Tapahtumatiedot

A (s. 2001) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa turvan tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta. A on muutaman viikon ikäisenä, 12.12.2001, pudonnut kantokopasta sairaalan tuulikaapin kumimatolle ja kolauttanut päänsä ja oikean poskensa. Tapaturman jälkeen oikeaan poskeen on tullut kookas mustelma ja pään tietokonekerroskuvauksessa on todettu kovakalvonalainen ja lukinkalvonalainen verenvuoto. Tapaturmasta on ilmoitettu vakuutusyhtiölle 19.2.2002. A:n huoltaja on 6.11.2017 esittänyt vakuutusyhtiölle korvaushakemuksen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö on 13.3.2018 antanut päätöksen, jossa katsoo, että A:lle on jäänyt tapaturmasta haittaluokkaa 4 vastaava pysyvä haitta. Korvaus on maksettu tämän mukaisesti. A on 19.11.2020 toimittanut asiamiehen välityksellä vakuutusyhtiölle oikaisupyynnön, jossa vaatii korvauksen korottamista haittaluokan 12 tasolle. Uudessa päätöksessään 20.1.2020 yhtiö on pitäytynyt aiemmassa haitta-arviossaan. Päätöksessään yhtiö on viitannut vakuutusehtoihin, joiden mukaan haitan tulee ilmetä kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta. Yhtiö on myös katsonut, että syntyneen vamman vakavuuteen on ollut myötävaikuttamassa tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli tapaturman jälkeen todettu verihiutaleniukkuus (trombosytopenia).

Asiakkaan valitus

A pyytää asiamiehen välityksellä Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että Vakuutuslautakunta vahvistaa A:n olevan oikeutettu 80.000 euron lisäkorvaukseen pysyvästä haitasta haittaluokan 12 mukaan sekä velvoittaa vakuutusyhtiön korvaamaan A:lle tästä muutoksenhausta aiheutuneet oikeudenkäyntikulut viivästyskorkoineen. Tähänastiset oikeudenkäyntikulut ovat 8.990 euroa.

A katsoo, että vakuutusehtojen kohta, jonka mukaan pysyvän haitan tulee ilmetä kolmen vuoden kuluessa vakuutustapahtuman sattumisesta, on hänen kannaltaan kohtuuton ja sen soveltaminen johtaa kohtuuttomuuteen. A:n käsityksen mukaan kyseinen ehto tulisi jättää kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:n nojalla soveltamatta. Erityisesti vauvaiällä tapahtuneissa aivovaurioissa niiden todelliset vaikutukset ovat nähtävissä vasta, kun lapsen aivot ovat täysin kehittyneet. Vasta tällöin on ylipäätään mahdollista arvioida luotettavasti, mitä vamman seurauksena on jäänyt normaalisti kehittymättä. Aivovamman aiheuttamaa haittaa ei todeta, ennen kuin lapsen tavanomainen kehitys sen mahdollistaa. A:n tapauksessa seuraukset ovat olleet paljon vakavammat kuin mitä hänen osaltaan on vain kolmen vuoden ikäisenä voitu päätellä. Kun lisäksi otetaan huomioon A:n ja vakuutusyhtiön huomattavan eriasteiset varallisuusolot ja neuvottelumahdollisuudet sopimusta ja sen ehtoja solmittaessa on selvää, että kyseinen ehto on katsottava kohtuuttomaksi. A katsoo joka tapauksessa, että hänellä todettu tapaturmainen pysyvä haitta on kokonaisuudessaan ilmennyt kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta. Sille, että vammojen ja niiden jättämän pysyvän haitan oireet ovat olleet havaittavissa vasta hänen kehityksensä myötä, ei voida antaa korvausvelvollisuudesta vapauttavaa merkitystä vakuutusyhtiön kannalta.

Yhtiö vetoama tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian myötävaikutusta koskeva rajoitusehto ei sovellu A:n tilanteessa, koska trombosytopenia ei ole sairaus tai vika siinä merkityksessä, mitä vakuutusehdoissa on tarkoitettu. Rajoitusehdolla on Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännön perusteella vakiintuneesti tarkoitettu pitkäkestoisia vaurioita, kuten esimerkiksi nivelkulumia tai selkäkipuja, joiden osuus on ymmärrettävästi syytä rajata vamman määrittämisen ulkopuolelle. A:n kohdalla on selkeästi ollut kyseessä hetkellinen häiriö, jonka perimmäistä syytä ei ole onnistuttu määrittämään. Kuusiviikkoisella vauvalla ei ole voinut olla mitään sellaista vikaa tai sairautta, joka selittäisi trombosyyttien vähäisyyden. A:lla ei myöskään ole tapaturman jälkeen enää todettu vastaavia ongelmia. Trombosytopenia on toki voinut olla ihoinfektioon annetun antibioottikuurin aiheuttama, ja siinä tapauksessa se voisi toissijaisesti tulla korvattavaksi lääkevahinkona. Vakuutusehtojen rajoitukset eivät kuitenkaan sanamuodon mukaisesti edes koske tällaista tilannetta. A:n tapaturma (putoaminen kantokassista kumimatolle) ei todennäköisesti olisi aiheuttanut lainkaan aivoverenvuotoa ja vammaisuutta ilman vaikeaa verihiutalevajausta. A:n vammautuminen ja hänelle siitä jäänyt pysyvä haitta on kuitenkin kokonaisuudessaan tapaturman aiheuttama, eikä vammautumista olisi tapahtunut ilman tapaturmaa.

A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut aivoverenvuoto, aivovamma ja epilepsia. Todetut vammat ja ensivaiheen havainnot osoittavat selkeästi, että kyseessä on alkuvaiheessa ollut ainakin keskivaikeaksi luokiteltava aivovamma. A:lle tehdyissä neuropsykologisissa tutkimuksissa on todettu selkeästi ikätasoa heikompi suoriutuminen. Hänen kokonaissuoriutumisensa on katsottu olevan lievästi kehitysvammaisen taitotasoa vastaava. A:lle kehittyi vammojen seurauksena hemiplegia, joka haittaa oikean käden hienomotorisia toimintoja. A:lla todettiin jatkuvasti puolieroa, joka oli vahvempi yläraajoissa, mutta oli havaittavissa myös alaraajoissa. A:n pään koko putosi tapaturman johdosta -2-käyrälle ja hänen päänsä jäi pienemmäksi. Tapaturman johdosta A:lle määrättiin fysioterapiaa ja toimintaterapiaa. Sensoriikassa ja motoriikassa on putteita ja oikean käden pinsettiote on haparoiva. Hahmottamisessa on puutteita; erikokoisten palojen hahmottaminen ei onnistu. A:n puheen kehityksessä on todettu vaikeutta. A:lla on edelleen muistivaikeuksia sekä ongelmia hahmotuskyvyssä. A katsoo, että hänelle on jäänyt tapaturman seurauksena sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa 1649/2009 tarkoitettu vaikea aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokkaa 12.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö toteaa, että A on 12.12.2001 pudonnut kantokopasta kumimaton peittämälle kynnykselle. Hänelle on tullut oikeaan poskeen kookas mustelma ja tietokonekerroskuvauksessa on todettu kovakalvonalainen ja lukinkalvonalainen verenvuoto. Yllättäen on todettu myös matalat verihiutaleet. A on alkuvaiheessa kouristanut ja hänelle on aloitettu epilepsialääkitys, joka on sittemmin purettu. Tilakuvauksessa 16.6.2003 todetaan, että liikunta on hyvää, kiikkuminen ketterää ja vasen käsi on oikeaa aktiivisempi. Kokonaisuudessaan neurologinen tilakuvaus on tuolloin ollut normaalirajoissa. Seuraava käynti on ollut 3.4.2005, jolloin taidot on todettu ikätasoisiksi. A:lla on todettu lievä oikea yläraajapainotteinen halvausoireisto ja lievää hahmottamisen vaikeutta ja oikean käden kömpelyyttä. Molemmissa alaraajoissa on todettu lievä valgusvirheasento ikään sopien. A:lle on suunniteltu toimintaterapiaa, mutta fysioterapian tarvetta ei ole todettu. Muutoin kehitys on ollut tavanomaista.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturmaisen pysyvän haitan tulee ilmetä kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta. A:lla on hieman yli 3-vuotiaana esiintynyt hyvin lievä oikea, yläraajapainotteinen halvausoireisto ja oikean käden kömpelyys. Muutoin karkeamotoriikka ja kielelliset taidot ovat vaikuttaneet ikätasoisilta. Yhtiö katsoo, että vamman vakavuuteen on ollut myötävaikuttamassa verihiutaleiden mataluus, joka on mahdollisesti ollut seurausta A:lle annetusta lääkekuurista (ihonalaisen patin hoitoon annettu Cefalosporin-kuuri). Tämä lääkkeen haittavaikutukseksi luokiteltava asia ei ole vakuutuksesta korvattava. Hoitokertomuksista ei käy ilmi tarkempi trombosytopenian etiologia, mutta vaikka kyseessä ei olisi lääkkeen aiheuttama haittavaikutus, ei trombosytopenia kuitenkaan lääketieteellisen kokemuksen mukaan ole tapaturma, vaan sairaus, eikä korvausta makseta siltä osin kuin vammaan on myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Myöhemmin kuin kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta esiin tulleita oireita tai vamman pahenemista ei oteta huomioon arvioitaessa vakuutuksesta korvattavaa tapaturmaista pysyvä haittaa. Yhtiö pitää maksamaansa haittaluokan 4 mukaista korvausta asianmukaisena ja riittävänä.

Siltä osin kuin A:n valituksessa on esitetty väite vakuutusehdon kohtuuttomuudesta, vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutusehtoja sovelletaan kaikkien vakuutettujen osalta samoin perustein, eikä vakuutetun iällä ole merkitystä ehtojen soveltamisen kannalta. Vakuutuksesta ei korvata mahdollisia muutoksenhausta aiheutuneita välillisiä kuluja, kuten esitettyjä oikeudenkäyntikuluja.

Yhtiö huomauttaa vielä, että vakuutusehtojen mukaan korvausta on haettava viimeistään kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtuman sattumisesta. Tapaturma on sattunut vuonna 2001 ja korvausta tapaturmaisen pysyvän haitan osalta olisi pitänyt hakea viimeistään vuonna 2011. Korvaushakemus on kuitenkin tehty vasta 6.11.2017. Korvauspäätös 13.3.2018 on ollut virheellinen, sillä asia on ollut vanhentunut eikä korvausta olisi tullut käsitellä enää lainkaan. Yhtiö ei kuitenkaan peri virheellisesti maksettua tapaturmaisen pysyvän haitan korvausta takaisin.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 7.11.2001–5.2.2019.

Lastenkirurgian päivystyksen sairauskertomustekstin 12.12.2001 mukaan A on ollut sairaalassa poliklinikkakäynnillä lonkkaluksaation vuoksi. Ulko-ovella A on pudonnut kantokopasta ja loukannut oikeaa poskipäätään. Päivystykseen hänet on tuotu itkuisena. Kasvoilla on todettu oikeassa poskipäässä kohtalaisen kookas, aristava verenpurkauma ja pientä pinnallista ruhjetta. Kitalaessa on havaittu kohtalaisesti petekioita (pieniä verenpurkaumia), samoin iholla alaraajoissa. A on otettu osastoseurantaan ja hänelle on ohjelmoitu laboratoriokokeita (perusverenkuva ja trombosyyttitaso). Trombosyyttitason on todettu olevan 6. A:lla on noin viikkoa aiemmin todettu takapuolen näppy, johon on määrätty Kefexin-kuuri. A:lle tehdyssä pään ultraäänitutkimuksessa on todettu kovakalvonalainen verenvuoto vasemmalla ja lisäksi verta aivokammioissa. Trombosyyttitaso on saatu hoidettua trombosyyttien siirrolla. Hemoglobiinin on todettu laskeneen 70:een ja on aloitettu punasolusiirto.

Hoitoaikaa 12.–31.12.2001 koskevan loppuarvion mukaan A on ollut hoidettavana teho-osastolla 19.12.2001 saakka. Teho-osastolla A on ollut hengityskonehoidossa kouristusten vuoksi. A:lle on tehty pään natiivitietokonekerroskuvaus, jossa on todettu kovakalvonalaisen verenvuodon lisäksi lukinkalvonalainen verenvuoto molemmin puolin. Tehohoidon aikana on aloitettu epilepsialääkitys (fenobarbitaali/fenemaali ja fosfenytoiini) vasemmanpuoleisen nykinän vuoksi.  Pään magneettitutkimuksessa 18.12.2001 todettiin verta lisäksi aivokuoren uurteissa vasemmalla sekä aivokammioissa. Trombosytopenian suhteen A on saanut useita trombosyyttisiirtoja, suuren annoksen steroideja ja kaksi gammaglobuliini-infuusiota. A on siirtynyt teho-osastolta jatkoseurantaan 19.12.2001, jolloin neurologiset kohtausoireet ovat olleet poissa. Epilepsialääkitystä on edelleen jatkettu. Osastohoidon aikaan tehdyissä aivosähkökäyrätutkimuksissa (EEG) on todettu epileptiformista löydöstä. Pään seurantaultraäänitutkimuksessa 27.12.2001 on todettu, että kovakalvonalainen verenvuoto on hieman pienentynyt aikaisempaan ja muuttunut niukkakaikuiseksi. Aivokammiot ovat olleet kooltaan normaalit eikä vesipäisyyteen viittaavaa ole kehittynyt. Kotiinlähtövaiheessa A:n vointi on ollut hyvä ja trombosyyttitaso 310. Kontrollikäynnillä 9.1.2002 on todettu, että A:lla on ollut lievää puolioiretta siten, että pää on voimakkaammin oikealla ja ajoittain oikea yläraaja nyrkistyy enemmän. Lievän asennon asymmetrian ja huonohkon päänkannatuksen vuoksi on aloitettu fysioterapia. Lisäksi on varattu uni-EEG-aika maaliskuun alkuun 2002. Kontrollikäyntiä 27.3.2002 koskevan tekstin mukaan A on saanut fysioterapiaa noin kahdesti viikossa. Pää käyttö on tullut symmetrisemmäksi, mutta yläraajoissa on kuitenkin ollut edelleen puolieroa siten, että vasen on ollut aktiivisempi. Kontrollikäynnillä 9.10.2002 on todettu, että liikuntamallit ovat hyvin symmetriset, mutta käsien toiminnoissa vasen on edelleen ollut oikeaa aktiivisempi. Kohtausoireita A:lla ei ole ollut ja epilepsialääkitys on päätetty asteittain purkaa.

Lastenneurologian sairauskertomustekstin 29.10.2004 mukaan A on ollut sovitulla kontrollikäynnillä. Kliinisen tutkimuksen perusteella on arvioitu, että A:n karkeamotoriikan taidot ovat hyvät. Tutkimuksen ja esitietojen perusteella on katsottu, että A:lla on selvää hahmottamisen vaikeutta, oikean yläraajan sensoriikan lievää puutteellisuutta ja mahdollisesti tästä johtuen myös lievää oikean yläraajan motoriikan työläyttä tai puutteellisuutta. Puheen kehityksessä on arvioitu olevan vaikeutta nimenomaan nähdynvaraiseen liittyvässä käsitteellisessä puheessa. A:lle on ohjelmoitu toimintaterapeutin tutkimus ja lastenneurologin kontrollikäynti noin puolen vuoden päähän. Kontrollikäynnillä 4.3.2005 on arvioitu, että A:n karkeamotoriset ja kielelliset taidot ovat ikätasoiset. Hahmottamisessa on todettu lievää vaikeutta erityisesti kolmiulotteisen hahmotuksen osalta. Kaksikätinen työskentely on ollut kohtalaisen hyvää, vasen käsi on ollut dominoiva. A:n on todettu oppivan nopeasti uusia asioita, kun niitä harjoitellaan muutamia kertoja, mutta A:n vanhempien kertoman mukaan A:n kanssa on harjoiteltava enemmän kuin hänen pikkusisaruksensa kanssa. A:lle on suositeltu toimintaterapiaa sekä päiväkodin ohjauskäyntejä. Lisäksi on suositeltu päiväkodissa pienryhmää tai vaihtoehtoisesti henkilökohtaista avustajaa päiväkotiin.

Lastenneurologian sairauskertomustekstin 9.11.2006 mukaan A on ollut sovitussa neurologisessa arviossa. Tutkimustilanteessa liikkuminen on vaikuttanut varsin hyvältä, mutta esimerkiksi yksijalkaseisonnat eivät ole onnistuneet, vaan A on hyppinyt. Potkiminen on tapahtunut vasenvoittoisesti ja piirtäminen on tapahtunut ensisijaisesti vasemmalla kädellä, mutta myös oikealla. Toiminta on ollut lyhytjänteistä ja piirtäminen suttua. Motorisissa tehtävissä A on helposti matkinut ja puheen ymmärtäminen on vaikuttanut työläältä. Myöskään helppoja käsitteitä A ei aina ole ymmärtänyt ja kuvasta kertominen on tuntunut olevan hyvin hankalaa. Neurologin arvion mukaan hemipareesi on ollut hyvin lievä, mutta kehitys selkeästi jäljessä. A:lle on 19.9.2006 tehty psykologin tutkimus, jossa on todettu kauttaaltaan viivettä päättelytehtävissä sekä kielellisen että ei-kielellisen kehityksen osalta. Toimintatason on arvioitu vastaavan noin 3 vuoden ikäisen lapsen suoriutumista. Tällä perusteella kehitystason on arvioitu olleen lievästi kehitysvammaisen tason ylärajoilla, paikoin vähän parempaa. Kielellisen alueen tehtävissä A:lla on ollut vaikeuksia ymmärtää syy-yhteyksiä ja muodostaa käsitteitä. Palapelien hahmottamisessa on ollut vaikeutta ja kynäote on ollut vielä peukalo-etusormiotteessa. Esittävien piirrosten tekeminen tai kuvioiden jäljentäminen ei ole onnistunut. Puheterapeutin arviossa syyskuussa 2006 on todettu kielellisten taitojen vastaavan muuta tasoa, eikä A:lla siten ole todettu olevan kielellistä erityisvaikeutta ja tarvetta yksilölliseen puheterapiaan. Toimintaterapian jatkolle ei ole nähty tarvetta.

Kontrollikäyntiä 13.12.2007 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:lle on joulukuussa 2007 tehty neuropsykologinen kontrollitutkimus, jossa on todettu A:n kognitiivisen kykytason vastaavan pääsääntöisesti lievää kehitysvammaisuutta. On kuitenkin arvioitu, että A kykenisi suoriutumaan yksilöllisestä opetussuunnitelmasta, ja kouluratkaisua on suositeltu tämän mukaisesti. Kouluratkaisua tukemaan on suositeltu vuoden 2008 ajaksi säännöllisesti yksilöllistä puheterapiaa. Kontrollikäynnin 12.8.2010 tekstin mukaan koulumuotoa on tarkistettu neuropsykologin tutkimuksessa. Tutkimuksen perusteella A:n päättelytaitojen on todettu olevan kokonaisuutena selvästi alle iänmukaisen keskitason (erittäin heikkoa tasoa, vastaten kehitysvammaisen lapsen taitotasoa). Suoritusprofiilissa on kuitenkin ollut epätasaisuutta siten, että osa suorituksista on ollut alle 6-vuotiaan tasoa ja osa 7-vuotiaan tasoisia. Kielellinen päättely on vaikuttanut paremmalta kuin näönvarainen ja vastannut kokonaisuutena lievästi kehitysvammaisen lapsen taitotason ylärajaa. Uusien asioiden oppimisen on todettu olevan A:lle työlästä sekä kielellisen että visuaalisen aineksen suhteen ja A on hyötynyt sekä kotona että koulussa asioiden pilkkomisesta, kertaamisesta ja konkretisoinnista. Tuolloisen koulumuodon on arvioitu jatkossakin olevan A:lle sopiva.

Vastaanottokäyntiä 4.2.2015 koskevan tekstin mukaan A on käynyt koulua 7. luokalla pienryhmässä yksilöllisten tavoitteiden mukaisesti. Koulu- ja luokkamuoto ovat olleet A:lle sopivat ja A on viihtynyt koulussa. A on kävellyt itsenäisesti koulumatkat (10–15 minuuttia). Arjessa hän on tarvinnut silmällä pitämistä, muistuttelua päivittäisissä toiminnoissa ja apua sopivien vaatteiden valitsemisessa. Hienomotoriikassa on ollut hieman vaikeuksia oikean käden kömpelyyden vuoksi. A on harrastanut yleisurheilua ja kuvataidekoulua. Hänen kuvataan olevan taitava liikkuja ja hänen peruskuntonsa kuvataan hyväksi. A:n tilanteen on todettu olevan vakiintunut: oikeanpuoleinen yläraajapainotteinen hemioireisto on näkynyt erittäin lievänä ja liikunnalliset taidot ovat olleet hyvät. Koulu- ja luokkamuoto on todettu sopiviksi. Päivittäisissä toiminnoissa A on edelleen tarvinnut silmällä pitämistä ja aikuisen ohjausta. Lastenneurologian poliklinikan seuranta on päätetty lopettaa ja A:n seurantavastuu on siirtynyt asuinkunnan kehitysvammahuoltoon.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta.

Marinkovic toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Marinkovic toteaa, että A on saanut tapaturman seurauksena laaja-alaisen kovakalvonalaisen ja aivokammion sisäisen verenvuodon. Verenvuodon laajuus on vaatinut tehohoitotasoista hoitoa, mutta ei kuitenkaan leikkausta. Lisäksi verenvuoto on provosoinut jatkuvaa epileptistä ilmiötä. Alkuvaiheen aivovamma on esitetyn perusteella ollut vaikea.

Marinkovic toteaa, että tapaturman 12.12.2001 vammamekanismi ja energia eivät esitetyn selvityksen perusteella vaikuta suurelta. Kuitenkin kallonsisäinen verenvuoto on todettu hyvin laajaksi. Näin ekspansiivinen ja laaja-alainen vuoto ei tämän tyyppisen tapaturman jälkeen olisi lähtökohtaisesti odotettavissa. Tällä perusteella Marinkovic katsoo, että A:lla tapaturman jälkeen todettu trombosytopenia on todennäköisesti myötävaikuttanut tilanteeseen. Ei ole poissuljettavissa, että jonkun tasoinen traumaattinen verenvuoto olisi kehittynyt kyseisen tapaturman seurauksena myös ilman trombosytopeniaa, mutta vuoto ei tällöin todennäköisesti olisi ollut näin laaja. Hyvin matala trombosyyttitaso on suurella todennäköisyydellä vaikuttanut vuodon laajuuteen siksi, että elimistön oma kompensaatiomekanismi eli mukana oleva trombosyyttifunktio ei ole ollut rajoittamassa verenvuotoprosessia. Trombosyyttitaso on A:lla ollut kriittisesti matala ja trombosyyttifunktio siten olematon. Marinkovic katsoo, että tämä tekijä on merkittävästi vaikuttanut vuodon laajuuteen. Marinkovic pitää kuitenkin todennäköisenä, että jatkuva epileptinen reagointi olisi kehittynyt pienemmästäkin verenvuodosta ilman trombosytopeniaa. Kouristuskynnys on yksilöllinen ominaisuus ja se on trombosytopeniasta riippumaton. Kuitenkin on huomioitava, että mikäli verenvuoto ei olisi ollut näin laaja, epileptinen ilmiö ei olisi todennäköisesti ollut näin pitkittynyt. Vamman laajuus on selvästi korostunut trombosytopenian johdosta.

Aivovamman jäännösoireena ovat kuvautuneet lievä kehitysvammaisuus, jonka vuoksi A on ollut erityisopetuksen tarpeessa ja tarvinnut erityistä tukea oppimiseen ja ohjausta päivittäisissä toiminnoissa, sekä lievä oikeanpuoleinen yläraajapainotteinen heikkous, jonka haittavaikutukset päivittäisiin toimintoihin ovat vähäiset. Marinkovic toteaa, ettei lapsuudenajan vammoista aiheutuneita pysyviä haittoja voida luotettavasti arvioida varhaislapsuudessa. Pysyvän haitan arvioon vaikuttaa selvästi potilaan kyky sopeutua elämän eri vaiheisiin, ensisijaisesti kyky kouluttautua ja työllistyä. Pienen lapsen kohdalla haittoja ei pystytä hahmottamaan luotettavasti. A:n kohdalla on kuitenkin ollut koko ajan todettavissa lieviä motoriikan häiriöitä ja kognitiivista viivästymistä. Kognitiivinen viivästyminen on tullut selkeämmin ilmi koulun vaatimusten vaikeutuessa. Tuolloin on selvästi ilmennyt erityisen tuen tarve koulussa, ja A:n kyky sopeutua koulun vaatimuksiin on todettu selkeästi ikätasoa huonommaksi. A:n kohdalla on ollut osoitettavissa selkeästi lievään kehitysvammaisuuteen viittaava neuropsykologinen profiili. Tämän pohjalta A:n kyky kouluttautua moniin ammatteihin on selvästi rajoittunut, ja myös jatkossa varmasti kyky sopeutua strukturoituun työelämään tulee olemaan selvästi alentunut. Kuvatut rajoitteet aiheuttavat Marinkovicin mukaan merkittävää haittaa jatkoelämän kannalta, mutta lopullista pysyvää haittaa pystytään lopullisesti arvioimaan vasta työllistymisen vaiheessa. Marinkovic katsoo, että A:n haitta vastaa tässä vaiheessa keskivaikean aivovamman jälkitilaa ja asettuu sitä koskevan asteikon keskivaiheelle. Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkapäätöksen 1012/1986 mukaan arvioituna haittaluokka on 8.

Marinkovic korostaa lausunnossaan, ettei pysyvä haitta pahene, vaan sama haitta ilmenee iän myötä selkeämmin ja eri tavalla kuin varhaislapsuudessa. Haitta on siis olemassa alusta asti, mutta sitä ei kyetä luotettavasti arvioimaan. Vastauksena Vakuutuslautakunnan kysymykseen siitä, koska A:n pysyvä haitta on aikaisintaan ilmennyt, Marinkovic toteaa haitan ilmenneen kolmen vuoden sisällä tapaturmasta. On mahdollista, että arvio haittaluokasta vielä myöhemmin tarkentuu, ja haitan katsotaan olevan jopa suurempi kuin nyt arvioitu haittaluokka 8.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle maksaa tapaturman 12.12.2001 johdosta lisäkorvausta pysyvästä haitasta jo maksetun, haittaluokkaa 4 vastaavan korvauksen lisäksi.

A on vaatinut korvausta myös muutoksenhausta aiheutuneista asiamieskuluista. Finanssialan sopimuspohjaisen asiakasorganisaation (FINE) ohjesäännön 6 §:n mukaan Vakuutuslautakunnan käsiteltävänä olevassa riita-asiassa ei käsitellä valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Vakuutusasiana voidaan kuitenkin käsitellä riitaa siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. Edellä kerrottuun viitaten lautakunta ei käsittele asiaa asiamieskulujen osalta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 73 §:n (sellaisena kuin se oli 12.12.2001) mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää mahdollisuudestaan saada korvausta ja joka tapauksessa kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtuman sattumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. (1 momentti.) Jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen. (2 momentti.)

Kuluttajansuojalain (20.1.1978/38) 4 luvun 1 §:n (26.4.2019/596) 1 momentin mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan sovitella, jollei 2 §:stä muuta johdu, tai se voidaan jättää huomioon ottamatta. Sopimuksen ehtona pidetään myös vastikkeen määrää koskevaa sitoumusta. Kohtuuttomuutta arvioitaessa otetaan huomioon sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olot ja, jollei 2 §:stä muuta johdu, olojen muuttuminen sekä muut seikat.

Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman päätöksen (23.12.1986/1012) 3 §:n (Haittaluokkataulukko) kohdan 7 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa selvitetään aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. On pyrittävä tarkastelemaan aivovamman aiheuttamaa kokonaishaittaa, jossa toimintakyvyn kannalta ovat tärkeimpiä psyykkiset kyky- ja persoonallisuusmuutokset sekä tunne-elämän häiriöt. Näiden lisäksi esiintyy erityishaittoina osalla aivovammaisista neurologisia pesäkeoireita ja epilepsiaa. Subjektiivisia oireita kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Ne eivät ole suorassa suhteessa vamman vaikeuteen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovamman jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Kyseessä on lievän aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun vamman primaarioireet viittaavat lievään aivovammaan ja objektiiviset tutkimuslöydökset ovat niukkoja tai puuttuvat. Subjektiivisia oireita kuten päänsärkyä, huimausta tai väsyvyyttä esiintyy yleisesti ja ne voivat intensiivisinä jatkua jopa vuosia.

Kyseessä on keskivaikean aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun vamman primaarioireet viittaavat aivoruhjeeseen ja tutkimus osoittaa selkeää aivovauriota, joka kuitenkaan ei ole huomattava. Subjektiivisia oireita voi esiintyä kuten lievien vammojen jälkitiloissa, mutta jälkitilaan liittyy myös vaurion paikallisuudesta johtuvia, selvästi todettavia, käytännössä haittaavia erityishäiriöitä kuten lieväasteisia pareeseja, psyko-orgaanisia yleis- tai erityishäiriöitä. Satunnaisia epilepsiakohtauksia voi esiintyä hoidosta huolimatta.

Kyseessä on vaikean aivovamman jälkitila ja haittaluokka 11–15, kun vamman primaarioireet viittaavat vaikeaan aivovammaan. Todetaan huomattavaa paikallista tai yleistä aivovauriota. Mentaaliset oireet, joiden ohessa voi esiintyä eriasteisia neurologisia puutosoireita kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä, ovat tuntuvia ja haittaavia. Epilepsiakohtauksia voi esiintyä toistuvasti hoidosta huolimatta.

Henkilövakuutuksen ehtojen (voimassa 1.7.1995 alkaen) kohdan 2.2 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Tapaturmaisen pysyvän haitan turvaan sovellettavien ehtojen kohdan 40.1 mukaan vakuutetulle vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen kohdassa 2.2 tarkoitetun tapaturman aiheuttamasta pysyvästä täydestä lääketieteellisestä haitasta maksetaan kertakorvauksena koko vakuutusmäärä ja osittaisesta haitasta lääketieteellisen haitta-asteen osoittama osa siitä.

Ehtojen kohdan 41.1 mukaan kertakorvausta ei makseta, jos (…)
- haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Ehtojen kohdan 41.2 mukaan, jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin haitta on katsottava tapaturmasta aiheutuneeksi.

Asian arviointi

1. Vakuutusyhtiön väite korvausoikeuden vanhentumisesta

Vakuutusyhtiö on esittänyt, että A:n korvausvaatimus pysyvästä haitasta on esitetty myöhässä ja korvausoikeus siksi menetetty.

Vakuutuslautakunta toteaa, että korvausvaatimus on tapaturman sattumishetkellä voimassa olleen vakuutussopimuslain 73 §:n mukaan tullut esittää vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää mahdollisuudestaan hakea korvausta, ja joka tapauksessa kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtuman sattumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta.

Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen mukaan ilmoitus vakuutustapahtumasta eli 12.12.2001 sattuneesta tapaturmasta on tehty vakuutusyhtiölle 19.2.2002, siis vakuutussopimuslain mukaisessa vuoden määräajassa. Näin ollen korvausoikeus ei ole vanhentunut.

2. Aivoverenvuodon jälkitilasta aiheutunut pysyvä haitta

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. A:n henkilövakuutuksen ehdoissa todetaan, että tapaturman aiheuttamasta pysyvästä täydestä lääketieteellisestä haitasta maksetaan kertakorvauksena koko vakuutusmäärä ja osittaisesta haitasta lääketieteellisen haitta-asteen osoittama osa siitä. Pysyvää haittaa ei vakuutusehtojen mukaan korvata, jos se ilmenee myöhemmin kuin kolmen vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Vakiintuneen korvaus- ja lautakuntakäytännön mukaisesti pysyvää haittaa arvioidaan tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituksen nojalla. A:n tapaturman sattuessa on ollut voimassa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkapäätös 1012/1986.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A on 12.12.2001 pudonnut muutaman viikon ikäisenä kantokopasta lattialle ja lyönyt ohimonsa lattiaan. Tapaturman jälkeen A:lla on todettu laaja-alainen, kovakalvonalainen ja aivokammion sisäinen verenvuoto, joka on vaatinut tehohoitoa. Vamman jälkioireina A:lla on todettu lievä kehitysvamma, jonka johdosta A on tarvinnut erityisopetusta, erityistä tukea oppimisessa sekä ohjausta päivittäisissä toiminnoissa. Lisäksi on todettu lievää yläraajapainotteista heikkoutta oikealla. Vakuutuslautakunta katsoo hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että vamman jälkitila on ollut olemassa jo A:n varhaislapsuudessa, ja motorista ja kognitiivista viivästymistä on ollut havaittavissa eri kehitysvaiheissa. Kyseessä ei ole etenevä vamma. Se, ettei tämän kaltaisen vamman haittaluokkaa voida luotettavasti arvioida pienen lapsen kohdalla, ei tarkoita, etteikö haitta olisi ilmennyt jo siinä vaiheessa, kun vamman tila on toipumisvaiheen jälkeen vakiintunut. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle jäänyt pysyvä haitta on ilmennyt kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta. Koska haitta on ilmennyt kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta, A:n esittämällä kohtuuttomuusväitteellä ei ole asian arvioinnin kannalta merkitystä.

Aivovamman seurauksena aiheutunutta pysyvää haittaa arvioitaessa tulee haittaluokkapäätöksen 1012/1986 mukaan selvittää aivoihin kohdistuneen vamman alkuvaiheen vaikeusaste. Tässä arviossa käytetään hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Jälkitilan aiheuttamaa haittaa arvioitaessa tulee pyrkiä tarkastelemaan aivovamman aiheuttamaa kokonaishaittaa, jossa toimintakyvyn kannalta ovat tärkeimpiä psyykkiset kyky- ja persoonallisuusmuutokset sekä tunne-elämän häiriöt. Näiden lisäksi voi erityishaittoina esiintyä neurologisia pesäkeoireita ja epilepsiaa sekä subjektiivisia oireita kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä sekä muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovamman jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja arvioi, että A:lle tapaturman 12.12.2001 yhteydessä aiheutunut aivovamma on ollut alkuvaiheen vaikeusasteeltaan vakava. Nyt käytettävistä olevista lääketieteellisistä selvityksistä ei kuitenkaan ilmene sellaista jälkitilaa, joka yltäisi haittaluokkapäätöksessä 1012/1986 tarkoitetun vaikean aivovamman jälkitilan tasolle. Ottaen huomioon A:n vamman jälkitilasta esitetyn selvityksen kokonaisuutena ja hankkimansa asiantuntijalausunnon Vakuutuslautakunta arvioi, että jälkitila vastaa lähinnä haittaluokkapäätöksessä 1012/1986 tarkoitettua keskivaikean aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 8.

Asiassa on vielä arvioitava, mikä on A:lla todetun trombosytopenian osuus vamman ja sen jälkitilan synnyssä ja voidaanko korvausta sen perusteella alentaa.

3. Trombosytopenian myötävaikutus

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos tapaturmavammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta.

A:lla on tapaturman jälkeen todettu aivoverenvuotojen lisäksi hyvin matala verihiutaleiden taso eli trombosytopenia. Kyseiseen tilaan liittyy lisääntynyt verenvuotojen vaara. Trombosytopenian yleisimpiä syitä ovat muun muassa virusten ja bakteerien aiheuttamat tulehdukset, jotkin lääkkeet ja monet luuytimen sairaudet. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lla todettu trombosytopenia on vakuutusehdoissa tarkoitettu tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, jonka mahdollisesti aiheuttama osuus vamman laajuudesta ei oikeuta korvaukseen vakuutuksesta.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta arvioi, että kuvattu tapaturma, putoaminen kantokopasta lattialle, ei ole ollut kovinkaan voimakasenerginen. A:lla tapaturman jälkeen todetun, vaikea-asteiseksi luokiteltavan aivovamman laajuuteen on lautakunnan arvion mukaan olennaisesti myötävaikuttanut A:lla todettu tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli merkittävä trombosytopenia. Se, että tapaturma olisi aiheuttanut jonkun tasoisen traumaattisen verenvuodon myös ilman trombosytopeniaa, ei kuitenkaan lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan ole poissuljettua. Esitetty selvitys ja asiantuntijalausunto kokonaisuutena huomioon ottaen Vakuutuslautakunta arvioi, että pelkän tapaturman osuus A:lle aivoverenvuodosta aiheutuneesta haitasta on vakuutusyhtiön maksamalla, haittaluokkaa 4 vastaavalla korvauksella tullut huomioiduksi. Lautakunta ei siten suosita lisäkorvausta asiassa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Helenius
Rahijärvi
Sario
Sibakov