Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1950) on kaatunut 3.11.2018 leirintäalueen pihalla ja lyönyt yläselkänsä ja niskansa maahan. Asiakkaalle tehtiin 4.11.2018 selkäydinkanavan avarrusleikkaus ja kaularangan luudutus. Korvausta on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on korvannut tapaturmavakuutuksen perusteella ohimenevän haitan korvauksen haittaluokan 4 mukaisesti ajalta 4.11.2019-3.11.2020. Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei tapaturman johdosta ole aiheutunut pysyvää haittaa. Asiakkaan toimittaman lisäselvityksen perusteella vakuutusyhtiö on käsitellyt asian uudelleen ja korvannut pysyvän haitan vasemman yläraajan osalta haittaluokan 3 mukaisesti.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että tapaturman 3.11.2018 jälkeen hänet leikattiin ja todettiin kaularangan murtuma. Hän oli sairaalahoidossa kaksi kuukautta ja sen jälkeen kuntoutuksessa. Vakuutusyhtiö maksoi vain pienen korvauksen ohimenevästä haitasta, vaikka haitta ei ole ohimenevä. Asiakas kertoo, että hän joutuu käyttämään liikkumiseen apuvälineitä jatkuvasti ja pysyvästi. Vakuutusyhtiö on perustellut päätöstään leikkauksessa havaitulla kaularangan ahtaumalla. Ahtaumaa ei kuitenkaan ole koskaan ennen tapaturmaa havaittu, eikä se ole mitenkään ennen tapaturmaa vaivannut. Asiakas katsoo, että kaularangan murtuma tuli kaatumisen seurauksena tapaturman yhteydessä. Asiakas vaatii korvausta pysyvästä haitasta.

Lisäkirjeessään asiakas toteaa, että tapaturmaisen kaatumisen johdosta hän joutui leikkaukseen, jossa hänelle laitettiin kaularankaan tukirauta ja ruuveja. Ennen tapaturmaa asiakkaalla ei ole ollut niskan kanssa mitään ongelmia tai oireita, eikä sellaisia ole missään vaiheessa diagnosoitu. Korvauspäätöksessään vakuutusyhtiö väittää, ettei leikkauksessa ole todettu tapaturmaisia löydöksiä. Kuitenkin kaularankaan on tapaturman jälkeen leikkauksessa laitettu rauta ja ruuvit. Vakuutusyhtiö olettaa piilevän sairauden olevan syynä pysyvään vammautumiseen ja perustelee päätöstä olettamuksilla ja todennäköisyyksillä. Selkäydinvammapoliklinikan 27.11.2020 lääkärilausunnossa on määritelty pysyvä haitta. Toiminnallisia haittoja ja toimintakykyä arvioitaessa selviää, että toimintakyky on pysyvästi heikentynyt tapaturman jälkeen. Asiakas kertoo, että joutuu koko loppuelämän ajan käyttämään liikkumiseen ja elämiseen apuvälineitä, kuten kyynärsauvoja ja rollaattoria.

FINEn hankkiman asiantutijalääkärin lausunnon tiedoksi saatuaan asiakas toteaa lisäkirjeessään, ettei hän ole tyytyväinen lääkärin lausuntoon. Siinä tulkitaan pysyvän vamman haitta-asteeksi 3, kuten vakuutusyhtiönkin päätöksessä. Asiakas toteaa, ettei keskussairaalassa ei tehty mitään kuvauksia, vaan ne tehtiin yliopistollisessa sairaalassa. Lisäksi asiakas toteaa, että hän oli keskussairaalassa tapaturman jälkeen ensin vain yön yli, josta hänet siirrettiin yliopistolliseen sairaalaan kuvaukseen ja leikkaukseen. Sen jälkeen hän oli keskussairaalassa odottamassa kuntoutuspaikkaa ja sai sairaalassa odotusaikana fysioterapiaa. Asiakas vaatii pysyvästä haitasta korvausta haittaluokka kuuden (6) mukaan, koska hoitava lääkäri on todennut haittaluokaksi 6.

Vakuutusyhtiö viittaa asiassa 14.1.2021 annettuun korvauspäätökseen ja katsoo, että 3.11.2018 tapaturmassa asiakkaalle korvattava tapaturmavamma on ollut niskan ruhje ja kaularangan selkäytimen venähdys. Lääketieteellisten selvitysten perusteella asiakkaalla on ollut jo ennen 3.11.2018 sattunutta tapaturmaa kaularangan selkäydinkanavan ahtaumaan sopivia oireita, kuten raajojen kömpelyyttä, kaatuilua ja liikkeiden epävarmuutta.  4.11.2018 tehdyssä leikkaustoimenpiteessä ei ole todettu tapaturmaisia löydöksiä ja yhtiö katsoo, että kyseinen toimenpide olisi tullut hyvin mahdollisesti aiheelliseksi sairauden hoitona muutaman vuoden kuluessa ilman tapaturmaakin. Yhtiö katsoo kuitenkin, että leikkaus on tehty sekä olemassa olevan sairauden, että tapaturmassa tulleiden äkillisten oireiden vuoksi. Todennäköisesti tapaturma ei olisi aiheuttanut asiakkaalle mitään neurologisia oireita ilman olemassa olevaa sairautta. Lääketieteellisten selvitysten mukaan asiakkaan oireisiin liittyi tapaturmasta aiheutunut ohimenevä raajojen halvaustila, joka on leikkauksen jälkeen vähitellen korjautunut kahden vuoden kuluessa. Yhtiö katsoo, että tämän jälkeen asiakkaan tila vastaa sitä, mikä tilanne olisi sairauden vuoksi tehdyn leikkauksen jälkeenkin.  Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaalle ei ole jäänyt tapaturmasta pysyvää haittaa, vaan vakuutetun nykytila vastaa sitä mikä se todennäköisesti olisi ilman tapaturmaa. 

Asiakkaan toimittaman lisäselvityksen perusteella vakuutusyhtiö on käsitellyt asian uudelleen ja korvannut pysyvän haitan vasemman yläraajan osalta haittaluokan 3 mukaisesti.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Dosentti Kivioja viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja tapahtumatietoihin. Kivioja toteaa, että neurokirurgian epikriisin 4.-12.11.18 mukaan asiakkaalla oli ollut muutaman vuoden ajan hiljalleen jalkojen kömpelöitymistä ja hän oli alkanut kaatuilla ja kompastella. Puolison mukaan kömpelyyttä on esiintynyt enenevästi viime aikoina ja asiakas on toistuvasti kaatunut. Diagnooseina olivat ”selkäytimen kaulaosan vamma ja turpoaminen” sekä ”muu nikamasairaus ja hermojuurisairaus”. Tapaturman 3.11.2018 jälkeen asiakkaan ylä- ja alaraajoissa oli voiman heikkoutta. Asiakkaalle tehtiin 4.11.2018 selkäydinkanavan avarrusleikkaus ja kaularangan luudutus. Tilakuvauksen 9.11.21 mukaan vasemmassa yläraajassa on spastisuutta ja välillä asiakkaalla on vaikeutta saada käsi avattua, mutta tästä huolimatta hän pystyy toimimaan kaksikätisesti.

Kivioja viittaa asiakkaan selvityksiin ja toteaa, ettei asiakkaalla ole todettu kaularangan murtumaa ja asiakirjojen perusteella kaularangan ahtauma on aiheuttanut oireita jo muutaman vuoden ajan ennen tapaturmaa. Lisäksi Kivioja toteaa, että asiakas ilmoittaa, ettei keskussairaalasta ole muuta potilaskertomusta kuin maininta yliopistollisen sairaalan potilaskertomuksissa. Kuitenkin yliopistollisen sairaalan hoitokertomuksessa mainitaan, ettei asiakkaan selkärangan TT:ssä ja pään TT:ssä ole todettu selkeitä traumaattisia muutoksia. Asiakas on siirretty jatkohoitoon yliopistolliseen sairaalaan, jossa on todettu magneettikuvauksessa tiukka ahtauma nikamien C5-, C6- ja C7-tasoilla.

Kivioja mainitsee, että magneettitutkimuksen alkuperäinen lausunto puuttuu FINEn käyttöön toimitetuista asiakirjoista, mutta referoinnin perusteella siinä ei ole todettu murtumaa. Magneettitutkimuksessa todettiin etumaisen nivelsiteen (ALL) venähdysvamma. ALL on mainittu kaularangan ojennusvammaan sopien turvonneeksi.

Kivioja katsoo, että vakuutusyhtiön suorittama korvaus ohimenevästä haitasta kahteen vuoteen asti on selkäydinvauriossa perusteltu. Tapaturman jälkeen asiakkaalla on todettu kaularangan rappeumaperäinen ahtauma, niskan ruhjevamma ja kaularangan etumaisen nivelsiteen (ALL) venähdysvamma, sekä selkäytimen kaulaosan vamma ja turpoaminen. Kivioja toteaa, että kuvatunlaisella vammamekanismilla ja todetuilla löydöksillä ei asiakkaalle ilman selkäydinkanavan ahtaumaa olisi todennäköisesti kehittynyt minkäänlaista halvausoireistoa. Näin ollen selkäydinkanavan ahtaumalla on Kiviojan mukaan ollut vamman aiheuttamiin löydöksiin (toimintahäiriöihin) merkittävä myötävaikutus. Kivioja toteaa, että tiedot vammaa edeltävästä tilasta ovat vajavaiset, mutta asiakkaalla on jo muutaman vuoden ajan ennen tapaturmaa ollut merkittäviä kaularangan ahtaumaan liittyviä oireita, jotka ovat altistaneet muun muassa kaatumisille. Kivioja arvioi, että vasempaan yläraajaan on tullut vahinkotapahtuman 3.11.2018 seurauksena jonkin verran lisää toimintahäiriöitä. Näin ollen Kivioja katsoo, että tapauksessa on perusteltua arvioida pysyvää haittaa kuvatunlaisen vasemman yläraajan toimintahäiriön osalta ja haittaluokka kolme (3) on tällä perusteella asianmukainen.

Sopimusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2018 lähtien) kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan F200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1–F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Kohdan F200.5.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.

Ehtokohdan F200.5.3.2 mukaan haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.

Ehtokohdan F200.5.3.3.1 mukaan, jos tapaturmasta on kulunut yksi vuosi eikä haitta ole muodostunut pysyväksi, maksetaan korvauksena kymmenen prosenttia vuodessa tapaturman sattuessa voimassa olleen vakuutusmäärän siitä osasta, mikä vastaa vamman haittaluokkaa kunakin ajankohtana.

 Kohdan F200.5.3.4.1 mukaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta asiakkaalle on jäänyt 3.11.2018 sattuneen tapaturman seurauksena.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai viasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys. Näyttötaakka tapaturman ja oireilun välisestä syy-yhteydestä ja korvattavan vahingon, esimerkiksi pysyvän haitan, syntymisestä, on vakuutuskorvausta hakevalla.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kunkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella. Pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä yksityistapaturmavakuutuksissa käytetään tapaturmavakuutuslain (nykyisin työtapaturma- ja ammattitautilaki) perusteella annettuja haittaluokituksia. Asiakkaan vakuutuksen vakuutusehtojen perusteella tässä tapauksessa sovelletaan valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain perusteella haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) mukaista haittaluokitusta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta haittaluokituksen perusteella korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

FINElle esitetyn selvityksen mukaan asiakkaalle sattui 3.11.2018 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui leirintäalueen pihalla ja löi yläselkänsä ja niskansa maahan. Tapaturman jälkeen asiakkaalla todettiin kaularangan rappeumaperäinen ahtauma, niskan ruhjevamma ja kaularangan etumaisen nivelsiteen venähdysvamma, sekä selkäytimen kaulaosan vamma ja turpoaminen. Asiakkaalle tehtiin 4.11.2018 selkäydinkanavan avarrusleikkaus ja kaularangan luudutus. Yliopistollisen sairaalan hoitoaikaa 4.–12.11.2018 koskevan loppulausunnon mukaan asiakkaalla oli ennen tapaturmaa ollut jalkojen kömpelöitymistä ja asiakas oli alkanut kaatuilla ja kompastella. Viime aikoina ennen tapaturmaa kömpelöitymistä ja toistuvia kaatumisia oli ilmennyt enenevästi. Tilakuvauksen 8.11.2021 mukaan asiakkaalla on osittainen neliraajahalvaus. Asiakas kävelee sisätiloissa yhden kyynärsauvan turvin, ulkona hän käyttää kahta kyynärsauvaa tai rollaattoria. Yhtämittainen kävely onnistuu kilometrin verran. Asiakkaan vasemmassa yläraajassa on jonkin verran jäykkyyttä ja välillä asiakkaalla on vaikeutta saada käsi avattua, mutta tästä huolimatta hän pystyy toimimaan kaksikätisesti.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan kuvatulla tapaturmamekanismilla ja todetuilla löydöksillä asiakkaalle ei ilman rappeumaperäistä selkäydinkanavan ahtaumaa olisi todennäköisesti kehittynyt minkäänlaista halvausoireistoa tapaturman seurauksena. FINE katsoo, että tapaturmasta riippumattomalla selkäydinkanavan ahtaumalla on asiakkaan nykyoireisiin merkittävä myötävaikutus.  Asiakkaan vasempaan yläraajaan on kuitenkin tullut tapaturman 3.11.2018 seurauksena jonkin verran lisää toimintahäiriöitä, joista tulee maksaa pysyvän haitan korvaus. Sen sijaan alaraajaoireisto ei FINEn näkemyksen mukaan johdu tapaturmasta, eikä sitä huomioida pysyvää haittaa määritettäessä.

Haittaluokituksen kohdan 1.3, yläraajat kokonaisuutena mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 4–8, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, ja liikkuvuus paljon rajoittunut. Ottaen huomioon asiakkaan vasemmasta yläraajasta esitetty tilakuvaus ja FINEn hankkimassa asiantuntijalausunnossa lausuttu FINE katsoo, että vasemman yläraajan lisääntyneiden toimintahäiriöiden osalta haittaluokka kolme (3) on asianmukainen.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa vielä, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta tai muista korvausoikeudellisista kysymyksistä esittämiin näkemyksiin. Riidanratkaisussa vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen