Tapahtumatiedot

Sairauskassan jäsen (syntynyt 1966) maksoi 2.4.2020 palveluntuottajalle 700 euroa kiropraktiikkahoidon kustannuksista. Tämä lasku sisälsi viisi hoitokertaa vuodelta 2019 ja viisi hoitokertaa vuodelta 2020 (3.3.2020, 6.3.2020, 25.3.2020, 31.3.2020 ja 2.4.2020). Lisäksi jäsenelle oli annettu fysioterapiaa 20.5.2020, 27.5.2020 ja 1.6.2020. Fysioterapian kustannus oli yhteensä 269,70 euroa. Sairauskassa maksoi jäsenelle 9.4.2020 lisäetuuskorvausta kiropraktiikkahoidosta 315 euroa. Fysioterapiasta on maksettu korvausta 185 euroa eli näiden korvausten yhteissumma oli 500 euroa. 

Jäsen haki sairauskassalta korvausta 1[1].5.–14.12.2020 annetuista 10 kiropraktiikkahoitoa koskeneesta hoitokerrasta. Jäsen oli maksanut sanottuja hoitoja koskevan 700 euron laskun palveluntuottajalle 5.1.2021. Sairauskassa hylkäsi jäsenen tätä laskua koskevan korvausvaatimuksen. Päätöksen mukaan jäsenen kohdalla sääntöjen 14 §:n 4 e -kohdan mukainen 500 euron enimmäismäärä oli jo täyttynyt vuonna 2020.

Jäsenen vaatimukset

Jäsen on tyytymätön sairauskassan päätökseen. Hän vaatii 5.1.2021 maksetuista kiropraktiikkahoidoista 500 euron korvausta vuodelta 2021. Hän kertoo, että käyntipäivämääriin perustuva korvattavuus on vastoin kuluttajansuojalakia. Käyntipäivämääriin perustuvaa ehtokohtaa ei mainita missään, vaan se on kassan käytäntö, josta jäsenillä ei ole tietoa. Sopimuksessa on kerrottava kuluttajalle olennaiset asiat selkeästi. Epäselvät ja tulkinnanvaraiset sopimusehdot tulkitaan kuluttajan eduksi. Jäsen katsoo, että sopimusta tehtäessä kaikki sopimuksen ehdot tulee olla asiakkaalla saatavilla ja luettavissa.

Vakuutuslaitoksen vastaus

Sairauskassa kiistää A:n vaatimuksen. Vastineen mukaan jäsenelle on vuonna 2020 maksettu lisäetuutena korvausta kiropraktiikkahoidoista ajalta 3.3.–2.4.2020 viisi kertaa 315 euroa ja fysikaalisesta hoidosta ajalta 20.5.–1.6.2020 kolme kertaa 185 euroa, yhteensä 500 euroa. Kyseisten hoitojen enimmäiskorvaus on sääntöjen 14 §:n 4 c ja e -kohtien mukaan 500 euroa kalenterivuodessa. Sääntöjen tulkinnasta päättää sairauskassan hallitus ja hallituksen tulkinta on, että hoidon käyntipäivät ratkaisevat mille kalenterivuodelle kustannukset kirjataan. Asia on käsitelty kassan hallituksen kokouksessa 12.3.2021.

Sairauskassa toteaa, että kalenterivuosittainen maksukatto on myös kunnallisen terveydenhuollon asiakasmaksuissa, kustannukset kirjataan käyntipäivien mukaiselle vuodelle vaikka laskun eräpäivä olisi seuraavana vuonna. Tämä käytäntö on myös Kelan matka- ja lääkekattokertymien kirjauksissa. Kassa toteaa, että jäsenellä on ollut tiedossa käytäntö, jonka mukaa käynnit kirjataan sen vuoden kustannuksiin, milloin hoito on annettu, ei sille vuodelle milloin hoidot on maksettu. Jäsen on saanut korvaukset vuonna 2019 käyntipäiviltä 28.8.–2.10.2019 ja vuonna 2020 käyntipäiviltä 3.3.–2.4.2020 ja 20.5.–1.6.2020.

Lainsäädäntö ja sairauskassan säännöt

Vakuutuskassalain 1.1 §:n mukaan vakuutuskassa on vakuutuslaitos, joka vakuutustoimintaa liikemäisesti harjoittamatta myöntää toimintapiirissään:

1)vanhuus-, työkyvyttömyys-, työttömyys-, perhe- ja osa-aikaeläkkeitä;

2)korvausta kuoleman, sairauden, vian tai vamman johdosta;

3)korvausta sairauden tai työkyvyttömyyden estämiseksi tai työ- ja ansiokyvyn parantamiseksi annetusta kuntoutuksesta aiheutuviin kustannuksiin;

4)hautausavustusta;

5)maksuperusteisista lisäeläkejärjestelyistä eläkesäätiöissä ja eläkekassoissa annetussa laissa (173/2009) tarkoitettuja vapaaehtoisia lisäetuja;

6)muita etuuksia, joiden voidaan katsoa kuuluvan sosiaalisen henkilövakuutustoiminnan piiriin.

Kuluttajansuojalain 1 §:n mukaan tämä laki koskee kulutushyödykkeiden tarjontaa, myyntiä ja muuta markkinointia elinkeinonharjoittajilta kuluttajille. Lakia sovelletaan myös, kun elinkeinonharjoittaja välittää hyödykkeitä kuluttajille.

Tämä laki ei koske lakisääteisiä vakuutuksia eikä työntekijän ryhmähenkivakuutusta tai sitä vastaavaa kunnallisen eläkelaitoksen myöntämää etuutta.

Kuluttajansuojalain 5 §:n mukaan elinkeinonharjoittajalla tarkoitetaan tässä laissa luonnollista henkilöä taikka yksityistä tai julkista oikeushenkilöä, joka tuloa tai muuta taloudellista hyötyä saadakseen ammattimaisesti pitää kaupan, myy tai muutoin tarjoaa kulutushyödykkeitä vastiketta vastaan hankittaviksi.

Sairauskassan sääntöjen 2.1 §:n mukaan kassan toimintaan sovelletaan näiden sääntöjen ohella vakuutuskassalakia (1164/1992). 

Sairauskassan lisäetuutta koskevien sääntöjen 14 §:n mukaan kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta, ei kuitenkaan keinohedelmöityksestä, johtuvia kustannuksia jäsenelle, jonka sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, jäsenen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan. Näissä säännöissä tarkoitettuna lääkärinä pidetään myös hammaslääkäriä. Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista 20 §:ssä tarkoitettu vähennys.

Kustannuksina korvataan [muun muassa]:

4 c) lääkärin määräämästä fysioterapiasta ja fysioterapeuttisesta tutkimuksesta 90 prosenttia, kuitenkin niin, että 14 § 4 c ja e korvausten enimmäismäärä on 500 euroa kalenterivuodessa sekä lisäkertoja mikäli hallitus katsoo yksittäistapauksessa korvata hoidon kokonaan tai osaksi;

4 e) lääkärin määräämästä hieronnasta, naprapatia-, kiropraktiikka- ja osteopaattihoidosta 90 prosenttia, kuitenkin niin, että 14 § c ja e korvauksen enimmäismäärä on 500 euroa kalenterivuodessa sekä lisähoitokertoja mikäli hallitus katsoo yksittäistapauksessa korvata hoidon kokonaan tai osaksi;

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko jäsenellä oikeus saada vuotta 2021 koskevalla korvausperusteella korvausta vuonna 2020 annetusta kiropraktiikkahoidosta, jota koskevan laskun jäsen on maksanut 5.1.2021.

Jäsenellä on oikeus saada lisäetuuskorvauksia vakuutuskassan sääntöjen mukaisessa laajuudessa. Sairauskassoihin sovellettava vakuutuskassalaki ei sisällä lisäetuusasioita koskevia vakuutuslaitoksen tiedonantosäännöksiä. Kuluttajansuojalakia ei sovelleta vakuutustoimintaa liikemäisesti harjoittamatta toimivien sairauskassojen lisäetuusasioihin. 

Sairauskassan sääntöjen mukaan lisäetuutena voidaan korvata 90 prosenttia lääkärin määräämästä fysioterapiasta ja fysioterapeuttisesta tutkimuksesta (sääntöjen 14 §:n kohta 4 c). Edelleen sairauskassan sääntöjen mukaan lisäetuutena voidaan korvata 90 prosenttia lääkärin määräämästä hieronnasta, naprapatia-, kiropraktiikka- ja osteopaattihoidosta (sääntöjen 14 §:n kohta 4 e). Sääntöjen 14 §:n 4 c ja 4 e -kohtien perusteella näiden aiheiden mukaisten korvauksien enimmäismäärä on 500 euroa kalenterivuodessa. Lisäksi sääntöjen mukaan hallitus voi yksittäistapauksessa katsoa lisähoitokertojen korvattavuuden kokonaan tai osaksi.

Sairauskassan säännöissä ei ole nimenomaisesti todettu, millä perusteella kulut jaksotetaan kalenterivuosille. Henkilövakuutustoiminnassa on hoitokulujen osalta vakuutustapahtuman sattumishetkenä pidetty vakiintuneesti sitä hetkeä, jolloin kulu syntyy. Kulun syntymishetkenä on perusteltua pitää sitä ajankohtaa, jolloin hoito on hoidon tarpeen nojalla annettu tai tutkimus on tehty. Sen sijaan se ajankohta, jolloin palveluntuottaja esittää asiakkaalle laskun tai tällainen lasku maksetaan, on määräytymishetkeltään satunnainen, taikka mahdollisesti myös joissakin tilanteissa palveluntuottajan ja asiakkaan välillä sopimuksenvarainen. Nämä seikat huomioiden FINE ei pidä perusteltuna, että vakuutuskassan sääntöjä tulkittaessa kulut jaksotettaisiin kalenterivuosille hoidon antamishetken sijaan hoitoa koskevan laskun kirjoittamishetken tai laskun suorittamishetken perusteella.

Edellä todetut seikat huomioiden jäsenen 5.1.2021 maksamissa ja vuonna 2020 syntyneissä kuluissa on kysymys kalenterivuotta 2020 koskevan korvausperusteen nojalla arvioitavista kustannuksista. Jäsenelle on jo maksettu kalenterivuoden 2020 osalta täysi sairauskassan sääntöjen mukainen fysioterapiaa ja kiropraktiikkahoitoja koskeva 500 euron lisäetuuskorvaus. Tämän takia hänellä ei ole oikeutta lisäkorvaukseen 5.1.2021 maksettujen ja vuonna 2020 syntyneiden kiropraktiikkahoitoja koskevien kulujen osalta.  

FINE huomauttaa vielä, että nyt tarkasteltavat korvausperusteet sisältävät myös harkinnanvaraisen korvausperusteen, jonka mukaan sääntöjen 14 §:n 4 e -kohdan mukaisten hoidon lisähoitokertoja voidaan korvata kokonaan tai osaksi, mikäli sairauskassan hallitus näin yksittäistapauksessa katsoo. Aikaisemmassa ratkaisukäytännössään FINE on sairauskassan hallituksen sääntöihin perustuvaa harkintavaltaa arvioidessaan painottanut sairauskassan aikaisemmin ja yleisesti noudattamaa käytäntöä. Tapauksen selvityksestä ei ole viitteitä siitä, että sairauskassan hallitus olisi aikaisemmin vastaavissa tilanteissa käyttänyt harkintavaltaansa ja korvauksia olisi tarkasteltavilla perusteilla maksettu kalenterivuodessa yli 500 euron enimmäismäärän. FINEllä ei ole perustetta arvioida tapausta enemmälti sairauskassan hallituksen sääntöihin perustuvan yksittäistapauksellisen harkintavallan osalta.

Lopputulos

FINE katsoo, että sairauskassan päätös on sääntöjen mukainen. FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Ylönen