Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1954) on 12.10.2020 ilmoittanut puhelimitse vakuutusyhtiölle, että 16.9.2020 sulkapallopelissä kurottaessa vasemmassa akillesjänteessä napsahti.

Myöhemmin kielteisen päätöksen saatuaan asiakas on täydentänyt tapahtumakuvausta ja kertonut, että sulkapallopelissä vasen jalka lipesi tai liukastui, minkä seurauksena asiakas tunsi naksahduksen nilkassa. Asiakkaalla on 8.10.2020 todettu vasemman akillesjänteen repeämä. Asiakas haki korvausta tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, että ensimmäisen vahinkoilmoituksen perusteella vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa ei ole sattunut. Lisäksi yhtiö katsoi, että vaikka liukastuminen olisikin tapahtunut, ei se yleisen lääketieteellisen näkemyksen mukaan voi aiheuttaa terveen akillesjänteen vauriota. Näillä perusteilla korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta ei maksettu.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas ilmoittaa, että hänen tyytymättömyytensä perustuu siihen, että patologi on leikkauksessa otetun koepalan perusteella todennut jänteen olevan terve eikä siinä ollut rappeumaa. Akillesjänteeseen ei ole kohdistunut aiempia vammoja, eikä sitä ole hoidettu ennen tapaturmaa eli se on aiemmin ollut täysin oireeton. Vakuutusyhtiön kielteisessä päätöksessä on perustelu asiaa sillä, ettei asiakas ole kuvannut lääkärille ollenkaan tapaturmaa. Konsultaatiossa 9.10.2020 on kuitenkin kuvaus siinä määrin mitä lääkäri on nähnyt tarpeelliseksi kuvata. Asiakas toteaa vielä, että on myös tyytymätön tapaan jolla vakuutusyhtiö teki ensipuhelinsoiton perusteella jo epäyksen ennen virallista vahinkoilmoitusta. Asiakas vaatii, että tutkimus- ja hoitokulut korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että tässä tapauksessa on voitu jo 12.10.2020 käydyn puhelinkeskustelun perusteella tehdä epäävä päätös, sillä asiakas ei puhelimessa kertonut mitään vakuutusehtojen tarkoittamaa tapaturmaa sattuneeksi. Hän on kertonut kurottaneensa sulkapallopelissä, jolloin vasemmassa akillesjänteessä napsahti. Samoin on asiasta kerrottu hoitavalle lääkärille, eli myöskään lääkärille ei ole kerrottu mitään vakuutusehtojen tarkoittamaa tapaturmaa sattuneeksi. Myöhemmin asiakas on kertonut, että jalka lipesi ja liukastui, jolloin hän tunsi naksahduksen nilkassa. Yhtiö katsoo, että ensivaiheen tietoa tapahtumasta on pidettävä luotettavimpana. Näin ollen yhtiö katsoo edelleen, että mitään vakuutusehtojen tarkoittamaa tapaturmaa ei ole sattunut, eikä korvausta näin ollen voida maksaa lainkaan asiakkaan tapaturmavakuutuksen perusteella. Lisäksi yhtiö mainitsee, että vaikka liukastuminen olisikin tapahtunut, ei se yleisen lääketieteellisen näkemyksen mukaan voi aiheuttaa terveen akillesjänteen vauriota. Liukastumisen seurauksena olisi korvattu vain ensimmäinen käynti lääkärillä, sillä jo kyseisellä käynnillä oli kliinisesti todettavissa repeämä. Lisätutkimuksia ei olisi liukastumisen seurauksena korvattu, sillä myöhemmissä tutkimuksissa on tutkittu tapaturmasta riippumatonta akillesjänteen repeämää.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja tapahtumatietoihin ja toteaa, että 7.10.2020 työterveyslääkärin vastaanottokäynnillä kävely onnistui varsin hyvin. Vasemman kantajänteen (akillesjänteen) alueen todettiin olevan turvoksissa ja selvää rahinaa tuntui, mistä johtuen lääkäri epäili kantajänteen yläosan vauriota. Ultraäänitutkimuksessa 8.10.2020 todettiin täysi tai liki täysi kantajänteen repeämä, sekä kantajänteen alaosan paksuuntuminen. Ortopedin vastaanottokäynnillä 12.10.2020 iho oli siisti. Kantajänteessä todettiin selkeä kuoppa eikä toimintatestissä ollut liikettä. Ortopedi totesi, että kyseessä oli 3,5 viikkoa vanha täysi repeämä ja esitti leikkaushoitoa tilan korjaamiseksi. Leikkaus tehtiin 15.10.2020.

Karjalaisen mukaan tapaturman johdosta on perusteltua korvata ensikäynti tutkimuskuluna. Myöhemmin ultraäänitutkimuksessa todettiin kantajänteen alaosan paksuuntuminen, minkä yläpuolelle repeämä yleisesti syntyy tavanomaisen äkillisen lihasjännityksen yhteydessä. Karjalaisen mukaan asiakkaan vasemman kantajänteen repeämä tavanomaisen kuormittavan liikesuorituksen tai liukastumisessa tapahtuneen pohkeen venähdyksen yhteydessä johtuu jännerakenteen rappeumasta. Karjalainen toteaa, että terveen kantajänteen repeämän synty ei ole nyt esitetyillä mekanismeilla mahdollinen. Karjalainen lisää vielä, että terve kantajänne on erittäin vahva ja sen repeämä on mahdollinen vain sen ollessa jännittyneenä ja poikittaisen voimakkaan suoran iskun kohdistuessa siihen.

Sopimusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 lähtien) mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos korvauksen hakija on tämän näyttänyt, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan korvattava tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttama odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Ulkoista syytä koskeva vaatimus tarkoittaa, ettei tavanomaisen liikkeen yhteydessä tapahtuneita kipeytymisiä korvata. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta.

FINElle toimitetussa selvityksessä on kuvattu toisistaan poikkeavia vahinkomekanismeja. FINE toteaa, että luotettavimpana tietona tapahtumasta voidaan pitää vahinkoilmoitusta sekä ensikäynnillä lääkärille kerrottua kuvausta. Näissä selvityksissä ei ole kuvattu mitään sellaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa, joka täyttäisi vakuutusehtojen mukaisen korvattavan tapaturman määritelmän. FINE katsoo, että jää osoittamatta, että asiakkaalle olisi sattunut ehtojen mukainen tapaturma. 

FINE toteaa lisäksi, että terve akillesjänne ei lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella repeä ilman, että siihen kohdistuisi voimakas vammamekanismi. On kuitenkin osoitettu, että jännekudokseen kehittyvät rappeutumismuutokset voivat altistaa jänteen repeämiselle myös vähäenergisempien vahinkotapahtumien yhteydessä. Rappeumamuutosten osuus akillesjännerepeämien syntymisessä on todettu yleisellä tasolla erittäin suureksi. Rappeumaan ei aina liity havaittavaa oireilua.

Kumpikaan FINElle esitetyistä tapahtumakuvauksista ei ole ollut mekanismiltaan tai energialtaan niin voimakas, että se voisi aiheuttaa repeämän entuudestaan terveeseen akillesjänteeseen. Näin ollen on todennäköistä, että akillesjännerepeämän syntymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut jänteen tapaturmasta riippumaton sairauskehitys vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. Vaikka asiassa katsottaisiinkin osoitetuksi, että asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, ei akillesjänteen repeämä oikeuttaisi tällä perusteella korvaukseen tapaturmavakuutuksesta.

Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen