Tapahtumatiedot

Puhelimitse tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1968) liukastui 30.12.2020 liukkaalla pihalla. Kaatuessa hänen toinen jalkansa meni eteen ja vasen takareisi revähti. A on ilmoittanut hakeutuneensa ensimmäisen kerran lääkärin hoitoon 7.1.2021. Vasemman reiden magneettitutkimuksessa 14.1.2021 todettiin takareiden lihaskiinnityksen repeämä, joka kiinnitettiin leikkauksessa 28.1.2021.

A haki yksityistapaturmavakuutuksen perusteella maksusitoumusta reiden jänteen korjausleikkaukseen.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi antamasta maksusitoumusta toimenpiteeseen ja korvaamasta leikkaushoidosta aiheutuneita kuluja. Yhtiön mukaan vammamekanismi on ollut kohtalaisen vähäinen. Lääketieteellisen kokemuksen mukaan kuvatulla vammamekanismilla tulisi terveeseen takareiteen ruhje- tai venähdysvammaan verrattava vamma, joka paranee itsekseen eikä vaadi jatkohoitoa. A:lle tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu takareiden rappeumaperäisiä muutoksia, jotka eivät ole tapaturmavakuutuksesta korvattavia. A:lla todettu lihasten rappeuma on johtanut siihen, että jänne on irronnut luusta. Yhtiö ilmoitti korvaavansa tapaturman hoitokuluja enintään kuusi viikkoa tapaturman sattumispäivästä venähdys-/ruhjevamman hoitokuluina.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A vaatii, että yhtiö korvaa leikkauskuluja hoitokulujen enimmäiskorvausmäärästä jäljellä olevalla summalla. A oli ensimmäisen kaatumisen 30.12.2020 jälkeen käynyt lääkärissä, joka oli käskenyt tulla uudelleen, jollei parane. Toisen kaatumisen 12.1.2021 jälkeen oli konsultoitu ortopedia ja tehty magneettikuvaus. Ei ole tietoa, kumpi kaatuminen aiheutti jänteiden irtoamisen vai oliko se niiden yhteisvaikutusta. Toisin kuin FINEn hankkimassa asiantuntijalausunnossa sanotaan, A ei ollut kaatunut takapuolelleen vaan puolispagaattiasentoon, mikä on tapahtumana voimakkaampi. Leikannut ortopedi on nimenomaisesti todennut, että spagaattiasentoon kaatuminen on tyypillinen vammamekanismi hamstring-jänteen täydelliseen repeämään.

Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen, eikä syytä sen muuttamiseen ole.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin selvityksiin ja toteaa, että 30.12.2020 pihalla liukastuessa A:n vasen jalka luisti eteenpäin ja hän kaatui takamuksilleen loukaten vasemman takareitensä. Hoitoon hakeutuminen vahinkotapahtuman jälkeen tapahtui viiveellä. Magneettitutkimuksessa 14.1.2021 todettiin molemmin puolin takareisien lihasten rasvoittuminen ja surkastuminen, oikealla vasenta enemmän, ja vasemmalla lihaskiinnityksen repeämä ja vetäytyminen. A:lle 28.1.2021 tehdyssä vasemman reiden operaatiossa todettiin kiinnityksen täysi repeämä. Ortopedi suoritti kiinnitysalueen verestyksen ja jänteiden kiinnittämisen ankkuriompelein.

Vahinkomekanismin perusteella kyseessä on vasemman takareiden venähdys ja ruhje, jotka eivät ole mekanismiltaan tyypillisiä eivätkä riittäviä aiheuttamaan takareiden terveen lihaskiinnityksen repeämää. Takareiden lihaskiinnityksen repeämän taustalla on vakuutetulla todettu jännekiinnityksen rappeuma ja irtoama lihasten surkastumisineen. Vahinkotapahtumasta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 8 mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n vasemman reiden leikkauskuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Asiassa on riidatonta, että A:lle on sattunut 30.12.2020 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on liukastunut pihalla ja loukannut vasemman takareitensä. Tapaturman jälkeen tehdyssä reiden magneettitutkimuksessa on todettu takareiden lihaskiinnityksen repeämä, joka on kiinnitetty leikkauksessa 28.1.2021.

Puhelimitse 12.1.2021 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan A:n kaatuessa toinen jalka oli mennyt eteen ja vasen reisi oli revähtänyt takareidestä. A on kertonut hakeutuneensa lääkärinhoitoon 7.1.2021, mutta kyseisestä lääkärikäynnistä ei ole toimitettu FINElle sairauskertomustietoja. E-lääkärinlausuntoon 13.1.2021 kirjatun tapahtumakuvauksen mukaan A:n vasen jalka oli luistanut alta voimakkaasti eteenpäin, jolloin A oli kaatunut istualleen ja loukannut vasemman takareitensä. Kaatumisen jälkeen jalka oli tuntunut voimattomalta. Vakuutusyhtiölle 3.2.2021 tekemässään oikaisupyynnössä A on täsmentänyt kaatuneensa liukastumistilanteessa puolispagaattiin. FINElle toimittamassaan muutoksenhakukirjelmässä A on kertonut kaatuneensa toisen kerran 12.1.2021, mutta kyseistä kaatumista ei ole mainittu FINElle toimitetuissa lääketieteellisissä selvityksissä eikä siitä ole esitetty muutakaan selvitystä.

FINE toteaa, että lähtökohtaisesti luotettavimpana selvityksenä vahingosta on pidettävä vakuutetun siitä antamaa ensimmäistä kuvausta, joka tässä tapauksessa on ollut vakuutetun puhelimitse 12.1.2021 antama kuvaus sekä E-lääkärinlausuntoon 13.1.2021 kirjattu kuvaus. FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että kuvattu vammamekanismi ei ole riittävä aiheuttamaan A:lla tapaturman jälkeen todettua lihaskiinnityksen repeämää. Tämän vamman syntymiseen on täytynyt olla olennaisesti vaikuttamassa vahinkotapahtumasta riippumaton jännekudosta heikentänyt rappeuma. Kuvattu vammamekanismi sopii aiheuttamaan reiteen lähinnä ohimenevän ruhje- tai venähdystasoisen vamman, joka paranee muutamissa viikoissa eikä edellytä leikkaushoitoa.

A:lle 14.1.2021 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu molemmin puolin takareisien lihasten rasvoittumista ja surkastumista, jotka ovat asiantuntijalausunnon mukaan sairausperäisiä rappeumamuutoksia. FINEn käsityksen mukaan nämä tapaturmasta riippumattomat rappeumaperäiset tekijät ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vamman paranemisen pitkittymiseen ja hoidon tarpeeseen.

Edellä mainituilla perusteilla FINE katsoo, etteivät A:n vasemmassa reidessä todetut vauriot ja leikkauksen tarve ole syy-yhteydessä 30.12.2020 sattuneeseen kaatumistapaturmaan. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Brander