Tapahtumatiedot

Asiakkaana olevalla yrityksellä on ollut henkilökeskeytysvakuutus 27.11.2019 alkaen A:n sairaudesta tai tapaturmasta johtuvan liiketoiminnan keskeytymisen varalle. A hakeutui hoitoon sydämen rytmihäiriöiden vuoksi ilmoituksensa mukaan ensimmäisen kerran 29.12.2019 yksityiselle lääkäriasemalle. Saman oireen vuoksi A hakeutui yliopistollisen sairaalan päivystykseen 3.1.2020. Päivystyksessä kirjattujen esitietojen mukaan A:lla oli ollut jo vuosien ajan rytmihäiriötuntemuksia, ajoittain liittyen paniikkikohtauksiin. Joulun jälkeen A:lla oli ollut aiempaa enemmän lisälyöntisyyttä ja muljahtelutuntemuksia. Hoitokertomukseen on merkitty, että A:lla on todennäköisesti lisälyöntisyystaipumusta ja että A oli muistellut, että noin 10 vuotta aiemmin olisi tehty Holter-rekisteröinti. A:ta suositeltiin varaamaan aika terveyskeskukseen uutta holterointia varten.

A hakeutui lääkäriasemalle 12.1.2020, jossa päädyttiin toteuttamaan Holter-rekisteröinti. Hoitokertomuksen mukaan sydän tykytti ja jätti välistä, paniikkihäiriö oli olemassa ja oireisto oli pahentunut. Holter-rekisteröinnin arvion 23.1.2020 jälkeen A oli kardiologin vastaanotolla 28.1.2020. A hakeutui rytmihäiriötuntemuksen vuoksi jälleen päivystykseen 1.2.2020 ja oli tarkkailtavana seuraavaan päivään. Lääkäriaseman etävastaanotolla 3.2.2020 A:lle määrättiin sairauslomaa ja 10.2.2020 sitä jatkettiin 1.3.2020 asti. A haki korvausta työkyvyttömyyden johdosta yrityksensä henkilökeskeytysvakuutuksesta. A:lla oli sydänoireilun vuoksi hoitokontakteja edelleen maalis- ja huhtikuussa 2020, ja syyskuussa 2020 oireilu jälleen paheni.

Päätöksissä 20.3.2020 ja 23.11.2020 vakuutusyhtiö katsoi, että A:lla oli ollut rytmihäiriöitä jo ennen vakuutuksen myöntämistä. Työkyvyttömyyden keskeisenä syynä vaikuttivat olevan A:n ahdistusoireet, joita oli myös ollut jo ennen vakuutuksen myöntämistä. Vakuutusyhtiön mielestä kyse oli vakuutusehtojen rajoituksen mukaisesta sairaudesta, josta selviä sairausoireita oli ilmennyt tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin oli katsottava saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa. Keskeytysvahinkoa ei korvattu.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

A vaatii korvausta keskeytysvakuutuksesta sairauslomansa ajalta 3.2.–1.3.2020 sekä sairauden aiheuttamilta mahdollisilta tulevilta työkyvyttömyysajoilta. Sydämen lisälyönnit olivat alkaneet joulun jälkeen 2019. Oireiden pahennuttua A joutui toistuvasti hakeutumaan lääkäriin. Lääkäriasemalla todettiin ensimmäisen kerran poikkeamaa sydämen rytmissä. Holter-rekisteröinnissä oli löydöksenä mm. oikea haarakatkos ja yksittäisiä eteislisälyöntejä. A sairastui 1.2.2020 eteisvärinään. Siitä eteenpäin eteisvärinää oli päivittäin, minkä vuoksi sairausloma oli annettu. A kiistää sairastaneensa sairautta aiemmin.

Vakuutusyhtiö on toistanut kantansa ja lausunut konsultoineensa asiasta asiantuntijalääkäriään. Asiantuntijalääkäri on viitannut päivystyskäynnin 3.1.2020 tekstiin, jonka mukaan A:lla oli ollut jo vuosien ajan rytmihäiriötuntemuksia, jotka liittyivät ajoittain paniikkikohtauksiin. A:lla oli ollut käytössä ahdistukseen ja paniikkioireisiin Propral-lääke, joka on myös yleisesti käytetty rytmihäiriölääke. A:ta ei ollut pidetty työkyvyttömänä kardiologin käynnillä 28.1.2020 eikä 1.–2.2.2020 päivystyksessä. Asiantuntijalääkäri on lausunut, että yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan kohtauksittaiseen yksittäiseen eteisvärinään ei liity pitkittynyttä työkyvyttömyyttä. Sen sijaan käynnillä 10.2.2020 oli kuvattu pelkoa ja ahdistusta sekä itsearvioituna aikaisempaa jaksottaista masennusta. Työkyvyttömyyden syynä vaikuttivat olevan ennen kaikkea ahdistusoireet, joita oli ollut jo ennen vakuutuksen myöntämistä. Myös rytmihäiriöitä oli ollut ennen vakuutuksen myöntämistä.

Sopimusehdot

Henkilökeskeytysvakuutuksen 1.1.2019 voimaan tulleiden vakuutusehtojen 703 kohdan 2 (Vahingot) mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan kes­key­tyk­sen tai vähenemisen aiheuttama taloudellinen vahinko, joka on suoranainen seuraus
- vakuutuksenottajan hyväksi työskentelevän nimetyn omistajan tai johtajan asemassa olevan yrittäjän taikka
- vakuutuksenottajan palveluksessa työskentelevän pysyvässä työsuhteessa olevan nimetyn henkilön
vakuutuskaudella sattuneesta kuolemasta tai Suomessa toimivan lääkärin toteamasta työkyvyttömyydestä. Kuoleman tai työ­ky­vyt­tö­myy­den syynä on oltava vakuutuksen voimaantulon jälkeen sattunut tapaturma tai alkanut sairaus. Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu asianomaisen henkilön tahtomatta.

Ehtokohdan, korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot, mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, jonka syynä oleva työkyvyttömyys tai kuolema aiheutuu
- sairaudesta, josta selviä sairausoireita on ilmennyt tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa ennen va­kuu­tuk­sen voimaantuloa,
- sairaudesta, joka johtuu muusta, ennen vakuutuksen voimaantuloa saadusta sairaudesta, vammasta tai altistumisesta,
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys A:n 3.2.2020 alkaneesta työkyvyttömyysjaksosta aiheutuneen liiketoiminnan keskeytysvahingon korvattavuudesta henkilökeskeytysvakuutuksesta.

A on ollut sydänoireilun vuoksi sairauslomalla 3.2.–1.3.2020. Vakuutusyhtiö on katsonut, että työkyvyttömyyden syynä on ollut ennen vakuutuksen voimaantuloa 27.11.2019 alkanut sairaus, joka vakuutusehtojen rajoituksen mukaan ei oikeuta vakuutuskorvaukseen.

A on ilmoittanut, että sairaus alkoi 27.12.2019 ja että hän oli hakeutunut hoitoon sydämen rytmihäiriöiden vuoksi ensimmäisen kerran 29.12.2019. Kyseistä käyntiä koskevia tietoja ei sisälly FINEn käytössä oleviin asiakirjoihin. Asiakirjoista ilmenevä ensimmäinen hoitokäynti on ollut yliopistollisen sairaalan päivystyksessä 3.1.2020. Hoitopalautteen esitietoihin on tuolloin kirjattu tieto vuosien ajan olleista rytmihäiriötuntemuksista sekä A:n muistaman mukaan noin 10 vuotta aiemmin tehdystä Holter-rekisteröinnistä. Tämän käynnin jälkeen A:lla on ollut tammi- ja helmikuun aikana sydänoireilun jatkuessa useita hoitokontakteja sekä yliopistollisen sairaalan päivystykseen että lääkäriasemalle.

FINE katsoo, että käytettävissä olevien hoitoasiakirjojen, erityisesti päivystyskäynnin 3.1.2020 kirjausten, perusteella A:n oireisto on ollut pitempiaikainen ja sen alkaminen on ajoittunut henkilökeskeytysvakuutuksen ottamista edeltäneeseen aikaan. Käynnillä 28.1.2020 hoitokertomukseen on kirjattu, että A:lla oli ollut käytössä pienellä annoksella Propral-lääkitys, josta oli ollut hyötyä psyykkiseen kuormittuneisuuteen liittyvään sydämentykytykseen. Myös käynnin 3.1.2020 kirjausten mukaan Propral oli ollut käytössä. Tämäkin viittaa siihen, että A oli kärsinyt kysymyksessä olevasta oireistosta jo ennen henkilökeskeytysvakuutuksen ottamista.

Selostamistaan syistä FINE katsoo, että A:n työkyvyttömyyteen johtanut sairaus on ollut olemassa jo ennen henkilökeskeytysvakuutuksen voimaantuloa. Näin ollen vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta                                        

Johtava lakimies Isokoski                                                
Esittelijä Salo