden ajan. Vakuutuskassa tuo esille, että kassan säännöissä on useita vuosittaisia enimmäiskorvausmääriä muissakin korvauslajeissa kuin yksityisen puolen leikkausten ja toimenpiteiden korvauksissa. Vakuutuskassa ei pidä mahdollisena, että jäsen olisi toistuvasti saanut virheellistä neuvontaa korvausmäärään liittyen.
Vakuutuskassan säännöt
Vakuutuskassan sääntöjen (voimassa 1.7.2020 alkaen) kohdan 14 (Lisäetuudet) mukaan kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta aiheutuvia kustannuksia jäsenelle, jonka sairauden tai raskauden ja synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon.
Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, jäsenen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan.
Lisäetuuskorvauksesta vähennetään ennen sen maksamista sairausvakuutuslain tai muun lain mukainen korvaus. Vastaavasti, jos jäsenellä on oikeus saada korvausta muun maan kuin Suomen lainsäädännön perusteella, kyseinen korvaus voidaan hallituksen harkinnan mukaan ottaa huomioon kokonaan tai osittain kassan korvausta määritettäessä.
Sääntöjen kohdan 14.1 (Lääkärinpalkkiot) mukaan [korvattavia kustannuksia ovat] 75 % lääkärinpalkkioista.
Leikkauksen tai siihen verrattavan toimenpiteen lääkärinpalkkio korvataan kohdan 14.5.9 mukaisesti. Korvausta ei makseta lapsettomuushoitojen kustannuksista.
Sääntöjen kohdan 14.5 (Yksityisen terveydenhuollon tutkimukset ja hoito) mukaan [korvattavia kustannuksia ovat] 9. Leikkaukset ja toimenpiteet [joista korvataan] 75 % yksityisellä palveluntuottajalla tehdyistä leikkauksista ja niihin verrattavista toimenpiteistä edellyttäen, että kustannuksista on saatu korvausta myös sairausvakuutuslain nojalla. Lisäetuuskorvauksen enimmäismäärä on 1500 euroa kalenterivuodessa jäsentä kohti.
Sääntöjen kohdan 16 (Kassan vastuuaika lisäetuuksien osalta) mukaan kassan vastuu lisäetuuksien osalta alkaa jäsenyyden alkaessa ja päättyy jäsenyyden päättyessä.
Kustannusten katsotaan syntyneen silloin kun hoito annetaan ja tutkimus suoritetaan. Korvausten vuotuisia enimmäismääriä tarkasteltaessa korvausperuste määräytyy hoitoajankohdan mukaan, riippumatta siitä milloin kustannukset on maksettu.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko jäsenellä oikeus saada korvaus yksityisellä palveluntuottajalla suoritetuista leikkauskustannuksista siltä osin kuin kustannukset ylittävät vakuutuskassan sääntöjen mukaan leikkauksista ja toimenpiteistä kalenterivuodessa lisäetuuskorvauksena maksettavan 1 500 euron summan. Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko vakuutuskassa antanut puutteellista tietoa yksityisellä palveluntuottajalla suoritettavien leikkauskustannusten korvattavuudesta.
Jäsenen molempiin jalkoihin on tehty suonikohjuleikkaukset 1.10.2020. Kustannukset ovat olleet yhteensä 4 227,90 euroa, joista vakuutuskassa on maksanut lisäetuuskorvauksena sääntöjen mukaisen enimmäiskorvausmäärän 1 500 euroa. Jäsenen mukaan hän on kolme kertaa ennen leikkauspäätöksen tekemistä keskustellut puhelimitse vakuutuskassan kanssa yksityisellä palveluntuottajalla suoritettavien leikkauskustannusten korvattavuudesta. Jäsenen mukaan hänelle on kerrottu, että korvaus on 75 prosenttia toimenpiteestä aiheutuvista kustannuksista. Korvauksen enimmäismäärää hänelle ei ole kerrottu. Vakuutuskassa kiistää antaneensa toistuvasti virheellistä neuvontaa korvausmäärään liittyen.
Osapuolten kertomukset käydyistä puhelinkeskusteluista ovat keskenään ristiriitaisia. Heidän käymiensä puhelinkeskustelujen sisältöä ei voida selvittää FINElle toimitetun kirjallisen aineiston perusteella. FINE katsoo jääneen näyttämättä, että vakuutuskassa olisi antanut puutteellista tietoa yksityisellä palveluntuottajalla suoritettavien leikkauskustannusten korvattavuudesta. Tämän takia FINE ei lähemmin arvioi sitä, minkälainen oikeudellinen merkitys vakuutuslaitoksen antamilla puutteellisilla tiedoilla olisi tällaisessa tilanteessa ollut. Sairauskassan korvausvastuu määräytyy tapauksessa vakuutuskassan sääntöjen perusteella.
Jäsenellä on oikeus saada lisäetuuskorvauksia vakuutuskassan sääntöjen mukaisessa laajuudessa. Vakuutuskassan sääntöjen kohdan 14.9 mukaan korvattavina kustannuksina leikkausten ja toimenpiteiden osalta on 75 prosenttia yksityisellä palveluntuottajalla tehdyistä leikkauksista ja niihin verrattavista toimenpiteistä edellyttäen, että kustannuksista on saatu korvausta myös sairausvakuutuslain nojalla. Lisäsetuuskorvauksen enimmäismäärä on 1 500 euroa kalenterivuodessa jäsentä kohti. FINE toteaa vielä selvyyden vuoksi, että vakuutuskassan sääntöjen kohdan 16 mukaan kustannusten katsotaan syntyneen silloin kun hoito annetaan ja tutkimus suoritetaan. Korvausten vuotuisia enimmäismääriä tarkasteltaessa korvausperuste määräytyy hoitoajankohdan mukaan, riippumatta siitä milloin kustannukset on maksettu.
Edellä todettu huomioiden jäsenelle on korvattu sääntöjen mukainen enimmäiskorvausmäärä 1 500 euroa kalenterivuodessa yksityisellä palveluntuottajalla suoritetuista leikkauskustannuksista. FINE katsoo, että vakuutuskassan päätös on sääntöjen mukainen.
Lopputulos
FINE katsoo, että vakuutuskassan päätös on sääntöjen mukainen. FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Ylönen