Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1963) oli asettelemassa 6.4.2019 traktorin peräkärrylle pressua, jolloin hän luiskahti alas noin kolmen metrin korkeudesta ja putosi kivikolle pää ja vasen kylki edellä. Asiakas loukkasi tapaturmassa muun muassa vasemman ranteensa. Ranne operoitiin 15.4.2019, mutta käsi jäi oireilevaksi. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö korvasi haitan ensin haittaluokan 1 mukaan, mutta korotti korvauksen haittaluokkaa asiakkaan valituksen johdosta. Päätös perustui haittaluokituksen kohtaan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet). Yhtiö katsoi, että haitta vastaa haittaluokkaa 3. Koska kyseessä on ei-dominantti käsi, haittaluokasta tehtiin yhtä haittaluokkaa vastaava vähennys, jolloin haittaluokka on 2.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas vetoaa siihen, että hänen vasemman kätensä liike- ja toimintarajoitukset vaikeuttavat jo pelkästään henkilökohtaisista toiminnoista suoriutumista. Esimerkkinä asiakas mainitsee työhaalareiden pukemisen ja riisumisen ja lautasen kantamisen vasemmalla kädellä sekä kahden ruokailuvälineen käytön syödessä. Myös työkoneiden käsittely ja korjaus sekä pienien esineiden ja näppäimistön käyttö tuottaa vaikeuksia ja vasemman ranteen kivut haittaavat nukkumista. Asiakkaan mukaan haitta tulisi arvioida haittaluokituksen kohdan 1.3 mukaan vastaten keskivaikeaa toiminnanvajausta (haittaluokka 4–8).
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja toteaa muuttaneensa alkuperäistä korvauspäätöstä asiakkaan valituksen johdosta siten, että se katsoo asiakkaalle jääneen tapaturman seurauksena haittaluokkaa kaksi (2) vastaava pysyvä haitta. Muiden perusteluiden osalta vakuutusyhtiö viittaa aiemmin antamaansa pysyvän haitan päätökseen.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Erikoislääkäri Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja käytettävissä olevaan, asiakasta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että tapaturman 6.4.2019 jälkeen asiakkaalla todettiin aivotärähdys, useita pään haavoja, 4. kylkiluun murtuma vasemmalla sekä vasemman värttinäluun alaosan murtuma. Vasemman värttinäluun alaosan pirstaleinen murtuma operoitiin levykiinnityksellä 15.4.2019. Levy poistettiin 9.9.2019, mutta käsi jäi oireilevaksi.
Natiivi- ja CT-kuvissa 21.9.2020 todettiin rannenivelen olevan nivelrikkoinen ja hyvin epätasainen. Tilakuvauksen 21.9.2020 mukaan ranteiden koukistus oli 70/20 astetta eli vasemmassa ranteessa vain 20 asteen koukistusliikerata. Ojennus oli 60/20 astetta.
Supinaatio eli ulkokierto oli 25 astetta ja pronaatio eli sisäkierto oli täysi. Jamar-mittarilla mitattuna puristus oli 60/20 eli merkittävä puristusvoimaero, avainotteessa puristus oli 3/8. Kivioja epäilee, että tässä on tarkoitettu 8/3. Oirekuvana oli ranteen kipeytyminen rasituksessa.
Tilakuvauksen 13.10.2020 mukaan pronaatio oli 90/60, supinaatio 75/10. Ojennus oli 65/35, koukistus 75/10 ja kokonaisliikelaajuus 140/45 astetta. Radiaali/ulnaarideviaatio oli oikealla 30/60 astetta ja vasemmalla 0/30. Puristusvoima oli 58,6/22,0 ja avainotteella 12,6/8,2. Vasemman ranteen nostotestissä maksimikuormaksi jäi 22 kg ranteen kivun voimistumisen vuoksi.
Erikoislääkäri Kivioja toteaa, että värttinäluun murtuman leikkaushoidossa on käytetty harvinaista tapaa tehdä levytys ranteen yli, mikä johtaa siihen, että ranne on voinut jäädä tavanomaista värttinäluun murtuman hoidon jälkitilaa jäykemmäksi, koska rannetta ei ole pystynyt taivuttamaan viiteen kuukauteen eli levyn poistoon saakka. Lisäksi murtuma mainitaan pirstaleiseksi, mikä on tyypillistä tällaisessa tavanomaista suuremmassa vammaenergiassa. Vamman jälkeistä nivelrikkoa on kuvattu, mutta lisätoimenpiteisiin kuten esimerkiksi ranteen jäykistämiseen ei ole ainakaan toistaiseksi ryhdytty.
Vammaluokitusten ohjeiden mukaan kohtaa 1.3 ”Yläraaja kokonaisuutena” käytetään, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Tässä tapauksessa vamman jälkitila sijoittuu lievän toiminnanvajauksen (Karkea voima vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus vähän rajoittunut) yläosaan, joka olisi haittaluokka 3. Kun kyseessä on ei-dominantti yläraaja, tulee lopulliseksi haitta-asteeksi 2 (kaksi).
Sopimusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.3.2018 alkaen) kohdan 9.5.1 (Pysyvän haitan määritelmä) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatuja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä tapaturmasta.
Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Ehtojen kohdan 9.5.2 (Pysyvän haitan korvaus) mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä.
Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun haitta on voitu arvioida pysyväksi, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin korvauksen määrää ei vamman pahentumisen johdosta tarkisteta.
Pysyvän haitan korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa tapaturman sattuessa.
Ratkaisusuositus
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä yksityistapaturmavakuutuksissa käytetään tapaturmavakuutuslainsäädännön perusteella annettua haittaluokitusta. Tässä tapauksessa haittaluokka on määritettävä valtioneuvoston tapaturmavakuutuslakiin perustuvan asetuksen 768/2015 liitteen 1 mukaisen haittaluokituksen perusteella. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kuitenkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatuja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä tapaturmasta.
FINE toteaa, että haitta-aste määritetään vertaamalla yksittäistapauksessa todettuja haittaa aiheuttavia vammamuutoksia vakuutukseen sovellettavaan haittaluokitukseen. Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).
Haittaluokituksen kohdan 1.2, Yläraajat paitsi sormet mukaan, kun ranne on jäykkä ja sen asento hyvä, haittaluokka on 2. Haittaluokituksen kohdan 1.3, Yläraajat kokonaisuutena mukaan, kun karkea voima on vähän alentunut ja näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3. Haittaluokituksen yläraajoja tarkoittavat kohdat koskevat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman käden osalta haittaluokka on yhtä pienempi, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta.
FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen kokonaisuudessaan sekä asiassa hankkimaansa erikoislääkärin asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan vasemmassa ranteessa todettiin tapaturman jälkeen vasemman värttinäluun alaosan murtuma, joka operoitiin levykiinnityksellä 15.4.2019. Levy poistettiin 9.9.2019, mutta käsi jäi oireilevaksi. Leikkauksen jälkeisissä kuvantamistutkimuksissa todettiin rannenivelen olevan nivelrikkoinen ja hyvin epätasainen. Seurantakäyntien yhteydessä vasemmassa ranteessa todettiin ojennuksessa ja koukistuksessa alentumista sekä merkittävää puristusvoimaeroa suhteessa oikeaan käteen. Vasemman ranteen nostotestissä maksimikuormaksi jäi 22 kg ranteen kivun voimistumisen vuoksi. FINE katsoo, että edellä kuvattu vamman jälkitila vastaa haittaluokka-asetuksessa 768/2015 kohdassa 1.3 tarkoitettua tilaa lievä toiminnanvajaus pysyvän haitan ollessa haittaluokka 3 (kolme). Koska kyseessä on ei-dominantti yläraaja, tulee lopulliseksi haitta-asteeksi 2 (kaksi). FINE pitää vakuutusyhtiön pysyvästä haitasta antamaa korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti