Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1994) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa hoitokuluturvan tapaturmien ja sairauksien varalta ja invaliditeettiturvan tapaturmien varalta. Asiakas putosi 4.9.2018 korkealta jakkaralta betonilattialle jaloilleen, jolloin selkään tuli äkillinen kipu. Tapaturman jälkeen magneettitutkimuksessa todettiin 4.7.2018 todetun alimman nikamavälin välilevytyrän suurentuneen ja 12.9.2018 tehtiin välilevytyrän poisto. Toinen leikkaus tehtiin 20.9.2018 ja selkäleikkaus luudutusleikkauksena 5.11.2018. Toukokuussa 2019 asiakkaan oireet todettiin CRPS-kipuoireyhtymän oireiksi ja nikamaväli leikattiin vielä kesäkuussa 2019, jotta selkäydinstimulaattorin asennus oli mahdollista.  Asiakas haki pysyvästä haitasta korvausta vakuutuksen invaliditeettiturvasta.

Vakuutusyhtiö totesi päätöksissään, että asiakkaalle on heinäkuusta 2018 alkaen korvattu henkilövakuutuksesta sairauden hoitokuluina selkäsairauden ja nikamavälilevytyrän hoitokuluja. Haittakorvausta ei vakuutusyhtiön päätöksen mukaan voitu maksaa, koska kyseessä on tapaturmasta riippumaton sairaus ja siitä johtuva oireilu. Päätöksessä yhtiö totesi, että asiakkaalla on todettu nikamavälilevytyrä, jota ei ehtojen mukaan korvata tapaturmana, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Kuvattu, 4.9.2018 sattunut tapaturma ei vakuutusyhtiön päätöksen mukaan ollut tarpeeksi voimakasenerginen aiheuttamaan vaurioita terveeseen kudokseen. Vakuutusyhtiö totesi, että löydökset ja oireilu (hermosärky, CRPS) eivät ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Yhtiö totesi lisäksi, että CRPS liittyy todettuun selkäsairauteen (välilevytyrä ja hermojuurivauriot) joiden vuoksi on jouduttu tekemään useita selkäleikkauksia. CRPS ei ole todennäköisessä syy-yhteydessä kuvattuun tapaturmaan. Edellä mainituilla perusteilla yhtiö katsoi, että CRPS-kipuoireyhtymän aiheuttama haitta ei ole invaliditeettiturvasta korvattavaa eikä kipuoireyhtymän hoitoakaan voida korvata tapaturman hoitona.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas toteaa valituksessaan, että hänellä on magneettikuvissa 4.7.2018 todettu välilevytyrä ja tilannetta on lähdetty parantamaan fysioterapialla, joka on auttanut ja oireet vähenivät merkittävästi. Selkäleikkausta ei tuolloin pidetty vaihtoehtona vähäisten oireiden vuoksi. Asiakas kertoo pudonneensa 4.9.2018 korkealta jakkaralta betonilattialle, joka voimakkaana iskuna on aiheuttanut välilevynpullistuman ”räjähtämisen”. Pullistuma on alkanut painaa S1-hermojuurta. Välilevynpullistuma päädyttiin poistamaan kiireellisesti 12.9.2018. Leikkauksen seurauksena vasemman jalan pohjevoimat katosivat siten, ettei varpaille nousu onnistunut. Oireet pahenivat pian leikkauksen jälkeen, mikä selittyi uudella välilevynpullistumalla. Toinen selkäleikkaus tehtiin 20.9.2018. Vasemman jalan motoriset heikkoudet säilyivät ennallaan ja lisäksi syntyi S1-hermoon hermo-oireita, joita arveltiin jo tässä vaiheessa CRPS-kipuoireyhtymän oireiksi. Oireet pahenivat sietämättömiksi, kävely muuttui ontumiseksi ja syytä selviteltiin. Lopulta nikamaväliin tehtiin kolmas selkäleikkaus luudutusleikkauksena 5.11.2018. Vasemman jalan hermo-oireilut kuitenkin säilyivät ennallaan. Toukokuussa 2019 ortopedin kontrollissa oireet todettiin varmuudella CRPS-kipuoireyhtymän oireiksi.  Uusia oireita ei ollut kehittynyt sitten syyskuun 2018, vaan ne olivat ainoastaan pahentuneet. Neurokirurgi leikkasi nikamavälin vielä kesäkuussa 2019, jotta selkäydinstimulaattorin asennus oli mahdollista. Vasemman jalan motoriset heikkoudet (ponnistusvoiman puuttuminen, kömpelyys, kävelyrytmin muuttuminen) ovat säilyneet ennallaan. Huhtikuussa 2020 lääkäri arvioi CRPS- kipuoireyhtymän keskivaikeana pysyväksi ja haittaluokaksi 7-8. Asiakas katsoo, että riidatonta on se, että 4.9.2020 sattunut putoaminen täyttää tapaturman määritelmän. Riidatonta on asiakkaan mukaan myös se, että CRPS 2 -kipuoireyhtymä on todettu ja haitta vastaa haittaluokkaa 7-8. Asiakas toteaa, ettei pidä nikamavälilevytyrää tapaturmana, vaan tapaturmana pidetään 4.9.2018 sattunutta penkiltä tippumista. Tapaturma on olennaisesti vaikuttanut siihen, että ”räjähtänyt” välilevynpullistuma jouduttiin leikkaamaan aiheuttaen jo toisen leikkauksen jälkeen CRPS 2 - kipuoireyhtymän oireita. Välilevynpullistumaa ei olisi leikattu ilman 4.9.2018 sattunutta tapaturmaa ja leikkauksista aiheutunutta CRPS 2 -kipuoireyhtymää ei olisi syntynyt ilman näitä leikkauksia. Näin ollen tapaturmalla on syy-seuraussuhde CRPS 2 -kipuoireyhtymän syntyyn.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan vakuutusehtoihin ja asiassa annettuihin korvauspäätöksiin toteaa, että yhtiölle toimitettujen selvitysten perusteella asiakkaalle sattunut tapaturma on ollut energialtaan varsin vähäinen, eikä terve kudos olisi sen yhteydessä vaurioitunut. Asiakkaalla on todettu nikamavälilevytyrä jo ennen tapaturmaa. Yhtiö katsoo, että asiakkaalle suoritetut nikamavälilevytyräleikkaukset ja niiden aiheuttamat negatiiviset seuraukset eivät johdu tapaturmasta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että asiakas hakeutui 12.7.2018 ortopedin vastaanotolle alaselän kipeydyttyä kuntosalilla jalkatreenin jälkeen. Kliinisessä tutkimuksessa etutaivutuksessa asiakas sai sormet helposti lattiaan ja selän liikkuvuus oli hyvä. Varvas- ja kantapääkävely onnistui ongelmitta, eikä hermojuurikireyttä todettu. Isovarpaan nosto oli hyvävoimainen. Lannerangan magneettitutkimuksessa todettiin alimman lannenikamavälin välilevyn rappeuma ja hermojuuria painava välilevytyrä.

Asiakas hakeutui 4.9.2018 ortopedin vastaanotolle selän kipeydyttyä tuolilta pudotessa. Kliinisessä tutkimuksessa kävely onnistui jonkin verran varoen. Lannerangan alaosa todettiin tunnustellen aristavaksi keskiviivassa. Hermojuurikireyttä ei todettu ja alaraajatoiminnot olivat kunnossa. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja tulehduskipulääkitys sekä kontrolli kahden viikon kuluttua. Vastaanottokäynnin 10.9.2018 tiedoissa mainitaan, että asiakkaalla on puutumista peräaukon ympärillä. Virtsaaminen onnistuu eikä ulosteen karkailua ole. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin aiempaa käyntiä vastaava tila ja lisänä vasemman pakaran ihotunnon heikentyminen. Pakaroiden puristus todettiin symmetriseksi. Lannerangan magneettitutkimuksessa 11.9.2018 todettiin alimman nikamavälin välilevytyrän suurentuneen ja 12.9.2018 tehtiin välilevytyrän poisto.

Vastaanottokäynnillä 19.9.2018 mainitaan oireilun hankaloituneen. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin varpaiden toimimattomuus ja turruus ja pohjevoima oli alentunut. Uudessa magneettitutkimuksessa todettiin pieni uusiutunut välilevytyrä ja 20.9.2018 suoritettiin sen poisto. Magneettitutkimuksessa 28.9.2018 uusiutuneen tyrän todettiin pienentyneen, mutta sen todettiin edelleen ahtauttavan hermojuuren kulkua ja hermojuuren todettiin paksuuntuneen ärsytystilan takia. Käynnillä 10.10.2018 pohjevoima oli hyvä ja varvaslihakset toimivat. Yhdellä jalalla varpaille nousu ei onnistunut ja takareidessä todettiin kipua ja voiman alentumaa. Kontrollissa 15.10.2018 todettiin vasemman nilkan kuumotusta ja jalkapohjan tunnon alentumaa. Isovarpaan voima oli kunnossa. Magneettitutkimuksessa 27.10.2018 todettiin välilevytyrän suurentuneen ja hermojuuren pinteen todettiin pahentuneen. 5.11.2018 tehtiin hermojuuren vapautus ja välilevymassan poisto, sekä nikamavälin luudutus laitekiinnityksellä.

Kontrollissa 2.5.2019 lihasvoimat olivat hyvät. Yhdellä jalalla seisominen ei onnistunut ja takareisi oli jäämässä tunnottomaksi. Hermoratatutkimuksessa 6.5.2019 todettiin aktiivinen käynnissä oleva 1.ristinikamahermojuuren vaurio ja 16.5.2019 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin välilevymassan ja arven aiheuttama kyseisen hermojuuren pinne operaatioalueella. 12.6.2019 tehtiin hermojuuren vapautustoimenpide ja 4.2.2020 suoritettiin väliaikaisen neuromodulaattorin asennus. Seurannassa todettiin hyvä vaste ja 11.2.2020 asennettiin virtalähde.

Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman 4.9.2018 yhteydessä asiakkaalle on aiheutunut lanneselän venähdys, jonka yhteydessä ei ole syntynyt lannerangan rakenteiden vaurioita eikä siitä aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Karjalainen toteaa, ettei välilevyn vaurion synty ole selän venähdyksen seurauksena mahdollinen. Karjalainen lisää, että asiakkaalla on jo ennen vahinkotapahtumaa todettu lannerangan alimman nikamavälilevyn rappeuma ja välilevytyrä ja oireiston pahentuminen edustaa kyseisen sairauden normaalia kulkua.

Sopimusehdot  

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen (voimassa 1.4.2018 lähtien) kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Kohdan 4.3 mukaan tapaturmana ei korvata nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Kohdan 4.4. mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Invaliditeettiturvan ehtojen kohdan 2.1 mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määrittäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen maksamaan asiakkaalle korvausta pysyvästä haitasta.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sopimusasiakirjojen, eli vakuutusehtojen, vakuutuskirjan ja mahdollisten muiden sopimusasiakirjojen perusteella.

Vakuutusehtojen mukaan oikeus pysyvän haitan korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu tapaturman seurauksena vakuutusehdoissa tarkoitettu pysyvä haitta ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Nyt puheena olevaan vakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen. Tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Vakuutusehtojen mukaan nikamavälilevytyrää ei korvata, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Haittakorvauksen saaminen edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan ja haittaa aiheuttavan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINE toteaa, että yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan selän välilevyn vaurio voi johtua tapaturmasta, tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä syistä tai näiden yhteisvaikutuksesta. Sairausperäisissä tapauksissa löydösten taustalla voi olla esimerkiksi erilaisia rakenteellisia, perinnöllisiä ja rasitukseen liittyviä tekijöitä. Sairausperäiset muutokset voivat olla oireettomia ja tulla esiin pahennuttuaan esimerkiksi lievemmän tapaturman vaikutuksesta. Jotta välilevyvaurio voisi syntyä yksinomaan tapaturman seurauksena, on tapaturman oltava vammamekanismiltaan erityisen voimakasenerginen. Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että traumaattinen välilevyn vaurio voi syntyä esimerkiksi liikenneonnettomuuden tai korkealta putoamisen seurauksena (VKL 596/13 ja VKL 659/15). Koska traumaperäiset välilevyvauriot syntyvät korkeaenergisten vahinkotapahtumien seurauksena, todetaan tällaisten vammojen yhteydessä usein myös laajempia rakenteiden vaurioita. Tyypillisiä tapaturmaperäisen välilevyvaurion yhteydessä todettavia muita vammoja ovat nikamamurtumat ja nikamien sijoiltaanmenovammat.

Jos välilevy vaurioituu tapaturman seurauksena, aiheutuu siitä välittömästi kova kipu. Tällainen kipu ei rajoitu välttämättä selkään, vaan ulottuu usein myös raajoihin. Kuvattuun tilaan liittyy myös selän toiminnan voimakasasteinen alentuminen. Tapaturmaperäinen välilevyvaurio johtaakin välittömään hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi.

Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakas putosi korkealta tuolilta 4.9.2018. Vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa kävely onnistui jonkin verran varoen ja lannerangan alaosassa todettiin tunnustellen aristusta. Lannerangan rakenteiden vaurioita tai hermojuurikireyttä ei todettu ja alaraajatoiminnot olivat kunnossa.  FINE viittaa edellä mainittuun sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että kuvattu vahinkotapahtuma ei ole ollut niin korkeaenerginen tai laadultaan sen tyyppinen, että se olisi voinut aiheuttaa asiakkaalla todetun välilevyvaurion ilman tapaturmasta riippumattomien muutosten myötävaikutusta. Lisäksi asiakkaalla on todettu jo ennen vahinkotapahtumaa lannerangan alimman nikamavälilevyn rappeuma ja välilevytyrä. FINEn hankkimassa asiantuntijalausunnossa asiakkaan selässä todetut löydökset on arvioitu ennen vahinkotapahtumaa syntyneiksi sairausperäisiksi muutoksiksi. FINElle esitetystä lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene vammaa jonka voitaisiin todeta olevan 4.9.2018 sattuneen vahinkotapahtuman aiheuttama. FINE katsoo, etteivät asiakkaan selässä todetut muutokset ja niistä aiheutunut leikkaustarve ajallisesti tai laadullisesti sovi tapaturman 4.9.2018 yhteydessä syntyneiksi. Vaikka kipuoireyhtymän oireet ovat ilmaantuneet tapaturman jälkeen suoritettujen leikkaustoimenpiteiden seurauksena, on oireilun ja leikkaustarpeen taustalla tapaturmasta riippumaton rakenteen rappeuma. FINE katsoo, ettei asiakkaalle tapaturman seurauksena ole aiheutunut pysyvää haitta.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa vielä, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta tai muista korvausoikeudellisista kysymyksistä esittämiin näkemyksiin. Riidanratkaisussa vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Edellä selostamillaan perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen