Tapahtumatiedot
A (syntynyt 1961) on sopinut vakuutusyhtiö B:n kanssa 1980-luvulla hoitokuluja korvaavasta sairausvakuutuksesta. Eräiden vakuutusliiketoiminnan järjestämiseen liittyvien muutosten jälkeen A:n vakuutusta koskeva vastuu on siirtynyt vakuutusyhtiö C:lle.
A sairastaa tyypin II diabetesta. Hän haki korvausta vuosina 2020 ja 2021 hankkimistaan glukoosiarvoa mittaavista sensoreista. Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta glukoosisensorien hankintakustannuksia. Yhtiön päätöksen mukaan apuvälineiden hankintakustannukset eivät kuulu korvattavien hoitokulujen piiriin.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja vaatii korvauksen maksamista glukoosisensorien hankintakustannuksista. A:n valituksen mukaan hän on hankkinut glukoosisensoreita erikoislääkärin kehotuksesta. Kun vakuutuksesta sovittiin 1980-luvulla, ei vakuutusehdoissa ollut rajoitusta, joka olisi rajannut apuvälineiden hankkimisesta aiheutuneet kustannukset korvauspiirin ulkopuolelle. Vakuutusyhtiö ei voi yksipuolisesti muuttaa vakuutussopimuksen sopimusehtoja vakuutetulle epäedullisemmiksi. A ei ole saanut tietoa vuonna 1989 tehdystä ehtomuutoksesta.
A:n kertoo, että yhtä glukoosisensorilaitetta voidaan käyttää 14 vuorokauden ajan. Kysymyksessä ei ole pysyvä lääkinnällinen väline. Glukoosisensoria on pidettävä vakuutusehtojen 3.1 kohdan mukaisena korvattavana hoitokuluna riippumatta siitä, onko sitä tai sen kaltaista laitetta mainittu hoitokulujen luettelossa. A vaatii toissijaisesti, että vakuutusyhtiö korvaa hänelle glukoosisensorien hankintakustannukset kolmen vuoden ajalta eli 5 850 euroa. Tämä perustuu siihen, että lääkinnällisen välineen käyttöikänä on pidettävä noin kolmea vuotta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutuskantaan, johon tämä sopimus kuuluu, on tehty ehtomuutos vuonna 1989. Tuolloin vakuutuksesta korvattavien kustannusten piiristä poistettiin muun muassa lääkinnälliset välineet. Ehtomuutoksesta vakuutusyhtiö esittää sisäisen vuodelta 1989 olevan suunnitelmamuistion ja ehtomuutoksista asiakkaille lähetetyn kirjeen liitteen tulosteen.
Vakuutusyhtiön mukaan apuvälineet eivät sisälly voimassa olevien vakuutusehtojen perusteella vakuutuksen korvauspiiriin. Vaikka glukoosisensori katsottaisiin erikoislääkärin välttämättömäksi katsomaksi pysyväksi lääkinnälliseksi välineeksi, eivät ne ehtomuutoksen vuoksi tulisi vakuutuksesta korvattavaksi. Siinä tapauksessa, että glukoosisensori katsottaisiin korvattavaksi, voisi alkuperäisten ehtojen nojalla tulla korvattavaksi vain ensimmäisen glukoosisensorin hankinnasta aiheutuneet kustannukset.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko A:n hoitokuluvakuutuksesta maksaa korvausta glukoosisensorien hankintakustannuksista.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusopimusta sovittaessa voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan vakuutetulla, joka ryhmävakuutuksen hänen osaltaan voimassa ollessa sairastuu tai vammautuu, on oikeus saada korvausta niistä vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneista kohdassa 3.3 mainituista sairaanhoitokuluista, joita ei korvata jonkin lain nojalla.
Vakuutusopimusta sovittaessa voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 3.3 mukaan sairaanhoitokuluiksi katsotaan:
3.31 kustannukset lääkärin määräämistä lääkintöhallituksen antaman luvan perusteella myytävistä lääkkeistä;
3.32 maksut lääkäreille ja koulutetuilla sairaanhoitajille heidän vakuutetulle suorittamistaan sairauden tai vamman tutkimis- ja hoitotoimenpiteistä;
3.33 sairaalan hoitopäivämaksut ryhmävakuutussopimuksen mukaiseen päivittäiseen enimmäismäärään saakka kohdassa 3.4 mainituilla hoitolaitoksille;
3.34 lääkärin määräämistä välttämättömistä sairauden tai vamman tutkimis- ja parantamistoimenpiteistä kohdassa 3.4 mainituissa hoitolaitoksissa aiheutuneet muut kustannukset kuin sairaalan hoitopäivämaksut;
3.35 sairauden tai vamman hoidosta johtuvat kohtuulliset kulut kotimaassa tapahtuvasta välttämättömästä edestakaisesta matkasta lääkäriin tai sellaiseen hoitolaitokseen, jossa annettu hoito korvataan näiden ehtojen mukaan;
3.36 kohtuulliset kustannukset sairauden tai vamman vaatiman, erikoislääkärin välttämättömäksi katsoman pysyvän lääkinnällisen välineen ensimmäisestä hankkimisesta sekä sen korvaamisesta tapaturman yhteydessä käytössä rikkoutumisen johdosta;
3.37 kustannukset tapaturman aiheuttamista hammasvammoista;
3.38 kustannukset tapaturman yhteydessä hammasproteesille aiheutuneista vahingoista; ja
3.39 kustannukset muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämättömästä hammashoidosta.
Vuonna 1989 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan vakuutetulla, joka ryhmävakuutuksen hänen osaltaan voimassa ollessa sairastuu tai vammautuu, on oikeus saada korvausta niistä vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneista kohdassa 3.3 mainituista sairaanhoitokuluista, joita ei korvata jonkin lain nojalla.
Vuonna 1989 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 3.3 mukaan sairaanhoitokuluiksi katsotaan:
3.31 kustannukset lääkärin sairauden tai vamman hoitoon määräämistä, lääkintöhallituksen antaman luvan perusteella myytävistä lääkkeistä;
3.32 maksut lääkäreille ja koulutetuille sairaanhoitajille heidän vakuutetulle suorittamistaan sairauden tai vamman tutkimis- ja hoito-toimenpiteistä;
3.33 hoitopäivämaksut ryhmävakuutussopimuksen mukaiseen päivittäiseen enimmäismäärään saakka sairaanhoitolaitoksille;
3.34 lääkärin määräämistä, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisista ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman kannalta välttämättöminä tutkimis- ja hoitotoimenpiteistä sairaanhoitolaitoksissa aiheutuneet muut kulut kuin hoitopäivämaksut;
3.35 kustannukset tapaturman aiheuttamista hammasvammoista ja hammasproteesille tapaturmasta aiheutuneista vahingoista; ja
3.36 kustannukset muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämättömästä hammashoidosta.
Vuonna 1995 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 3 (Korvattavat sairaanhoitokulut) mukaan sairaanhoitokuluiksi katsotaan
– kustannukset lääkärin sairauden tai vamman hoitoon määräämistä, lääkintöhallituksen antaman luvan perusteella myytävistä lääkkeistä
– maksut lääkäreille ja koulutetuille sairaanhoitajille heidän vakuutetulle suorittamistaan sairauden tai vamman ja hoitotoimenpiteistä
– sairaanhoitolaitosten hoitopäivämaksut sopimuskirjassa ilmoitettuun päivittäiseen enimmäismäärään saakka
– lääkärin määräämistä, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisista ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman kannalta välttämättömistä tutkimis- ja hoitotoimenpiteistä sairaanhoitolaitoksissa aiheutuneet muut kulut kuin hoitopäivämaksut
– kustannukset tapahtuman aiheuttamista hammasvammoista ja hammasproteesille tapahtumasta aiheutuneista vahingoista
– kustannukset muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämättömästä hammashoidosta.
Asian arviointi
Vakuutuslautakunta toteaa, että vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavissa sopimusehdoissa on sovittu. Nyt tarkasteltavan vakuutus-sopimuksen vakuutusehtojen kohdassa 3 on määritelty ne hoitokulut, joita vakuutuksesta voidaan korvata.
Vakuutusopimusta sovittaessa voimassa olleissa samoin kuin vuosina 1989 ja 1995 voimaan tulleissa sopimusehdoissa on käytetty ehtomuotoilua, jossa vakuutuksesta korvattavat hoitokulut ovat aiheittain määritelty vakuutusehdoissa. Jotta hoitokulu kuuluisi vakuutuksen korvauspiirin, on se tullut vakuutusehdoissa määritellä vakuutuksesta korvattavaksi kuluksi. Vakuutusehdoissa on lisäksi edellä kerrotun mukaisesti määriteltyä vakuutuksen korvauspiiriä kaventavia rajoitusehtoja.
Tässä tapauksessa on kysymys glukoosisensorien korvattavuudesta. Tällaisessa laitteessa on kysymys henkilön iholle asetettavasta ja mekaanisella ratkaisulla ihossa kiinni pysyvässä glukoosiarvoa automaattisesti mittavasta laiteesta, jonka mittaustulokset luetaan matkapuhelimen ohjelmalla tai erillisellä lukulaitteella. Yhden glukoosisensorilaitteen toiminta-aika on 14 vuorokautta.
Vakuutusyhtiö katsoo, että glukoosisensoreita tulee pitää apuvälineinä. Yhtiön mukaan, jos glukoosisensori katsottaisiin alkuperäisten vakuutusehtojen mukaiseksi pysyväksi lääkinnälliseksi välineeksi, tulisi alkuperäisen sopimusehdon ollessa voimassa korvata vain ensimmäisen glukoosisensorin hankinnasta aiheutuneet kustannukset. A katsoo, että glukoosisensorit tulee korvata vakuutuksesta hoitokuluina, eikä kysymyksessä ole pysyvä lääkinnällinen väline. Toissijaisesti hän katsoo, että glukoosisensoreita tulee maksaa korvausta pysyviä lääkinnällisiä apuvälineitä koskevan korvausperusteen huomioiden 5 850 euroa.
A:n vakuutukseen sovellettavien vuonna 1995 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdassa 3 ei ole korvausperustetta, jonka nojalla glukoosisensorit tulisivat korvattavaksi. Kun vakuutusehdoissa ei ole korvauksen maksamiseen oikeuttavaa korvausperustetta, ei merkitystä ole sillä, että vakuutusehtoihin ei ole erikseen otettu glukoosisensoreita koskevaa rajoitusta. Glukoosisensorit eivät tulee A:n vakuutuksesta korvattavaksi vuoden 1995 vakiovakuutusehtojen mukaisen vakuutuksen sisällön perusteella.
Osapuolet ovat toissijaisesti viitanneet tapauksessa alkuperäisten vakuutusehtojen kohdassa 3.36 olevaan pysyvän lääkinnällisen välineen hankkimista koskevan korvausperusteeseen. Vakuutuslautakunta toteaa, että alkuperäisten vakuutusehtojen kohdassa 3.3 olevat muut korvausperusteet eivät sisällä korvausperustetta, jonka nojalla glukoosisensorien hankintakustannusten korvaaminen voisi tulla kysymykseen. Myöskään alkuperäisten sopimusehtojen tarkastelussa ei merkitystä ole sillä, että vakuutusehtoihin ei ole erikseen otettu glukoosisensoreita koskevaa rajoitusta.
Alkuperäisissä vakuutusehdoissa ei ole määritelty pysyvän lääkinnällisen välineen käsitettä. Aikaisemmassa ratkaisukäytännössään Vakuutuslautakunta on tapauksessa VKL 645/05 pitänyt koululaiselle pälvikaljun vuoksi hankittua hiuslisäkettä pysyvänä lääkinnällisenä välineenä. Ratkaisusuosituksessa VKL 605/11 lautakunta katsoi, että haittaa työssä ja kotona aiheuttaneen kuulon alenemisen vuoksi hankittua kuulokojetta voitiin pitää lääkinnällisenä välineenä. Ratkaisusuosituksessa FINE-036848 pidettiin pysyvänä lääkinnällisenä henkilön työssään säännöllisesti tarvitsemia luuppilaseja, joilla näkövamman jälkeen voitiin saavuttaa tarkennettu yhteisnäkökyky. Edellä kerrottujen välineiden osalta voidaan katsoa yhdistäväksi tekijäksi se, että niillä on lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla voitu korvata menetettyä tai heikentynyttä elintoimintoa. Tämän kuvauksen osalta lautakunta huomauttaa A:n vakuutuksen alkuperäisten vakuutusehdot lisäksi edellyttävän, että kysymyksessä on pysyvä lääkinnällinen väline.
Nyt tarkasteltavalla glukoosisensorilla ei itsessään korvata menetettyä tai heikentynyttä elintoimintoa, vaan sitä käytetään sokeriarvon mittaamisessa. Yksi laitakappale ei jää henkilön pysyväislaatuiseen käyttöön, vaan sitä voidaan käyttää 14 päivän käyttöajanajan verran. Vakuutuslautakunta katsoo, että glukoosiarvoa mittaavaa ja 14 päivää käytettävää glukoosisensoria ei voida pitää pysyvänä lääkinnällisenä välineenä. Glukoosisensorit eivät voi tulla korvattavaksi myöskään A:n vakuutussopimuksen alkuperäisen sisällön perusteella. Tällaisessa tilanteessa lautakunta ei lähemmin arvioi sitä, onko vuoden 1989 ehtomuutoksesta ilmoitettu A:lle häntä sitovalla tavalla.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa korvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov