Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1987) sopi vakuutusyhtiön kanssa 29.1.2019 lainaturvavakuutuksesta, joka sisälsi vakuutusturvat työkyvyttömyyden ja työttömyyden (palkansaaja) tai työkyvyttömyyden ja vakavan sairauden (yrittäjä), tapaturmaisen pysyvän haitan sekä kuoleman varalta. A on 29.1.2019 allekirjoittanut vakuutushakemuksen, jonka merkinnän mukaan hän on allekirjoituksellaan vahvistanut täyttävänsä vakuutuksen myöntöedellytykset.

Vakuutushakemuksen mukaan terveyteen liittyvänä edellytyksenä on, että ”sinulla ei ole mitään vaivaa, vammaa, tautia, kroonista tai ajoittaista sairautta (esim. diabetes, epilepsia tai selkäsairaus), et ole hakeutunut näiden takia lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon vakuutushakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kk:n aikana (ei koske tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja kuten flunssaa, vatsatautia tai venähdyksiä), sinulla ei ole mitään säännöllistä lääkärin määräämää lääkitystä (esim. verenpaine-, kolesteroli- tai mielialalääkitystä), et ole lääkärin seurannassa terveydentilaan liittyvän löydöksen vuoksi ja sinulla ei ole tiedossa tulevia hoitoja, tutkimuksia tai toimenpiteitä”.  

A haki 15.11.2019 vakuutusyhtiöltä korvausta vaikea asteisen masennuksen ja ahdistuneisuushäiriön aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ajoilta 7.6.2019 – 30.9.2019 ja 13.11.2019 – 31.1.2020.  Vakuutusyhtiön päätöksen 30.12.2019 mukaan vakuutusyhtiö ei maksa korvausta viitaten vakuutusehdoissa olevaan rajoitukseen, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos työkyvyttömyyden syynä on psykiatrinen sairaus tai oire tai muu mielenterveyden häiriö tai stressistä johtuva tila. Lisäksi vakuutusyhtiö irtisanoi vakuutuksen. Päätöksen mukaan A on 2.2.2018 ollut psykiatrin vastaanotolla. A on saanut diagnoosin pelko-oireisesta ahdistuneisuushäiriöstä. A on 23.2.2018 käynyt psykiatrian lääkärillä ahdistus- ja masennushäiriön ja 14.9.2018 ahdistuneisuushäiriön vuoksi. A on 10.4.2018 ollut lääkärin vastaanotolla ADHD-epäilyn vuoksi. Neurologian 8.6.2018 tekemän merkinnän mukaan A on joutunut psykoosiin. A on ollut sopeutumishäiriön vuoksi sairauslomalla 9.1.2019 – 29.1.2019. Vakuutusyhtiön mukaan se ei olisi myöntänyt vakuutusta, jos edellä mainitut tiedot olisivat olleet sen tiedossa. Vakuutusyhtiö ei maksa korvausta työkyvyttömyydestä vakuutusehdoissa olevan rajoitusehdon ja A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin johdosta.

Vakuutusyhtiö antoi A:n uusien korvaushakemuksien jälkeen 25.9.2020 ja 23.2.2021 päätökset, joiden mukaan vakuutusyhtiö ei maksa työkyvyttömyydestä korvausta, koska korvausedellytykset eivät täyty, ja A ei ole ollut vakuutusehtojen mukaisesti turvakelpoinen ottamaan vakuutusta.  Vakuutusyhtiö on palauttanut maksetut vakuutusmaksut.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii korvausta sairauden aiheuttamasta työkyvyttömyydestä.

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että A ei ole ollut turvakelpoinen ottamaansa vakuutukseen ja korvausta ei olisi voitu maksaa, koska A:n sairaus on vakuutusehtojen mukaan rajattu korvattavien sairauksien ulkopuolelle. Vakuutusyhtiö tuo vastineessaan esille 30.12.2019 antamassaan päätöksessä kerrotut A:n terveydentilatiedot. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että A:lla on 10.4.2018 sairauskertomusmerkinnän mukaan ollut käytössään Rivatril 2 mg ja Concerta 27 mg -lääkitykset. A on toimittanut vakuutusyhtiölle uusia asiakirjoja, joiden mukaan A on ollut osastohoidossa 31.5.2018 – 4.6.2018 psykoottisten häiriöiden vuoksi. A on ollut sairauslomalla 31.5. – 31.7.2018. Vakuutusyhtiö toteaa, että A:n toimittamat asiat tuovat lisävahvistusta sille, ettei A olisi voinut allekirjoittaa vakuutushakemuksen terveysselvitystä.

Lääketieteellinen selvitys

FINEllä on käytettävissään A:ta koskevia sairauskertomusmerkintöjä ajalta 31.8.2017–26.8.2020, B1-lääkärinlausunnot 19.9.2019, 25.9.209, 13.11.2019, 3.9.2020, 29.10.2020 ja 12.11.2020 sekä A-lääkärintodistus 26.8.2020.

Psykiatrian erikoislääkärin 2.2.2018 tekemän vastaanottokäyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan A on ollut sairaana. Nykytilakuvauksen mukaan A:lla oli ahdistusta, joka vaikutti osin olevan ADHD:seen kuuluvaa levottomuutta. Masennuskyselyssä (BDI) A:n tuloksena oli 34 pistettä [vaikea masennus]. Diagnoosimerkintänä oli muu pelko-oireinen ahdistuneisuushäiriö. A:lle määrättiin lääkehoidoksi Concerta 18 mg. A oli 7.2.2018 puhelimitse yhteydessä lääkäriin saadakseen hoito-ohjeita.  Merkinnän 7.2.2018 diagnoosimerkintöinä oli määrittämätön hyperkineettinen häiriö. Myös puhelimitse annettuja hoito-ohjeita koskevan merkinnän 21.2.2018 diagnoosimerkintänä oli sopeutumishäiriö sekamuotoinen ahdistus- ja masennusreaktio.

Psykiatrian erikoislääkärin vastaanottokäyntiä 23.2.2018 koskevan merkinnän mukaan A:lla oli ahdistusta liittyen asioiden epävarmuuteen. Lääkehoidoksi A:lle määrättiin Strattera 40 mg. Diagnoosimerkintänä oli sopeutumishäiriö sekamuotoinen ahdistus- ja masennusreaktio. Puhelimitse A:lle saman lääkärin toimesta annetun hoito-ohjeita 12.3.2018 lääkehoitona jatkui Strattera 40 mg. Diagnoosimerkintänä oli määrittämätön hyperkineettinen häiriö). Hoito-ohjeen 21.3.2018 mukaan lääkityksenä A:lla oli Alprox 1 mg, Concerta 27 mg ja Rivatril 2 mg ja diagnoosimerkintänä oli määrittämätön hyperkineettinen häiriö.

Neurologian erikoislääkärin vastaanottokäyntiä 10.4.2018 koskevan merkinnän mukaan A:lla on mahdollisesti ADHD-syndrooma. Lääkehoitona hänellä oli merkinnän esitietojen mukaan Rivatril 2 mg, Escitalopram 20 mg ja Concerta 27 mg.

Psykiatrian alan sairauskertomusmerkintöjen perusteella A on ollut 31.5.2018 – 4.6.2018 sairaalahoidossa psykoottisen häiriön vuoksi.  Loppuarvion 4.6.2018 mukaan A katsottiin työkyvyttömäksi ajanjaksoksi 31.5.–31.7.2018. Neurologian erikoislääkärin merkinnän 8.6.2018 mukaan A oli joutunut psykoosiin.

Psykiatrian erikoislääkäri antoi merkinnän 10.8.2018 mukaan A:lle hoito-ohjeita puhelimitse sekä 5.9.2018. Merkintöjen mukaan lääkehoitona Rivatril 2 mg. Diagnoosimerkintöinä oli muu ahdistuneisuushäiriö. Neurologian erikoislääkärin vastaanottokäyntiä 14.9.2018 koskevan merkinnän mukaan A:n mieliala oli parempi kuin aiemmin. Lääkityksessä ja diagnoosimerkinnässä ei ollut muutoksia, kuten ei ollut A:n saadessa 21.11.2018 puhelimitse hoito-ohjeita. Psykiatrin vastaanottokäynnillä 9.1.2019 A:lle oli määrätty sairauslomaa 9.1.2019–29.1.2019. Lääkehoitona oli tämän merkinnän mukaan Rivatril 2 mg ja diagnoosimerkintänä sopeutumishäiriö muu tunne-elämän häiriö.

Lainsäädäntö ja sopimusehdot

Vakuutussopimuslain 17.1 §:n (Vakuutuksenantajan oikeus irtisanoa henkilövakuutus) mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos:

1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta.

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksessa) mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutukseen sovellettavat vakuutusehdot vastaavat sisällöltään edellä mainittuja lainkohtia.

Vakuutusehtoien kohdan 6 (Turva työkyvyttömyyden varalta) ja 6.5.4 mukaan korvausta ei makseta, jos työkyvyttömyyden syynä on psykiatrinen sairaus tai oire tai psyykkinen oire tai muu mielenterveyden häiriö tai stressistä johtuva tila.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko A laiminlyönyt terveysselvitystä antaessaan tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä. Jos A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan, arvioidaan laiminlyönnin vaikutusta vakuutusyhtiön vastuuseen.

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa sitä, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänen käytettävissään olleet tiedot ja vakuutusta haettaessa vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Jos tiedonantovelvollisuutta on laiminlyöty vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ratkaistaan vakuutuksenantajan korvausvastuu henkilövakuutuksissa vakuutussopimuslain 24.2 §:n perusteella. Vakuutuksenantaja on tällöin vastuusta vapaa, jos vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Merkitystä ei sen sijaan ole sillä seikalla, onko laiminlyönti ollut syy-yhteydessä siihen sairauteen tai tilaan, jonka perusteella korvausta nyt haetaan.

Vakuutushakemuksen mukaan terveyteen liittyvät myöntöedellytykset (terveysselvitys) ovat, että ”sinulla ei ole mitään vaivaa, vammaa, tautia, kroonista tai ajoittaista sairautta (esim. diabetes, epilepsia tai selkäsairaus), et ole hakeutunut näiden takia lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon vakuutushakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kk:n aikana (ei koske tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja kuten flunssaa, vatsatautia tai venähdyksiä), sinulla ei ole mitään säännöllistä lääkärin määräämää lääkitystä (esim. verenpaine-, kolesteroli- tai mielialalääkitystä), et ole lääkärin seurannassa terveydentilaan liittyvän löydöksen vuoksi ja sinulla ei ole tiedossa tulevia hoitoja, tutkimuksia tai toimenpiteitä”. Vakuutushakemuksen mukaan mikäli et täytä näitä edellytyksiä, et voi allekirjoittaa hakemusta eikä sinulle voida myöntää takaisinmaksuturvaa. Vakuutushakemuksessa A on allekirjoituksellaan vahvistanut täyttävänsä vakuutuksen myöntöedellytykset.

FINEn käytettävissä olevien sairauskertomusmerkintöjen perusteella A on terveysselvityksen antamista edeltäneiden 12 kuukauden aikana hakeutunut useita kertoja lääkärin hoidettavaksi. Diagnooseina on ollut muun muassa määrittämätön ei-elimellinen psykoottinen häiriö, ADHD-epäily, pelko-oireinen ahdistuneisuushäiriö, sopeutumishäiriö sekamuotoinen ahdistus- ja masennusreaktio, määrittämätön hyperkineettinen häiriö. A on ollut sairaalahoidossa 31.5.2018 – 4.6.2018 psykoottisen häiriön vuoksi. A:lla on ollut muun muassa käytössä Rivatril 2 mg -lääkevalmiste.

A on hakeutunut vakuutushakemusta edeltäneiden 12 kuukauden aikana lääkärin hoitoon ja hänelle on määrätty säännöllistä lääkitystä. A:lle on 9.1.2019 sairauskertomusmerkintöjen mukaan uusittu Rivatril 2 mg -lääkevalmiste ja hänelle on tuolloin määrätty sairauslomaa ajalle 9.1.2019–29.1.2019. Vakuutushakemuksen terveysselvityksen sisältö huomioiden A ei ole voinut ilmoittaa täyttävänsä siitä ilmeneviä vakuutuksen myöntöedellytyksiä. Allekirjoittamalla vakuutushakemuksen terveysselvityksen A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutuksen myöntämistä. A:n laiminlyönnissä on kyse hoitoa vaatineista mielenterveyteen liittyvistä seikoista, eikä A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä voida pitää huolimattomuudeltaan vähäisenä.

A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seurauksia arvioidaan sen mukaan, miten vakuutuksenantaja olisi vakuutusta myöntäessään toiminut, jos oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. FINE pitää selvitettynä, että vakuutusyhtiö ei olisi oikeat tiedot saatuaan myöntänyt vakuutetulle lainkaan lainaturvavakuutusta. Vakuutusyhtiö on tällaisessa tilanteessa lain mukaan vastuusta vapaa. Vakuutusyhtiöllä on myös ollut oikeus irtisanoa A:n vakuutus vakuutussopimuslain 17 §:n mukaisesti.

Asian ratketessa edellä kerrotulla perusteella FINE ei ota tässä ratkaisusuosituksessa kantaa siihen, onko A:n korvattavaksi hakeman työkyvyttömyyden syynä ollut psykiatrinen sairaus tai oire tai psyykkinen oire tai muu mielenterveyden häiriö tai stressistä johtuva tila,

Lopputulos

FINE pitää vakuutusyhtiön ratkaisua vakuutussopimuslain mukaisena eikä suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Ylönen