Tapahtumatiedot

Asiakkaan (s. 1949) on ollut tarkoitus matkustaa Espanjaan 6.3.2020–13.3.2020. Asiakas on varannut matkan 12.2.2020. Asiakas peruutti matkan 2.3.2020 sairauksien vuoksi. Asiakkaalla on mm. pysyväisluonteinen kohtauksittainen eteisvärinä eli flimmeri, aikaisemmin sairastettujen aivoinfarktien jälkitila ja seropositiivinen nivelreuma. Asiakas haki korvausta matkan peruuntumisesta matkustajavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 7.4.2020. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä ei ole ollut matkan peruuntuminen vakuutetun äkillinen sairastumisen tai tapaturman, eikä myöskään aiemman sairauden äkillisen ja odottamattoman pahenemisen vuoksi.

Asiakas saattoi asian käsiteltäväksi vakuutusyhtiön sisäiseen muutoksenhakuelimeen. Asiakkaan mukaan syynä matkan peruuntumiseen ja työkyvyttömyyteen oli lääkärikäyntiä edeltäneet asiakkaan flimmerikohtaukset, jotka toistuessaan ja kestäessään pidempään voivat aiheuttaa aivohalvauksen. Kohtauksen jatkuessa on tärkeää päästä pikaisesti sairaalahoitoon, joka olisi ollut ulkomailla poikkeusolojen vallitessa epävarmaa. Vakuutusyhtiö antoi asiassa 1.7.2020 uuden kielteisen korvauspäätöksen. Vakuutusyhtiö perusteli kielteistä korvauspäätöstä lisäksi sillä, että Espanja ei ole ollut epidemia-aluetta ennen kuin World Health Organization (WHO) julisti 11.3.2020 pandemian. Pandemiajulistus tarkoitti sitä, että koko maailma on epidemia-aluetta. Siten matkan peruuntuminen ei tule vakuutusyhtiön päätöksen mukaan korvattavaksi myöskään kriisiturvaa koskevien vakuutusehtojen mukaan.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa. Asiakkaan mukaan matkan peruuntuminen johtui asiakkaan äkillisesti heikentyneestä terveydentilasta ja vakavan sairastumisen mahdollisuudesta, jonka perusteella lääkäri lausui asiakkaan olevan työkyvytön 2.3.2020–17.3.2020 ja kielsi matkustamisen ulkomaille. Asiakkaan mukaan matkan peruuntuminen johtui lääkärikäyntiä edeltäneestä flimmerioireilusta. Nopea sairaalahoitoon pääsy flimmerioireilun vuoksi olisi ollut lentomatkojen ja ulkomailla vallitsevien olosuhteiden aikana epävarmaa. Asiakas kertoo valituksessaan, että eteisvärinän eli flimmerin seurauksena voi olla aivohalvaus. Asiakkaalla on ollut aivohalvaukset, joita on edeltänyt flimmerikohtaukset, vuosina 2012 ja 2017. Siten kysymyksessä on oireilu, johon tulee suhtautua hyvin vakavasti. Asiakkaan mukaan matkan peruuttaminen oli ainoa vaihtoehto. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiö ei ole päätöksissään ottanut huomioon kyseisiä seikkoja, vaan vakuutusyhtiö perustelee kielteistä päätöstään covid-19-epidemian alkamisajankohdalla matkakohteessa.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa korvattavuuteen.

Sopimusehdot

Sovellettavaksi tulevien matkavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2019 alkaen, kohdan 3.1.2 (Korvaus matkan peruuntuessa) mukaan matkan peruuntuminen korvataan, kun se johtuu vakuutetun tai hänen lähiomaisensa kuolemasta, vakavasta tapaturmasta tai vakavasta, odottamattomasta ja äkillisestä sairastumisesta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Korvattavia ovat vain sellaiset matkan peruuntumiskulut, jotka vakuutettu on itse velvollinen maksamaan ja, joista ei ole tai ei oisi ollut takaisinsaantioikeutta.

Matkan peruuntuminen korvataan myös silloin, kun peruuntumisen syynä on
- ennen matkan varaamista olleen vakuutetun sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen, joka pakottavasti estää matkalle lähdön
- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistunut odottamaton, merkittävä taloudellinen vahinko, joka pakottavasti edellyttää vakuutetun läsnäoloa vahinkopaikalla.

Korvauksen maksaminen edellyttää, että matkavakuutus on tehty viimeistään kolme vuorokautta ennen matkan alkamista ja peruuntumisen syy ei ole ilmennyt ennen vakuutusturvan tekemistä tai matkan varaamista. Lisäksi edellytetään, ettei peruuntumisen syy ole ilmennyt ennen vakuutusmaksun maksamista niissä matkustajaturvissa, joissa maksaminen on voimaantulon edellytys. Matkan peruuntuessa matka tulee peruuttaa viipymättä matkanjärjestäjälle tai muulle palveluntuottajalle.
[– –]

Vakuutuksen ehtojen kohdan 3.1.7 (Kriisiturva) mukaan kriisiturvasta korvataan matkan peruuntumisen, keskeytymisen ja psykoterapian kuluja tässä ehtokohdassa kerrotuin edellytyksin.

Matkan peruuntuminen ja keskeytyminen korvataan Kriisiturvasta silloin, kun peruuntumisen tai keskeytymisen syynä on matkakohteessa tapahtuva luonnonkatastrofi, epidemia, äkillinen aseellinen selkkaus tai terrorismi.

Matkan peruuntumisen osalta korvauksen maksaminen edellyttää, että matkan alkuun on alle 14 vrk, kun tässä ehtokohdassa mainittu korvaukseen oikeuttava tapahtuma sattuu/alkaa. Lisäksi edellytetään, että matkan tulee olla varattu ja maksettu ennen kyseisen tapahtuman sattumista/alkamista. Korvaukseen sovelletaan ehtokohdan 3.1.2 (matkan peruuntuminen) säännöksiä.
[– –]

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakas oikeutettu korvaukseen matkan peruuntumisesta.

FINE toteaa, että vakuutuksen sisällöllinen laajuus määräytyy vakuutussopimuksen ja sen ehtojen perusteella. Vakuutuksesta korvataan siten niitä vahinkotapahtumia, jotka vakuutussopimuksen ja -ehtojen mukaan on määritetty korvattaviksi vahinkotapahtumiksi. Vapaaehtoisten vakuutussopimusten antaman vakuutusturvan laajuus on lähtökohtaisesti sopimuksenvarainen asia. FINE toteaa, että muut kuin vakuutusehdoissa erikseen määritellyt vahinkotapahtumat eivät lähtökohtaisesti tule korvattavaksi vakuutuksien perusteella.

Käsiteltävänä olevissa vakuutusehdoissa on lueteltu ne tilanteet, joiden perusteella korvataan matkan peruuntumisesta aiheutuneet kulut. Lueteltujen syiden joukkoon kuuluvat ehtojen mukaan muun muassa vakuutetun äkillinen ja odottamaton sairastuminen ja siihen rinnastettava vakuutetulla pitkään olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen, joka estää pakottavasti matkalle lähdön. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaan matkavakuutukseen sisältyy tavanomaisen peruutusturvan lisäksi niin kutsuttu kriisiturva, johon ehtojen mukaan kuuluu peruutusturva muun muassa matkakohteessa puhjenneen epidemian vuoksi peruuntuneesta matkasta vakuutuksen ehtojen mukaisessa laajuudessa.

Asiakas on joutunut nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa peruuttamaan 6.3.2020 alkavaksi suunnitellun matkan Espanjaan. FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen mukaan asiakkaalla on mm. seropositiivinen nivelreuma, vuosina 2012 ja 2017 sairastettujen aivoinfarktien jälkitila (st post infarctus cerebelli 2012 et cerebri 2017) ja fibrillatio atrium paroxysmalis eli kohtauksittainen eteisvärinä (flimmeri), joka on merkitty hoitotietoihin 2.3.2020 pysyväisluonteisena. 2.3.2020 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan asiakkaan vastaanotolle hakeutumisen syynä on todistus riskialueelle matkustamisen esteistä. Lausunnon mukaan asiakkaalla on runsaasti perussairauksia, ja koronatartunta olisi asiakkaalle kohtalokas. Asiakkaalle on myös kirjoitettu 2.3.2020–17.2.2020 väliseksi ajaksi sairausloma, jonka merkittävimmäksi työkykyä alentavaksi sairaudeksi on merkitty seropositiivinen nivelreuma. Muiksi työkykyä alentaviksi sairauksiksi on merkitty sairastettujen aivoinfarktien jälkitila sekä eteisvärinä. Lääketieteellisissä asiakirjoissa ei ole mitään mainintaa siitä, että asiakkaan sairauksien tilanne olisi pahentunut aikaisemmasta tilanteesta matkan varaamisen eli 12.2.2020 jälkeen.

FINE toteaa, että asiakkaan perussairaudet ovat kiistatta riskitekijä mahdolliseen koronaan sairastumisen tilanteessa. Lisäksi matkan ajankohtana epävarmassa covid-19-virustilanteessa hoidon saaminen matkalla esimerkiksi eteisvärinän vuoksi olisi saattanut olla vaikeaa. FINE toteaa, että on ilmeistä, että nyt käsillä olevassa tapauksessa asiakas on joutunut peruuttamaan matkansa perustellusta syystä.

FINE toteaa kuitenkin, että vakuutuksesta korvattavat vahinkotilanteet määräytyvät vakuutussopimuksen ja sen ehtojen perusteella. Muut kuin vakuutusehdoissa erikseen määritellyt vahinkotapahtumat eivät lähtökohtaisesti tule vakuutuksien perusteella korvattavaksi. Käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan matkan peruuntuminen korvataan, jos vakuutetulla ennen matkan varaamista ollut sairaus äkillisesti ja odottamattomasti pahenee estäen matkalle lähdön.  Lisäksi edellytetään, että peruuntumisen syy ei ole ilmennyt ennen matkan varaamista. FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen mukaan asiakkaan sairaustilanteessa ei ole esitetty tapahtuneen pahenemista matkan varaamisen eli 12.2.2020 jälkeisenä aikana. Siten FINE katsoo, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaalla olleet perussairaudet eivät ole pahentuneet äkillisesti ja odottamattomasti vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla. Vakuutuksen ehtojen mukaan mahdollinen matkalla tuleva sairaus, terveysriski tai tartuntariski ja sen vakavuus, eivät ole matkavakuutuksesta korvattavia matkan peruuntumisen syitä. FINE katsoo edellä esitetyin perustein, ettei asiakkaalla ole oikeutta korvaukseen matkan peruuntumiskuluista äkillistä ja odottamatonta sairauden pahenemista koskevien vakuutusehtojen perusteella.

Asiakkaan matkavakuutukseen sisältyy tavanomaisen peruutusturvan lisäksi vakuutusehtojen kohdan 3.1.7 mukainen nk. kriisiturva, johon kuuluu peruutusturva matkakohteessa alkaneen epidemian vuoksi peruuntuneesta matkasta vakuutuksen ehtojen mukaisessa laajuudessa.

Asiakas on peruuttanut matkansa 2.3.2020. Suomen hallitus antoi 12.3.2020 kehotuksen välttää matkustamista kaikkialle ulkomaille. Tätä ennen 11.3.2020 WHO oli julistanut koronaviruksen maailmanlaajuiseksi pandemiaksi. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa matka on peruutettu ennen kuin Suomessa viranomaistahot olivat antaneet suosituksen matkustamisen välttämisestä Espanjaan tai ennen kuin matkakohteessa Espanjassa oli julistettu puhjenneeksi epidemia. Siten FINE katsoo, ettei asiakkaan matkan peruuntuminen tule korvattavaksi myöskään matkakohteessa alkanutta epidemiaa koskevien vakuutusehtojen perusteella.

Vaikka asiakkaan tapauksessa matka on peruutettu perustellusta syystä, FINE pitää edellä todetuin syin ja käytettävissään olevien selvityksien perusteella vakuutusyhtiön päätöstä vakuutuksen ehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi