Tapahtumatiedot
A (s. 1969) kurotti 16.7.2020 yläkaapista tavaraa, jolloin hänen vasen jalkansa lipesi ja hän putosi alas lattialle. A:n vasen käsi kolahti patteriin. A hakeutui hoitoon 12.10.2020 olkapään pitkittyneen ja vähitellen pahentuneen oireilun vuoksi. Hänellä diagnosoitiin sittemmin ns. jäätynyt olkapää -oireyhtymä. Korvausta hoitokuluista haettiin A:n yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi ensimmäisen lääkärikäynnin, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen osalta. Yhtiön mukaan asiakkaalla ei ole todettu käynnillä tapaturmalöydöksiä ja olkapään ruhje on jo parantunut hoitoon hakeuduttaessa.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A:n mukaan hoitoon hakeutuminen viivästyi, koska oireisto vain pahentui, eikä helpottanut, kuten A oletti. A toteaa, että olkapään kiinnikkeinen tulehdus kehittyy viikkojen ja kuukausien kuluessa.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja käytettävissä olevaan, A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että vahinkotapahtuman 16.7.2020 jälkeen A hakeutui lääkärin vastaanotolle 12.10.2020, jolloin hänellä todettiin olkavarressa särkyä. Olan liikkuvuus oli täysi, mutta loitonnuksessa tuli esiin kipukaari 120 asteesta ylöspäin myös passiivisessa liikkeessä. Diagnoosina oli kiertäjäkalvosinoireyhtymä. Olkanivelen ultraäänikuvauksessa 19.10.2020 todettiin lavanaluslihaksen kiinnityskohdassa vähäiset jyväkalkit. Olkanivelen ulkokierrossa todettiin selvää rajoitusta viitaten kapselikireyteen ja jäätyneeseen olkapäähän. Olkapäähän pistettiin kortisonia ja annettiin mobilisaatio-ohjeita.
Ortopedian poliklinikan tekstin 16.3.2021 mukaan kliinisen tutkimisen perusteella on arvioitu, ettei kyse ollut klassisesta jäätyneestä olkapäästä. Vasemman olkapään magneettikuvauksessa 21.4.2021 nivelkapseli kuvautui tavanomaista paksumpana ja turvonneena, mikä sopi edustamaan kiinnikkeistä kapselitulehdusta. Lisäksi ylemmässä lapalihasjänteessä oli jänneärsytystä ja olkalisäkkeen alaisessa limapussissa lievä ärsytystila. Olkapäähän oli jäänyt liikerajoitusta. Puhelinsoiton 10.5.2021 perusteella A on ohjattu fysiatrian poliklinikalle. Diagnoosina on ollut kiertäjäkalvosinoireyhtymä.
Erikoislääkäri Kivioja toteaa, että A on hakeutunut hoitoon viiveellä eli yli kaksi kuukautta vammasta, eikä A:lla ole todettu tällöin enää mitään vammoja. Tavanomaisen vakuutuslääketieteellisen käytännön mukaan katsotaan, että ruhjetyyppiset vammat paranevat 6–8 viikossa. Toinen keskeinen periaate on, että syy-yhteyden liittäminen tapaturmaan käy sitä vaikeammaksi, mitä pitempi aika vammasta kuluu ensimmäiseen hoitoon hakeutumiseen.
Erikoislääkäri Kivioja lisää, että osa jäätyneistä olkapäistä kehittyy ilman selkeää syytä. Tiedetään, että alttius tilan kehittymiselle on suurempi henkilöillä, jotka sairastavat diabetesta tai jotka ovat joutuneet pitämään olkaniveltä aloillaan pidemmän ajan kuten vaikkapa leikkauksen, aivohalvauksen, kiertäjäkalvosinvaurion tai murtuman jälkeen. Tässä tapauksessa tällaista altistavaa tekijää ei ole kuvattu. Jäätynyt olkapää on tavallisempi yli 40-vuotiailla ja etenkin naisilla. Tässä tapauksessa ensimmäisellä lääkärissäkäynnillä olan liikkuvuus mainitaan täydeksi. Vasta lähetetekstissä 25.1.2021 kuvataan numeerisesti olkanivelen liikerajoitusta. Tuolloin ruhjetyyppisestä vammasta on kulunut jo puoli vuotta.
Duodecimin terveyskirjaston mukaan jäätynyt olkapää voi kehittyä esimerkiksi vamman jälkeisen pitkän kiputilan jälkeen tai halvauksen aiheuttaman pitkällisen liikevajauksen seurauksena. Diabetesta sairastavilla tila on jopa viisi kertaa muita yleisempi. Sairastuneet ovat yleensä keski- tai myöhäisessä keski-iässä. Läheskään aina ei kuitenkaan ole osoitettavissa selvää syytä.
Tässä jäätyneen olkapään diagnoosi on perustunut ultraääni- ja magneettikuvauksissa näkyneisiin kapselipaksuuntumiin. Kliinisen tutkimuksen perusteella ortopedian ja traumatologian professori on pitänyt tilaa epätyypillisenä jäätyneelle olkapäälle. Ensimmäisenä tutkinut lääkäri on pitänyt tilaa kiertäjäkalvosinoireyhtymänä. Samoin sairaalan lopullinen diagnoosi on ollut kiertäjäkalvosinoireyhtymä.
Tilakuvauksen 16.3.2021 mukaan olkavarsi on noussut aktiivisesti etukautta 160 astetta ja sivukautta 150 astetta, ulkorotaatio on ollut 40 astetta, sisäkierto aristava ja lievästi toiseen verrattuna rajoittunut. Käytännössä on siis ollut kyseessä hyvin lähellä täysiä liikelaajuuksia oleva tilanne eli korkeintaan lieväasteinen jäätynyt olkapää. Erikoislääkäri Kiviojan mukaan ilmoitetusta tapaturmasta huolimatta tässä ole osoitettavissa selkeää syytä jäätyneen olkapään kehittymiselle. Hoitokuluja Kivioja suosittelee korvattavan ensimmäiseen lääkärissäkäyntiin 12.10.2020 saakka.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. [...]
Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata
1. vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta.
2. tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
3. hyönteisen tai punkin pureman tai piston aiheuttamaa tartuntatautia tai sairautta seurauksineen.
4. vakuutetun käyttämän lääkeaineen, alkoholin tai muun huumaavassa tarkoituksessa käytetyn aineen aiheuttamaa myrkytystä seurauksineen.
5. puremisesta hampaalle tai hammasproteesille aiheutunutta vauriota, vaikka siihen olisi vaikuttanut ulkopuolinen tekijä.
6. psyykkisiä seurauksia, jotka eivät ole seurausta tapaturman aiheuttamasta aivovammasta.
7. vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä.
Ratkaisusuositus
Asiassa on riitaa hoitokulujen korvaamisesta 12.10.2020 jälkeen.
FINE toteaa, että korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 16.7.2020 hänen kurottaessaan yläkaapista tavaraa, jolloin hänen vasen jalkansa lipesi ja hän putosi alas lattialle. A:n vasen käsi kolahti patteriin. Tapaturman jälkeen A:lle kehittyi paikallinen mustelma ja olkavarren särkyä.
A hakeutui hoitoon 12.10.2020. Kliinisessä tutkimuksessa vasemman olan liikkuvuus oli täysi, loitonnuksessa kipukaarioire tuli esiin 120 asteesta ylöspäin myös passiivisessa liikkeessä. Tilankuvauksen 19.10.2020 mukaan olkanivelen ulkokierrossa todettiin selvää rajoitusta viitaten kapselikireyteen ja jäätyneeseen olkapäähän. Tilakuvauksen 16.3.2021 mukaan olkavarren liikkuvuudessa todettiin lievää rajoittuneisuutta. Kuvantamistutkimuksissa on todettu nivelkapselin paksuuntumaa, jonka perusteella on epäilty ns. jäätynyt olkapää-oireyhtymää.
FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan jäätynyt olkapää voi olla sairausperäinen, mutta se voi syntyä myös tapaturman aiheuttamana. Tila voi kehittyä esimerkiksi vamman jälkeisen pitkän kiputilan jälkeen tai halvauksen aiheuttaman pitkällisen liikevajauksen seurauksena. Diabetesta sairastavilla tila on jopa viisi kertaa muita yleisempi. Sairastuneet ovat yleensä keski- tai myöhäisessä keski-iässä. Tilalle ei aina ole osoitettavissa selvää syytä.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että pitkä viive hoitoon hakeutumisessa viittaa yleisesti siihen, että tapaturmasta on aiheutunut lievä vamma, kuten ruhje-, isku- tai venähdystyyppinen vamma. Tapaturmavammat oireilevat tavallisesti voimakkaimmin tuoreeltaan, mikä johtaa nopeaan hoitoon hakeutumiseen. Tapaturman jälkeen A:n vasemmassa olkapäässä ei ole todettu tapaturmaisia löydöksiä. FINE toteaa, että A:n vasemman olkapään diagnoosina on pidetty jäätynyttä olkapäätä tai kiertäjäkalvosinoireyhtymää. Ottaen huomioon pitkän viiveen hoitoon hakeutumisessa sekä tapaturmalöydösten puuttumisen FINE katsoo, että syy-yhteys tapaturman ja A:n hoitoa ja tutkimusta vaatineiden olkapääoireiden välillä jää osoittamatta. FINE pitää näin ollen vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 12.10.2020 jälkeen aiheutuneiden tutkimus- ja hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti