Tapahtumatiedot

A on ottanut pentukoiralleen verkossa hoitokuluvakuutuksen, joka alkoi sunnuntaina 4.10.2020. A:n mukaan pentu loukkasi jalkaansa pennun emän tallattua pennun jalan päälle samana iltana. A varasi ajan eläinlääkärille 5.10.2020 klo 9.26. Vastaanottoaika oli seuraavana päivänä 6.10.2020.

Eläinlääkäriasemalta saatuun hoitokertomukseen oli kirjattu alun perin tapaturman sattumispäiväksi lauantai 3.10.2020. Vakuutusyhtiö pyysi asiantuntijaeläinlääkäriä arvioimaan tapaturman sattumisajankohdan. Selvityksen perusteella tapaturma oli sattunut ennen vakuutuksen ottamista, minkä johdosta yhtiö perui 15.10.2020 antamallaan kirjeellä A:n pennun hoitokuluvakuutuksen.  Terveysselvitys on täytetty 4.10.2020 kello 17:46. A on vastannut kieltävästi kysymykseen, onko eläimellä nyt tai onko sillä joskus ollut jokin muu sairaus tai oire sairaudesta, vika tai oireita viasta. Vakuutusyhtiö katsoi, että A on siten vakuutusta haettaessa jättänyt kertomatta eläimen terveydentilasta sellaisia tietoja, joilla olisi ollut vaikutusta vakuutuksen myöntämiseen. Koska vakuutus ei ole annettujen virheellisten tietojen vuoksi tullut voimaan, yhtiö epäsi myös korvauksen koiran eläinlääkärikäynneistä ja toimenpiteistä syntyneistä hoitokuluista. Vakuutusyhtiö antoi asiassa vielä korvauspäätöksen 3.11.2020, jonka mukaan hoitokuluja ei voida korvata, koska tapaturma on sattunut ennen vakuutuksen voimaantuloa.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. A on ottanut luovutusikäiselle pennulle vakuutuksen 4.10.2020. Samana päivänä illalla pennun emä tallasi pennun tassun päälle ja pentu alkoi ontua. A soitti ajan eläinlääkärille seuraavana päivänä ja sai ajan 6.10.2020.

Pennulla todettiin kolmen kämmenluun murtuneen, mikä korvattiin suorakorvauksena. Vakuutusyhtiö ilmoitti lääkärikäynnin jälkeen, että vahinko oli sattunut ennen vakuutuksen ottamista, joten korvaus evätään. Lääkärin kirjoittamaan potilaskertomukseen oli kirjattu virheellisesti vahingon sattumispäiväksi 3.10.2020. A pyysi hoitanutta lääkäriä lähettämään korjaavan lausunnon vakuutusyhtiöön.

Vakuutusyhtiö päätti A:n pentuvakuutuksen sillä perusteella, että A oli antanut virheellisiä tietoja terveysselvityksessä. Vakuutuslääkäri oli tutkinut pennun röntgenkuvat ja päätynyt siihen tulokseen, että murtumat ovat tulleet ennen 4.10.2020. A ei kuitenkaan ole saanut lääkäriltä selvitystä siihen, milloin murtumat ovat lääkärin mukaan tulleet. A kokee, että häntä syytetään asiassa valehtelusta, eikä pennun ikää tai murtumien luutumisnopeutta ole otettu kunnolla huomioon röntgenkuvia tutkittaessa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja viittaa perusteluiden osalta korvauspäätöksessä ja yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä esittämiinsä perusteluihin.

Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että korvausneuvoja soitti A:lle 6.10.2020. A kertoi tuolloin koiran tapaturman sattuneen sunnuntaina illalla kuuden aikoihin, mutta eläinlääkäri on erehdyksessä kirjannut tapaturman sattuneen lauantaina. Korvausneuvoja soitti tämän jälkeen eläinlääkäriasemalle, josta vahvistettiin, että A:n kertoman mukaan tapaturma oli sattunut lauantaina 3.10.2020 ja tämä lukee myös tulokertomuksessa.

Korvausneuvoja soitti A:lle uudelleen 9.10.2020 ja kertoi, että korvaus on suoritettu virheellisesti ja eläinklinikkaa on pyydetty perimään korvaus takaisin asiakkaalta. Yhtiö päätti vakuutuksen A:n antamien virheellisten tietojen vuoksi takautuvasti alkamispäivästään ja lähetti kirjallisen päätöksen A:lle 19.10.2020.

A pyysi eläinlääkäriasemaa korjaamaan virheellisen tapaturman sattumispäivämäärän. Eläinlääkärin 20.10.2020 päivätyn todistuksen mukaan koira oli haettu lauantaina ja tapaturma sattunut sunnuntaina. A pyysi vahingon uudelleenkäsittelyä.

Yhtiö pyysi tämän jälkeen asiantuntijaeläinlääkäriltään lausunnon. 28.10.2020 päivätyn lausunnon mukaan röntgenkuvien perusteella koiran oikean eturaajan 3. ja 4. kämmenluun murtumat ovat tapahtuneet aiemmin kuin 4.10.2020. Murtumissa on jo havaittavissa paranemiseen liittyvä luusillloitus eli callus. Tämän perusteella yhtiö katsoi, että vahinko ei ole vakuutuksen perusteella korvattava.

A:n oikaisupyynnön johdosta antamassaan päätöksessä yhtiö viittasi yhtiön asiantuntijaeläinlääkärin 26.1.2021 antamaan lausuntoon, jonka mukaan tällaisen murtuman paranemismuutokset ja luusilloitus syntyvät noin 1-2 viikon kuluttua luun murtumisen jälkeen nuorella 2 kuukauden ikäisellä koiralla. Yhtiöllä on siten ollut vakuutussopimuslain ja vakuutusehtojen mukainen oikeus irtisanoa A:n vakuutus päättymään annettujen väärien tietojen vuoksi.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnan käytössä ovat olleet muun muassa seuraavat selvitykset

• Vakuutuksen peruuttamiskirje 15.10.2020
• Korvauspäätös 3.11.2020
• Eläinlääkärin käyntikertomus 6.10.2020
• Asiantuntijaeläinlääkärin lausunto 26.1.2021
• Koiran terveysselvitys 4.10.2020
• Eläinlääkärin todistus 20.10.2020

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on erimielisyyttä siitä, tuleeko pennun jalan murtuman aiheuttamat hoitokustannukset korvata vakuutuksesta ja siitä, oliko vakuutusyhtiöllä oikeus katsoa vakuutussopimus vakuutusyhtiötä sitomattomaksi perustuen koiran terveydentilasta annettuihin vääriin tietoihin ennen vakuutussopimuksen tekemistä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonanto-velvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 23 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti vahinkovakuutuksessa) mukaan jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on vahinkovakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa, korvausta voidaan alentaa tai se evätä.

Hoitokuluvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.4.2020 alkaen) kohdan 1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun, vakuutuskirjassa yksilöidyn eläimen hoitokuluja, jotka johtuvat sairaudesta tai tapaturmasta, jos sairaus on alkanut tai tapaturma sattunut vakuutuksen ollessa voimassa. Hoitokuluja korvataan vain, mikäli kulut ovat syntyneet vakuutuksen ollessa voimassa.

Yleisten sopimusehtojen kohdan 2.1 mukaan (VSL 22§ ja 23§) vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastauksen vakuutusyhtiön esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutusyhtiölle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Asian arviointi

Hoitokulujen korvaaminen

Selvityksen mukaan A:n pennun hoitokuluvakuutus on tullut voimaan 4.10.2020 A:n ostettua vakuutuksen verkossa. A:n mukaan pentu loukkasi jalkaansa pennun emän tallattua pennun jalan päälle samana iltana. A varasi ajan eläinlääkärille 5.10.2020 klo 9.26. Vastaanottoaika oli seuraavana päivänä 6.10.2020.

Yleisten vakuutus- ja vahingonkorvausoikeudellisten periaatteiden mukaan asiakkaalla on näyttövelvollisuus siitä, että vahingon syynä on jokin korvaukseen oikeuttava tapahtuma, kuten tapaturma tai sairaus.

Ehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun, vakuutuskirjassa yksilöidyn eläimen hoitokuluja, jotka johtuvat sairaudesta tai tapaturmasta, jos sairaus on alkanut tai tapaturma sattunut vakuutuksen ollessa voimassa. Hoitokuluja korvataan vain, mikäli kulut ovat syntyneet vakuutuksen ollessa voimassa.

Eläinlääkäriaseman 6.10.2020 päivätyssä käyntikertomuksessa tapaturman on kirjattu sattuneen 3.10.2020 pennun leikkiessä emon kanssa. Röntgentutkimuksessa todettiin murtumalinjat kolmessa kämmenluussa ja murtumalinjojen jo lähteneen luutumaan. Eläinlääkäriasema on antanut A:n pyynnöstä 20.10.2020 uuden todistuksen, jonka mukaan koira on haettu lauantaina 3.10.2020 ja tapaturma on sattunut sunnuntaina 4.10.2020.

Vakuutusyhtiön asiantuntijaeläinlääkärin lausunnon mukaan röntgenkuvien perusteella koiran oikean eturaajan 3. ja 4. kämmenluun murtumat ovat tapahtuneet aiemmin kuin 4.10.2020. Murtumissa on jo havaittavissa paranemiseen liittyvä luusilloitus eli callus. Tällaisen murtuman paranemismuutokset ja luusilloitus syntyvät asiantuntijaeläinlääkärin mukaan noin 1-2 viikon kuluttua luun murtumisen jälkeen nuorella 2 kuukauden ikäisellä koiralla.

Vakuutuslautakunta katsoo asiassa esitetyn selvityksen perusteella jäävän näyttämättä, että tapaturma on sattunut vakuutuksen voimassaoloaikana. Tämän perusteella tapaturman hoitokulut eivät siten ole vakuutuksesta korvattavia.

Vakuutussopimuksen sitovuus

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 23 §:n mukaan jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on vahinkovakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa pennulle on ostettu vakuutus verkossa 4.10.2020. A:n mukaan pennulle on sattunut tapaturma samana iltana emon astuessa pennun tassun päälle. Pennulle on varattu hoitoaika eläinlääkäriasemalta 5.10.2020. Eläinlääkäriaseman 6.10.2020 päivätyssä käyntikertomuksessa mainitaan tapaturman sattuneen lauantaina 3.10.2020. Eläinlääkäri on antanut 20.10.2020 todistuksen, jonka mukaan tapaturman sattumispäivä on ollut 4.10.2020. Vakuutusyhtiö ei ole esittänyt oman kertomuksensa lisäksi näyttöä väittämästään eläinlääkäriasemalta saadusta suullisesta kertomuksesta, jonka mukaan asiakas olisi kertonut tapaturman sattuneen lauantaina 3.10.2020

Vakuutusyhtiön asiantuntijaeläinlääkärin lausunnon mukaan kyseinen tapaturma on sattunut 1-2 viikkoa ennen hoitoon hakeutumista. Vakuutusyhtiö on peruuttanut A:n pennun vakuutuksen alkamisestaan vedoten siihen, että A on antanut vääriä ja puutteellisia tietoja vakuutetun koiran terveydentilasta vakuutusta otettaessa täytettävässä koiran terveysselvityksessä. A on vastannut kieltävästi kysymykseen, onko eläimellä nyt tai onko sillä joskus ollut jokin muu sairaus tai oire sairaudesta, vika tai oireita viasta. Vakuutusyhtiön mukaan A on siten vakuutusta haettaessa jättänyt kertomatta eläimen terveydentilasta sellaisia tietoja, joilla olisi ollut vaikutusta vakuutuksen myöntämiseen. Vakuutusyhtiö ei korvauspäätöksissään tai vastineessaan ole vedonnut vilppiin, minkä johdosta vakuutusyhtiö ei ole voinut peruuttaa vakuutusta vakuutusyhtiötä sitomattomana.

Selvyyden vuoksi Vakuutuslautakunta kuitenkin toteaa, että vakuutusyhtiön asiantuntijaeläinlääkärin lausunnossa mainitaan murtuman sattuneen 1 -2 viikkoa ennen sen havaitsemista 6.10.2020. Murtuma on siten ollut pennulla mahdollisesti jo ennen luovutuspäivää 3.10.2020. Epäselvää sen sijaan on, onko murtuma oireillut ennen vakuutuksen ottamista vai vakuutuksen ottamisen jälkeen emon astuttua pennun tassun päälle. Asiassa esitetty selvitys huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että asiassa ei ole esitetty selvitystä siitä, että A on toiminut asiassa vilpillisesti, eikä vakuutusyhtiöllä siten ole ollut perusteita vakuutuksen peruuttamiseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä saattamaan A:n koiran hoitokuluvakuutuksen takautuvasti voimaan. Hoitokulujen osalta lautakunta ei suosita muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Bygglin
Sihteeri Pulkki

Jäsenet:
Maso
Sario
Vaitomaa
Vuori