Haku

FINE-036730

Tulosta

Asianumero: FINE-036730 (2021)

Vakuutuslaji: Eläinvakuutus

Ratkaisu annettu: 05.05.2021

Lakipykälät: 15, 26, 22, 69, 72, 32, 11, 23, 58, 34

Koiran tapaturma. Hoitokulujen korvaaminen. Vakuutuksen voimassaolo. Vakuutuksen irtisanominen. Ennen vakuutuksen myöntämistä annetut tiedot.

Tapahtumatiedot

A on ottanut koiralleen vakuutuksen verkossa 22.1.2021 kello 13.31. A varasi ajan eläinlääkärille klo 14.40 koiralle samana päivänä sattuneen tapaturman johdosta.

Eläinlääkäriasemalta saadun selvityksen mukaan A:n koira oli 22.1.2021 aamupäivällä hypännyt sylistä noin 30 cm korkeudelta lattialle.  Tutkimuksessa 25.1.2021 koiralla todettiin murtuma oikeassa etujalassa, joka korjattiin leikkauksessa 26.1.2021. Toinen käynti eläinlääkäriasemalla oli 27.1.2021 aiemmin alkaneen yskän johdosta.

Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksessä, että A:n koiran murtumavamma on sattunut ennen vakuutuksen voimaantuloa, jolloin murtuman tutkimus- ja hoitokulut eivät kuulu vakuutuksen korvauspiiriin. Vakuutusyhtiö katsoi myös yskän alkaneen ennen vakuutuksen voimaantuloa, eikä sen aiheuttamia kuluja korvata vakuutuksesta. A:n valituksen jälkeen vakuutusyhtiö antoi 22.2.2021 uuden korvauspäätöksen, jonka mukaan se korvaa yskästä aiheutuneet hoitokulut.

Vakuutusyhtiön mukaan A on antanut koiran vakuuttamishetkellä virheellisiä tietoja ja tämän johdosta yhtiö on irtisanonut 3.2.2021 A:n koiravakuutuksen vakuutussopimuslain ja vakuutusehtojen mukaan päättymään 3.3.2021. A on ilmoittanut vakuuttamishetkellä, että koiralla ei ole koskaan havaittu tai sillä ei vakuuttamishetkellä ole ollut mitään sairauden oiretta, vikaa, vammaa tai muuta poikkeavaa, mutta selvityksen mukaan tapaturma on sattunut jo ennen vakuutuksen ottamista.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Valituksen mukaan koira on luovutettu A:lle vakuutuksen ottamista edeltävänä päivänä 21.1.2021. A myöntää ottaneensa vakuutuksen 22.1.2021 klo 13.31 ja soittaneensa eläinlääkäriasemalle 14.40. A:n koiralle oli sattunut tapaturma vakuutuksen ottamisen ja lääkäriajan varaamisen välissä. Toinen käynti eläinlääkäriasemalla oli yskän johdosta 27.1.2021. A oli tuolloin maininnut eläinlääkärille yskän mahdollisesti alkaneen jo aiemmin. Yskän oireilut kuitenkin alkoivat päivää ennen eläinlääkäriasemalle soittamista ja pahenivat kyseisenä päivänä, jolloin koira vietiin eläinlääkäriasemalle. A:n mukaan eläinlääkäriaseman lääkäri ei ollut kirjoittanut kaikkea A:n sanomaa sanatarkasti ja A:n koiravakuutus irtisanottiin A:n mielestä epäoikeudenmukaisesti.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa korvauspäätöksessä esitetyt seikat. Vakuutusyhtiö toteaa varmentaneensa jalan tapaturman sattumisen ajankohdasta koiran tietoihin kirjattuja esitietoja sähköpostitse koiraa hoitaneelta eläinlääkäriasemalta 25.1.2021. Eläinlääkäriasemalta saadun tiedon mukaan vahinkotapahtuman sattumisajankohdaksi on kirjattu aamupäivä. Aikamääreet ”aamupäivä” ja ”iltapäivä” ovat vakuutusyhtiön mukaan yleisesti tiedossa, eikä näiden tulkintaan liity epäselvyyttä.

Vakuutusyhtiön mukaan eläinten potilasasiakirjat ovat virallisia asiakirjoja, joiden tiedot yleisen käsityksen mukaan ilmoitetaan oikeellisina ja sellaisina kuin ne hoitokäyntiin liittyen todellisuudessa ovat. Vakuutusyhtiön arvion mukaan vahinkotapahtumasta ensimmäisenä annettuja tietoja on pidettävä oikeellisina ja todenmukaisina, eikä asiassa ole syytä olettaa potilasasiakirjojen olevan virheellisiä. Saadun selvityksen mukaan vakuutus on alkanut iltapäivällä ja tapaturma on sattunut aamupäivällä.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan vakuutuksen ottamisen yhteydessä täytettävään koiran terveysselvitykseen. A on vastannut kieltävästi kysyttäessä, onko eläimellä koskaan havaittu tai onko sillä tällä hetkellä mitään sairautta, sairauden oiretta, vikaa, vammaa tai muuta poikkeavaa. Tämän tiedon perusteella vakuutus on myönnetty heti voimaan.

A:n koiran jalan tapaturma on sattunut selvityksen mukaan kuitenkin jo ennen vakuutuksen ottamista. Näin ollen koirasta annetut terveysselvityksen tiedot ovat olleet virheellisiä. Vakuutusta ei olisi myönnetty heti verkkomyynnin kautta voimaan, mikäli vakuutusyhtiöllä olisi ollut tieto koiran jalkatapaturmasta. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutuksenottaja on antanut vääriä ja puutteellisia tietoja vakuutetun koiran terveydentilasta vakuutusta otettaessa ja tiedoilla on ollut merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta. Näin ollen vakuutusyhtiö on irtisanonut 3.2.2021 vakuutussopimuslain ja vakuutusehtojen mukaan A:n koiravakuutuksen päättymään päivämäärään 3.3.2021.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnan käytettävissä on ollut ollut muun muassa seuraavat selvitykset:

  • Irtisanomisilmoitus 3.2.2021
  • Korvauspäätökset 3.2.2021 ja 22.2.2021
  • Eläinlääkärikäyntien potilastiedot 22.1, 25.1.26.1.
  • Sähköposti 22.1.2021 käynnin tietoihin liittyen
  • Koiran terveysselvitys 22.1.2021

 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on erimielisyyttä siitä, tuleeko murtuman aiheuttamat hoitokustannukset korvata vakuutuksesta ja oliko vakuutusyhtiöllä oikeus irtisanoa vakuutus perustuen koiran terveydentilasta annettuihin virheellisiin tietoihin ennen vakuutussopimuksen tekemistä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 15 §:n (Vakuutuksenantajan oikeus irtisanoa vahinkovakuutus vakuutuskauden aikana) mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa vahinkovakuutus päättymään vakuutuskauden aikana, jos:

1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vääriä tai puutteellisia tietoja ja jos vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi vakuutusta myöntänyt;

2) vakuutuksenottajan tai vakuutetun vakuutuksenantajalle sopimusta päätettäessä ilmoittamissa olosuhteissa tai vakuutuskirjaan merkityssä asiantilassa on vakuutuskauden aikana tapahtunut sellainen olennaisesti vahingonvaaraa lisäävä muutos, jota vakuutuksenantajan ei voida katsoa ottaneen lukuun sopimusta päätettäessä;

3) vakuutettu on tahallisesti tai törkeästä huolimattomuudesta laiminlyönyt suojeluohjeen noudattamisen;

4) vakuutettu on tahallisesti tai törkeästä huolimattomuudesta aiheuttanut vakuutustapahtuman; tai

5) vakuutettu on vakuutustapahtuman jälkeen vilpillisesti antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta.

Vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa, jollei vakuutuksenottaja ole 1 momentin 2 kohdassa tarkoitetussa tapauksessa vilpillisesti laiminlyönyt 26 §:n 1 momentissa säädetyn ilmoitusvelvollisuutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua irtisanomista koskevan ilmoituksen lähettämisestä. (14.5.2010/426)

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Koira- ja kissavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 3 (Koiran ja Kissan eläinlääkärikuluvakuutus) alakohdan 3.4 (Korvattavat vakuutustapahtumat ja niiden rajoitukset) mukaan vakuutuksesta korvataan sairauden ja tapaturman tutkimisesta ja hoidosta sekä tiineyden ja synnytyksen komplikaatioista aiheutuneita kohtuullisia ja perusteltuja eläinlääkärikuluja.

Eläinlääkärikuluja korvataan
 – kun sairaus on alkanut tai tapaturma sattunut vakuutuksen voimassaoloaikana ja
 − vain siltä vakuutuskaudelta, jonka aikana kulut ovat syntyneet.

Korvausta maksetaan yhden vakuutuskauden aikana enintään vakuutuskirjassa mainittuun enimmäiskorvausmäärään asti.

Vakuutusyhtiöllä on oikeus ohjata koira tai kissa valitsemansa eläinlääkärin tai palveluntarjoajan hoidettavaksi

Ehtojen kohdan 3.5 (Korvauksen hakeminen ja toimitettavat lausunnot) mukaan vakuutuksesta maksetaan korvauksia vian niistä korvattaviksi määritellyistä vakuutustapahtumista, jotka ovat sattuneet vakuutuksen voimassaoloaikana. Vakuutustapahtuman syntyajankohta arvioidaan lääketieteellisin perustein.
[…]

Yleisten sopimusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 2 (Tietojen antaminen ennen vakuutussopimuksen tekemistä) alakohdan 2.2 (Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus vahinkovakuutuksessa (22 §, 23 §, 34 § ja 58 §) mukaan ennen vakuutuksen myöntämistä vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee antaa todenmukaiset ja täydelliset vastaukset kysymyksiin, joita vakuutusyhtiö esittää vastuunsa arvioimiseksi. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutusyhtiölle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti täyttäessään edellä mainittua tiedonantovelvollisuuttaan, vakuutussopimus ei sido vakuutusyhtiötä. Vakuutusyhtiöllä on tällöin oikeus pitää saamansa vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, korvausta voidaan alentaa tai se evätä. Kun harkitaan korvauksen alentamista tai epäämistä, otetaan huomioon, mikä merkitys seikalla, jota vakuutuksenottajan tai vakuutetun antama väärä tai puutteellinen tieto koskee, on ollut vahingon syntymiseen. Lisäksi otetaan huomioon vakuutuksenottajan ja vakuutetun tahallisuus tai huolimattomuuden laatu sekä olosuhteet muutoin.
[…]

Ehtojen kohdan 3 (Vakuutusyhtiön vastuun alkaminen ja vakuutussopimuksen voimassaolo) alakohdan 3.1 (Vakuutusyhtiön vastuun alkaminen, 11 §) mukaan vakuutusyhtiön vastuu alkaa, kun vakuutusyhtiö tai vakuutuksenottaja antaa tai lähettää hyväksyvän vastauksen toisen osapuolen tarjoukseen, jollei muusta ajankohdasta ole yksilöllisesti sovittu.
[…]

Ehtojen kohdan 10.1 (Korvauksen hakijan velvollisuudet, 32 §, 69 § ja 72 §) mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Tällaisia asiakirjoja ja tietoja ovat esimerkiksi ne, joiden avulla voidaan todeta, onko sattunut vakuutustapahtuma, kuinka suuri vahinko on syntynyt ja kenelle korvaus on maksettava. Korvauksen hakija on velvollinen hankkimaan omalla kustannuksellaan ne selvitykset, jotka ovat parhaiten hänen saatavissaan ottaen kuitenkin huomioon myös vakuutusyhtiön mahdollisuudet hankkia selvityksiä.

Vakuutusyhtiö ei ole velvollinen maksamaan korvausta ennen kuin se on saanut edellä mainitut selvitykset. Jos korvauksenhakija on vakuutustapahtuman jälkeen vilpillisesti antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta, voidaan korvausta alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan, kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Vakuutuksen yleisten sopimusehtojen kohdan 16.2 mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vahinkovakuutus päättymään vakuutuskauden aikana, jos

1. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vääriä tai puutteellisia tietoja ja jos vakuutusyhtiö oikean asianlaidan tuntien ei olisi vakuutusta myöntänyt
2. vakuutuksenottajan tai vakuutetun vakuutusyhtiölle sopimusta solmittaessa ilmoittamissa olosuhteissa tai vakuutuskirjaan merkityssä asiantilassa on vakuutuskauden aikana tapahtunut sellainen olennaisesti vahingonvaaraa lisäävä muutos, jota vakuutusyhtiön ei voida katsoa ottaneen lukuun sopimusta solmittaessa
3. vakuutettu on tahallisesti tai törkeästä huolimattomuudesta laiminlyönyt suojeluohjeen noudattamisen
4. vakuutettu on tahallisesti tai törkeästä huolimattomuudesta aiheuttanut vakuutustapahtuman tai
5. vakuutettu on vakuutustapahtuman jälkeen vilpillisesti antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta.

Asian arviointi

Hoitokulujen korvaaminen

Esitetyn selvityksen mukaan A:n koiran vakuutus on tullut voimaan 22.1.2021 A:n ostettua vakuutuksen vakuutusyhtiön verkkosivuilta klo 13.31. A:n koiralle on sattunut samana päivänä tapaturma ja A on varannut eläinlääkäriajan koiralleen 22.1.2021 klo 14.40.

Yleisten vakuutus- ja vahingonkorvausoikeudellisten periaatteiden mukaan asiakkaalla on näyttövelvollisuus siitä, että vahingon syynä on jokin korvaukseen oikeuttava tapahtuma, kuten tapaturma tai sairaus. Jos vakuutusyhtiö puolestaan haluaa vedota korvausvastuutaan rajoittavaan vakuutuksen rajoitusehtoon, vakuutusyhtiöllä on näyttötaakka rajoitusehdossa tarkoitetun syyn olemassaolosta.

Ehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun eläimen hoitokuluja, jotka johtuvat sairaudesta tai tapaturmasta, jos sairaus on alkanut tai tapaturma on sattunut vakuutuksen ollessa voimassa.

A:n mukaan tapaturma on sattunut vakuutuksen ottamisen jälkeen, mutta eläinlääkäriasemalla ei ole kirjattu kuitenkaan tietoja sanatarkasti.

Yhtiö on vedonnut eläinlääkäriasemalta saatuun selvitykseen sekä koiran potilasasiakirjoihin, joiden mukaan koiralle on sattunut tapaturma aamupäivällä. Vakuutusyhtiön mukaan tapaturman sattumisen ajankohdasta ensin annettua kuvausta on pidettävä luotettavimpana, eikä ole syytä olettaa potilasasiakirjojen olevan virheellisiä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että aamupäivä -käsitteellä tarkoitetaan yleisesti päivän alkuosaa klo 12 saakka ja iltapäivä -käsitteellä ajankohtaa klo 12 - 18 välillä. Ottaen huomioon eläinlääkäriaseman selvityksen, jonka mukaan tapaturma on ajallisesti sattunut aamupäivällä, Vakuutuslautakunta katsoo koiran tapaturman sattuneen ennen vakuutuksen ottamista 22.1.2021 klo 13.31. Näin ollen tapaturman hoitokulut eivät ole vakuutuksesta korvattavia.

Vakuutuksen irtisanominen

Vakuutussopimuslain 15 §:n ja yleisten sopimusehtojen mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vahinkovakuutus päättymään vakuutuskauden aikana, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vääriä tai puutteellisia tietoja ja jos vakuutusyhtiö oikean asianlaidan tuntien ei olisi vakuutusta myöntänyt. Vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta. Vakuutuksenantajalla on vakuutussopimuslain mukaan myös oikeus irtisanoa jatkuva vahinkovakuutus päättyväksi vakuutuskauden lopussa. Irtisanomiselle on oltava hyvän vakuutustavan mukainen peruste. 

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa A:n koiralle on selvityksen mukaan sattunut tapaturma aamupäivällä 22.1.2021 ja A on ottanut koiralleen vakuutuksen verkossa samana päivänä klo 13.31. Eläinlääkäriasemalle A on soittanut klo 14.40 varatakseen tutkimusajan koiralleen. A:n mukaan tapaturma on sattunut vakuutuksen ottamisen jälkeen, mutta eläinlääkäriasemalla ei ole kirjattu kuitenkaan tietoja sanatarkasti.

Vakuutusyhtiö katsoo, että A on antanut vääriä ja puutteellisia tietoja vakuutetun koiran terveydentilasta vakuutusta otettaessa, eikä vakuutusta olisi myönnetty heti verkkomyynnin kautta voimaan, mikäli vakuutusyhtiöllä olisi ollut tieto koiran jalkatapaturmasta.  Näin ollen vakuutusyhtiö on irtisanonut 3.2.2021 vakuutussopimuslain ja vakuutusehtojen mukaan A:n koiravakuutuksen päättymään päivämäärään 3.3.2021.

Vakuutusyhtiö vetoaa A:n vakuutuksenottamisen yhteydessä täyttämään koiran terveysselvitykseen. Selvityksessä A on vastannut kieltävästi kysyttäessä, onko A:n eläimellä koskaan havaittu tai onko sillä tällä hetkellä mitään sairautta, sairauden oiretta, vikaa, vammaa tai muuta poikkeavaa. Terveysselvityksessä annetun vastauksen perusteella vakuutusyhtiö on myöntänyt koiralle vakuutuksen heti voimaan. A:n koiran jalan tapaturma on sattunut selvityksen mukaan kuitenkin jo ennen sen vakuutuksen ottamista ja näin ollen koirasta annetut terveysselvityksen tiedot ovat olleet virheellisiä.

Vakuutuslautakunta katsoo, että käytettävissä olevan asiakirjaselvityksen perusteella on pidettävä osoitettuna, että A on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puutteellisia tietoja. Lautakunta pitää näin ollen uskottavana, että vakuutusyhtiö ei olisi myöntänyt haettua koiravakuutusta, jos se olisi ollut tietoinen jalkatapaturmasta. Lautakunnan mukaan vakuutusyhtiöllä on siten vakuutussopimuslain nojalla ollut oikeus irtisanoa A:n koiravakuutus ennen vakuutuksen myöntämistä annettujen väärien ja puutteellisten tietojen perusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Bygglin
Sihteeri Pulkki

Jäsenet:
Maso
Vaitomaa
Vyyryläinen
Yrttiaho

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia