Haku

FINE-036728

Tulosta

Asianumero: FINE-036728 (2021)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 15.12.2021

Lakipykälät: 69

Oliko vakuutetulle jäänyt vahinkotapahtumasta aivovamman jälkitilana ilmenevä pysyvä haitta? Aivovamman jälkitila. Neuropsykologinen oirekuva. Tutkimus- ja hoitokulut sekä pysyvä haitta. Kuinka pitkältä ajalta hoitokuluja tuli korvata tapaturmaan liittyvinä?

Tapahtumatiedot

A (s. 1999) putosi 23.4.2016 kaverin hartioilta takaraivo edellä niskalleen hiekkanurmikentälle. Hän hakeutui tapaturmaa seuraavana päivänä lääkäriin. Alkuvaiheen potilaskertomusmerkinnöissä A:lle kuvataan aiheutuneen vahinkotapahtuman yhteydessä lyhyt tajuttomuus ja muistiaukko. 24.4.2016 tehdyissä kuvantamistutkimuksissa A:lla ei todettu tuoreeseen traumaan viittaavaa. Myöhemmässä lääketieteellisessä selvityksessä A:lla kuvataan neuropsykologinen oireisto. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö korvasi alkuvaiheen hoitokuluja. 18.2.2021 antamallaan korvauspäätöksellä vakuutusyhtiö kuitenkin ilmoitti, että 29.11.2016 jälkeen aiheutuneet hoitokulut eivät ole enää syy-yhteydessä 23.4.2016 sattuneeseen tapaturmaan, eikä korvausta mainitun ajankohdan jälkeen aiheutuneista tutkimus- ja hoitokuluista voida siten suorittaa.

Pysyvän haitan korvausta koskevan vaatimuksen osalta yhtiö ilmoitti 24.5.2019 ja 18.2.2021 antamillaan päätöksillä, että korvausta ei voida suorittaa, sillä tapaturmasta ei ole aiheutunut A:lle korvattavaa, vähintään haittaluokkaa kaksi (2) vastaavaa pysyvää haittaa.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että hänen työ- ja opiskelukykynsä sekä muu toimintakyky ovat heikentyneet 23.4.2019 sattuneen tapaturman seurauksena. A vaatii, että vakuutusyhtiö suorittaa korvauksen pysyvästä haitasta. Lisäksi A vaatii korvausta kivusta ja särystä sekä hoitokuluista 29.11.2016 jälkeiseltä ajalta.

A on myös ilmaissut olevansa tyytymätön vakuutusyhtiön menettelyyn korvausasian käsittelyssä. A:n tyytymättömyys liittyy pääasiassa siihen, että korvauskäsittelijä pyysi häntä toimittamaan lasten ja nuorten poliklinikan hoitokontakteja koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ja myöhemmin selvisikin, että asia oli ratkaistu ilman kyseisiä selvityksiä. A:lle aiheutui selvitysten hankinnasta ylimääräistä vaivaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Vakuutusyhtiö viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A on saanut 23.4.2016 sattuneessa tapaturmassa niskan retkahdusvamman ja aivotärähdyksen. Mainituista vammoista ei ole jäänyt pysyvää haittaa. Se, että A:n toimintakyvyn on myöhemmin arvioitu alentuneen, ei lääketieteellisesti arvioituna selity 23.4.2016 sattuneella tapaturmalla.

A:lla on ollut tapaturmasta johtuva korkeintaan lyhyt primaari tajuttomuus ja yhtä pitkä, 10-12 sekunnin mittainen muistikatko. Tämän jälkeen hänellä oli päänsärkyä ja pahoinvointia. Vahinkoa seuraavana päivänä päivystyksessä todettiin kipua palpoidessa niskan lihaksistoa, alas katsottaessa kaksoiskuvia sekä osoituskokeissa pientä sormen hapuilua vasemmalla puolella. A:lla todettiin aivotärähdys ja hänet kotiutettiin. 24.4.2016 tehdyissä pään- ja kaularangan magneettikuvauksissa ei todettu mitään traumaan viittaavaa. 9.8.2016 teetetyssä räpäyteheijastustutkimuksessa ja herätevastetutkimuksessa (SEP- ja VEP-tutkimukset) oli normaalit löydökset. Myös 15.2.2017 tehdyn hermoratatutkimuksen tulokset olivat normaalit.

Vakuutusyhtiö toteaa, että toipumisen myötä aivovamman oireet usein lievittyvät, jolloin jälkitilan vaikeusaste on lievempi kuin primaarivaiheen vaikeusaste. On epätyypillistä, että oirekuva pahenisi toipumisen ja ajan kulumisen myötä. A:n tapauksessa oireet ovat kuitenkin lisääntyneet vuosien myötä. Syksyllä 2016 A:n tilan kuvataan menneen huomattavasti huonommaksi, vaikka vahingon jälkeen oireet olivat jo kertaalleen hävinneet. A:n oireisto alkoi ajan myötä lisääntyä ja fluktuoida sekä saada kokonaan uusia piirteitä. A:lle ilmaantui mm. oikean raajaparin toimintahäiriöitä ja hän alkoi tarvita apua arjen askareissa. Neuropsykologisessa tutkimuksessa kognitiivisen oireisto kuvautui laaja-alaisena, mutta sisältäen niin suurta vaihtelevuutta, ettei luotettavaa kokonaisarviota pystytty tekemään. Vakuutusyhtiö kiinnittää huomiota siihen, että A:n subjektiivinen kertomus omasta tilasta ei kohtaa objektiivisia lääketieteellisiä löydöksiä eikä sitä, mikä hänen toiminnallinen kykynsä arkielämässä on ja mitä hän on käytännössä pystynyt tekemään.

Vakuutusyhtiö katsoo, että 24.5.2019 ja 18.2.2021 annetut korvauspäätökset ovat olleet vakuutusehtojen mukaisia, eikä syytä korvausratkaisun muuttamiselle ole. A:n vaatimusta kivun ja säryn korvaamisesta ei voida käsitellä, koska vakuutuksenottajan ottamaan vapaaehtoiseen tapaturmavakuutukseen ei kuulu kyseistä korvauslajia, jolloin myöskään mitään korvausta kivusta ja särystä ei voitaisi maksaa.

Siltä osin kuin A on ollut tyytymätön yhtiön korvauskäsittelyyn, vakuutusyhtiö toteaa, että se on toiminut vakuutussopimuslain mukaisesti. Asiassa on ollut kyse vaativasta vamma-arvioinnista ja vakuutusyhtiö on tarvinnut korvausasian käsittelemiseksi sairauskertomusmerkintöjä, joita on pyydetty asiakkaan valtakirjalla sekä häneltä itseltään. Yhtiö tarjoutui hankkimaan myös lasten ja nuorten poliklinikan hoitotiedot, mutta A lupasi toimittaa ne itse vauhdittaakseen asian käsittelyä. Selvitysten saanti kuitenkin viivästyi ja asiassa annettiin korvauspäätös ilman kyseisiä selvityksiä.

Vakuutusyhtiö katsoo, että Vakuutuslautakunnan ei tulisi suosittaa muutosta asiassa.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 9.10.2012-20.1.2021.

24.4.2016 päivättyjen hoitokertomusmerkintöjen mukaan A hakeutui yliopistollisen sairaalan päivystykseen edellisenä päivänä sattuneen tapaturman johdosta. Hoitokertomustekstin mukaan A oli 23.4.2016 pudonnut kaverinsa harteilta maahan päälleen/niskoilleen. Tapaturmaan oli liittynyt noin 10-12 sekuntin tajuttomuus ja muistiaukko. A oli ollut tapaturman jälkeen pahoinvoiva ja hän oli oksentanut kerran. Lisäksi hänellä oli ollut päänsärkyä ja subjektiivista huimauksen tunnetta. Primääriarviossa 24.4.2016 kaularanka aristi palpoiden keskilinjasta ja kaulan alueen rotaatioliikkeet olivat rajoittuneet kivun takia. Molemmin puolin niskalihaksistossa ilmeni kipua palpoiden. Neurologisesti todettiin kaksoiskuvia alaspäin katsoessa. Osoituskokeissa todettiin epätarkkuutta.

24.4.2016 tehdyssä pään magneettitutkimuksessa ei todettu traumaattisia muutoksia. Myöskään muita, patologiseksi tulkittavia paikallisia muutoksia ei todettu. Ruhjeita, tuoretta vuotoa, veren hajoamistuotteiden jäämiä tai muutakaan erityistä ei havaittu. Kaularangan magneettitutkimuksessa nikamien todettiin olevan linjassa, eikä tuoreeseen traumaan viittaavaa muutosta tullut esille. Myöskään pehmytkudoksissa kaularangan alueella ei todettu tuoreeseen traumaan viittaavaa. Ydin kuvautui normaalina ja selkärangan kanavalla oli normaalisti tilaa.

Aivovammapoliklinikan hoitokertomusmerkinnän 7.6.2016 mukaan tapaturmaan liittynyt tajuttomuus ja posttraumaattinen amnesia olivat olleet kestoltaan muutamia kymmeniä sekunteja. A muisti tapaturmapäivän tapahtumia, mutta tapahtumien järjestys oli epäselvä. A:n mainitaan olleen tapaturman jälkeen voipunut ja väsynyt. Lisäksi hänellä oli ollut korostunutta unen tarvetta. Hankalimpina oireina mainitaan huimaus ja päänsärky, erityisesti takaraivon ja niskan alueella. Myös valoyliherkkyyttä oli ollut.

Aivovammapoliklinikan hoitokertomusmerkinnän 9.8.2016 mukaan A:lle oli asetettu pehmeä kaulatuki. C2 seudun mainitaan aristavan voimakkaasti palpoidessa. Pään kääntäminen oikealle ja vasemmalle A:n ollessa seisaalla provosoi voimakkaan heiluntaliikkeen vartalossa.

A oli niskan retkahdusvamman aiheuttaman oirekuvan vuoksi kuntoutusosastolla yksilöllisellä arviojaksolla 3.10.-14.10.2016. Kuntoutusosastojakson alkuarviossa todetaan, että tilanne oli mennyt huomattavasti huonommaksi noin kuukausi aikaisemmin. A:lla oli ollut edelleen huimausta sekä takaraivo- ja niskapäänsärkyä. Lisäksi hänellä oli ollut epätasaisella alustalla kävelyepävarmuutta ja puheessa jonkin verran ongelmia. Toimintaterapeutin hoitokertomusmerkintöjen mukaan A tarvitsi hieman apua pukemisessa ja hiustenpesussa. Hän söi itse, mutta koki, että aterimien käyttö oli hankalaa. Hän liikkui osastolla kyynärsauvojen tuella. Kynällä kirjoittaminen ei onnistunut, sillä koko yläraaja jännittyi voimakkaasti ja sormet painuivat nyrkkiin. Esineitä tarttuessa ilmeni sama ongelma. Psykologin arviossa A:n psyykkinen vointi kuvautui alentuneena. A:n mieliala oli alavireinen ja ajoittain oli ollut päiviä, jolloin A oli ollut todella itkuinen. Perhesuhteet kuvautuivat varsin kuormittavina ja osin tulehtuneina. Psykologin arvion mukaan A:n psyykkinen tilanne saattoi komplisoida kipuproblematiikka. Fysioterapeuttisen kuntoutuspalautteen mukaan tunto oli heikentynyt A:n molemmissa alaraajoissa. A:n hengitys oli pinnallista ja hän väsyi helposti.

6.10.2016 päivätyssä aivovammapoliklinikan lääkärin hoitokertomusmerkinnässä todetaan, että A:lla oli kliinisesti osoitettavissa oireiden progressio. A:lla mainitaan olleen lähimuistihäiriöitä, unohtelua sekä keskittymisongelmia.

12.12.2016 päivätyn hoitokertomusmerkinnän mukaan A saapui kontrollikäynnille aivovammapoliklinikalle. Hoitokertomuksessa kiinnitetään huomiota siihen, että kaikki keskushermostotutkimukset olivat aikaisemmin olleet normaalit. Myös herätevasteet-tutkimus oli normaali. A:lle tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa oli todettu vaihtelevaa kognitiivista suoriutumista. Puheessa oli ollut juuttuvuutta ja tarkkaavuudessa heikentymistä. Lievä vammamekanismi ja normaalit kuvantamislöydökset huomioiden aivovammapoliklinikan lääkäri arvioi, että ennuste oli kyseisessä kliinisessä kokonaisuudessa hyvä, vaikka kuntoutumista ei ollut aivan odotetusti tapahtunutkaan. Lihasten dystonian poissulkemiseksi A:lle suoritettiin ENMG-tutkimus, joka sittemmin lausuttiin normaaliksi. Hoitava lääkäri pyysi A:sta lisäksi vielä psykiatrisen kannanoton, sillä mielialatekijöillä oli hänen mukaansa huomattava osuus oireiden ilmenemisessä ja siinä, miten toipuminen eteni. A:n tapauksessa taustalla oli syömishäiriötä, mielialaoireita, rikkonainen perhetausta sekä epätyypillistä oireiden kokonaisuutta, erityisesti huomioiden fluktuoivaa neuropsykologista suoritusta.

A oli silmälääkärin arviossa marraskuussa 2016. Silmän liikehäiriötä tai muita aivorunko-oireita ei todettu.

Nuorisopsykiatri on 20.12.2016 päivätyssä arviossaan todennut, että A:lla oli ollut kesästä lähtien jälleen mielialan laskua ja itkuherkkyyttä. Viiltelyä oli ollut edellisen kerran yli kaksi vuotta aikaisemmin. Psykiatri totesi, että mielialaoireita ja masentuneisuutta tuli edelleen esiin. Myös elokuussa 2017 päivätyissä nuorisopsykiatrian hoitokontakteja koskevissa kirjauksissa on todettu, että A:n mielialan oli matala ja että hän oli ahdistunut ja itkuinen. Lisäksi A:lla ilmeni muiden ihmisten seurassa paniikinomaisia ahdistuskohtauksia. Välit vanhempiin olivat haasteelliset ja kotona ahdisti. Nukkuminen oli pätkittäistä.

Neuropsykologisessa tutkimuksessa 6.11.2018 todettiin merkittäviä kognitiivisia profiilin poikkeavuuksia. Keskeisinä löydöksinä tuli esiin väsyvyyttä ja kuormittumista kognitiivisessa työskentelyssä, tarkkaavuuden säätelyn ongelmia, työmuistin kapeutta, toiminnanohjauksellisia haasteita, kielellisen aineksen oppimisen tehottomuutta, visuaalisen muistisuoriutumisen heikentymää sekä visuokonstruktiivisen hahmottamisen ja päättelyn haasteita. Lisäksi kielellisten toimintojen osalta todettavissa oli sanahaun hitautta ja kirjoittaminen oli hyvin vaikeaa kynän ja käden käytön ongelmien vuoksi. A:n mainittiin väsyvän kognitiivisessa työskentelyssä nopeasti. Väsyminen ja kuormittuminen näkyivät mm. päänsäryn provosoitumisena sekä keskittymisen ja tarkkaavuuden ylläpitämisen vaikeutumisena.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on kuntoutuksen erityispätevyys.

Marinkovic viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A:lla on kuvattu olleen 23.4.2016 sattuneen tapaturman yhteydessä noin 10-20 sekuntin tajuttomuus ja sitä vastaava muistiaukko. 24.4.2016 tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei todettu traumaperäisä löydöksiä. Kuvattu tapaturmamekanismi sekä alkuvaiheen kuvantamistutkimuslöydökset ja kliiniset tiedot huomioon ottaen Marinkovic katsoo, että A on saanut tapaturman seurauksena lievän aivotärähdystasoisen vamman. Kyse on erittäin lievästä tai lievästä aivovammasta ja lievästä niskavenähdysvammasta. Marinkovic viittaa lääketieteelliseen kirjallisuuteen ja toteaa, että lievässä aivovammassa ja lievässä niskavenähdysvammassa on kyse sellaisista neurologisista tiloista, joista tyypillisimmin toivutaan hyvin nopealla aikataululla ja täysin.

Marinkovic toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeinen pitkittynyt oireilu liittyy usein muihin syihin kuin suoraan vahinkotapahtumasta johtuviin tekijöihin. Jos toipuminen lievästä ja kliinisesti hyväennusteisesta vammasta viivästyy, katsotaan oireiden pitkittymisen lähtökohtaisesti johtuvan muusta syystä kuin vahinkotapahtumasta.

A:n tapauksessa kuvattu oireiden etenevä luonne puhuu myös vahvasti aivovamman jälkitilaa ja niskan venähdysvamman jälkitilaa vastaan. Kyseiset trauman jälkitilat eivät kliinisesti pahenee, eikä kyseessä ole missään olosuhteissa etenevät aivosairaudet. Orgaanista etiologiaa vastaan puhuu myös varsin epätasainen neuropsykologinen profiili. Lisäksi ajatusta henkisten voimavarojen vähäisyydestä tukee psykiatrin arvio, jossa todetaan useita kuormittavia tekijöitä ja masentuneisuuteen viittaavaa.

A:lla kuvattu mielialatausta, traumaattinen historia, varhaisessa vaiheessa aiheutunut psyykkinen kuormitus, syömishäiriö ja viiltelytaipumus huomioon ottaen Marinkovic katsoo, että A:n oirekokonaisuus on ensisijaisesti muun kuin vahinkotapaturman aiheuttama.

Yhteenvetona Marinkovic katsoo, että A:lle on tapaturman 23.4.2016 seurauksena aiheutunut alkuvaiheen vaikeusasteeltaan korkeintaan lievä aivovamma, jonka tutkimus- ja hoitokulujen Marinkovic arvioi tulleen korvatuksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona. A:lle ei Marinkovicin mukaan ole jäänyt tapaturmavamman seurauksena pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:n tutkimus- ja hoitokulujen korvattavuudesta yksityistapaturmavakuutuksesta 29.11.2016 jälkeen sekä siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman 23.4.2016 seurauksena pysyvää haittaa.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen huomioon myös vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 1.1.2016-31.12.2016 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2014 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Vakuutusehtojen kohdan 200.0 (Käsitteet) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Kohdan 200.1 (Korvaukset) mukaan valittu vakuutusturva on merkitty vakuutuskirjaan. Korvausta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa olleiden vakuutusehtojen, -turvien ja -määrien mukaisesti. (…)

Mainitun kohdan mukaan hoitokulukorvausta ei makseta, jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Hoitokulukorvausta maksetaan tällöin vain siltä osin kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä korvattavasta tapaturmasta.

Pysyvän haitan korvausta koskevan kohdan mukaan vakuutussopimuksen mukainen pysyvän haitan korvaus maksetaan, jos vakuutusturvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman seurauksena aiheutuu vähintään 10 %:n suuruinen, sekä silmä- ja sormivammoissa vähintään 5 %:n suuruinen pysyvä, yleinen haitta.

Pysyvän haitan korvauksen edellytyksenä on, että haitta ilmenee kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia ja harrastuksia. (…)

Asian arviointi

Syy-yhteys -arvioinnista yleisesti

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Aivovammojen tarkastelussa vahinkotapahtuman ja oireiden välistä yhteyttä arvioitaessa keskeinen merkitys on tapaturmamekanismin voimakkuudella, vahinkoa kärsineen alkuvaiheen oireilla, luotettavasti dokumentoidulla muistiaukolla ja tajuttomuudella, aivojen kuvantamistutkimusten löydöksillä sekä myöhemmällä oirekuvalla. Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (29.12.2017) perusteella perinteinen magneettikuvaus on keskeinen kuvantamistutkimus aivovammojen toteamisessa. Myös vammaa edeltänyttä terveydentilaa ja toimintakykyä koskevilla esitiedoilla on keskeinen asema arvioitaessa mahdollisen aivovamman jälkitilan ja tietyn tapaturman välistä syy-yhteyttä.

Aivovammoihin liittyvät toimintahäiriöt ovat yleensä vaikeimmillaan heti vamman jälkeisinä viikkoina ja kuukausina ja lieventyvät sitten vähitellen. Neuropsykologisiin tutkimuksiin perustuvia havaintoja aivovammaan sopivista oireista ei voida yksinään pitää riittävänä osoituksena aivovammasta ja sen aiheuttamasta jälkitilasta. Kognitiiviset oireet ja suoritustason aleneminen, joita neuropsykologisissa tutkimuksissa havaitaan, voivat aiheutua myös muista syistä kuin aivovammasta. Neuropsykologisilla löydöksillä voi kuitenkin olla merkitystä silloin, kun myös muuta aivovamman olemassaolon puolesta puhuvaa selvitystä on käytettävissä.

Syy-yhteys A:n tapauksessa

Vakuutuslautakunta viittaa sen käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lle sattui 23.4.2016 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän tippui kaverin harteilta ja löi päänsä maahan. Alkuvaiheen potilaskertomusmerkinnöissä on kuvattu erittäin lyhyt, noin 10-20 sekunnin tajuttomuus ja sitä vastaava muistikatko. A:lle on tehty tapaturmaa seuraavana päivänä pään ja kaularangan magneettitutkimukset, joissa kummassakaan ei ole todettu tapaturmaperäisiksi sopivia löydöksiä. A:n on mainittu olleen tapaturman jälkeen voipunut ja väsynyt, ja hänellä oli ollut huimausta ja päänsärkyä. A:n tilan on kuvattu heikentyneen huomattavasti syksyllä 2016 eli useamman kuukauden viiveellä. A oli lokakuussa 2016 niskan retkahdusvamman aiheuttaman oirekuvan vuoksi hoidossa kuntoutusosastolla. Osastohoidon aikana A:lla mainittiin olleen lähimuistihäiriöitä, unohtelua sekä keskittymisongelmia. Lisäksi hänellä oli vaikeuksia liikkumisessa, eikä hän selviytynyt kaikkien arkiaskareiden suorittamisesta ilman apua. Keskushermostotutkimukset ja herätevasteet -tutkimus todettiin normaaleiksi. Neuropsykologisessa tutkimuksessa todettiin vaihtelevaa kognitiivista suoriutumista. Puheessa oli juuttuvuutta ja tarkkaavuudessa heikentymistä. Lievä vammamekanismi ja normaalit kuvantamislöydökset huomioiden hoitava aivovammapoliklinikan lääkäri arvioi, että ennuste oli kyseisessä kliinisessä kokonaisuudessa hyvä. Mielialatekijöillä oli hänen mukaansa huomattava osuus oireiden ilmenemisessä ja siinä, miten toipuminen eteni. A:n tapauksessa taustalla oli syömishäiriötä, mielialaoireita sekä rikkonainen perhetausta, mikä aiheutti huomattavaa psyykkistä kuormitusta. Neuropsykologisessa tutkimuksessa marraskuussa 2018 A:lla oli edelleen todettavissa kohtalaisen laaja-alainen ja osittain vaikea-asteinenkin kognitiivinen oireisto.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vahinkotapahtuman akuuttivaiheesta saadun selvityksen sekä kuvantamislöydösten puuttumisen perusteella A:lla myöhemmin ilmenneen neuropsykologisen oirekuvan ja 23.4.2016 sattuneen vahinkotapahtuman yhteys on epätodennäköinen. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on vahinkotapahtumassa 23.4.2016 aiheutunut korkeintaan lievä aivovamma. Kyse on aivotärähdystasoisesta vammasta ja lievästä niskavenähdysvammasta. Lievä aivovamma ja lievä niskavenähdysvamma ovat sellaisia neurologisia tiloja, joista tyypillisimmin toipuu hyvin nopealla aikataululla ja täysin.

Aivovamman jälkitilaa vastaan puhuu myös se, että A:lla kuvattu neurologinen oirekuva on ollut vaihteleva, eikä oirekuvan kehitykseen ole liittynyt lieville aivovammoille ominaista tilanteen parantumista ja oireiden vähentymistä. Oireiden on kuvattu sen sijaan jopa lisääntyneen ja hankaloituneen. Vakuutuslautakunta kiinnittää huomiota myös 23.4.2016 sattunutta tapaturmaa edeltänyttä tilaa koskeviin tietoihin ja toteaa, että A:lla on kuvattu psyykkisiä ongelmia jo ennen tapaturmaa. A:ta on hoidettu vuonna 2012 syömishäiriön vuoksi ja hänellä on ollut mielialavaihtelua, ahdistusta ja viiltelytaipumusta. Lisäksi on kuvattu rikkonaiseen perhetaustaan liittyvää pitkäaikaista psyykkistä kuormitusta.

Edellä mainituilla perusteilla lautakunta katsoo jäävän osoittamatta, että A:lla kuvattu neuropsykologinen oireisto ja siihen liittynyt pitkittynyt oireilu ja hoidon tarve olisi 29.11.2016 jälkeen olisi syy-yhteydessä tapaturmaan. Tapaturmasta ei voida katsoa jääneen pysyväisseurauksia. Asiassa jää näin ollen myös näyttämättä, että A:lle olisi muodostunut sanotun vahinkotapahtuman seurauksena aivovamman jälkitilana ilmenevä, vähintään haittaluokkaa kaksi (2) vastaava pysyvä haitta.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 29.11.2016 jälkeen aiheutuneiden hoitokulujen ja pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisina. Siltä osin kuin A vaati korvausta kivusta ja särystä, Vakuutuslautakunta toteaa, että kyseessä olevaan vakuutukseen ei sisälly turvaa kivun ja säryn tai muun tilapäisen haitan varalta.

Vakuutusyhtiön korvausmenettely

A on tyytymätön vakuutusyhtiön menettelyyn korvausasian käsittelyssä. A:n tyytymättömyys liittyy pääasiassa siihen, että vakuutusyhtiön edustaja pyysi häntä toimittamaan lääketieteellisiä selvityksiä lasten ja nuorten poliklinikalta ja myöhemmin selvisikin, että asia oli ratkaistu ilman kyseisiä selvityksiä. A:lle aiheutui selvitysten hankinnasta ylimääräistä vaivaa.

Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt puheena oleva asia on luonteeltaan sellainen, että sen ratkaiseminen edellyttää mahdollisimman laajasti asiaan liittyviä, vakuutetun terveydentilaa koskevia lääketieteellisiä selvityksiä. Ottaen huomioon, että A:lla oli ollut hoitokontakti lasten ja nuorten poliklinikalle, voi kyseisten hoitokertomustietojen lähtökohtaisesti arvioida sisältävän tarpeellisia tietoja korvausasian ratkaisemiseksi. Käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on itse vapaaehtoisesti tarjoutunut toimittamaan asiakirjat yhtiölle sen sijaan, että yhtiö olisi hankkinut ne A:n valtuutuksella. Saamansa selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole toiminut asiassa lain tai hyvän vakuutustavan vastaisesti.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

PuheenjohtajaLuukkonen
Sihteeri Sternhufvud

Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia