Tapahtumatiedot

A (s. 1966) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää hoitokuluturvan tapaturmien ja sairauksien varalta. A haki vakuutuksesta 11.4.2017 päivätyllä maksusitoumuspyynnöllä maksusitoumusta sydänalantyrän korjausleikkaukseen. A:lle tehtiin 3.3.2020 leikkaustoimenpide, jossa korjattiin vatsalihasten erkauma ja toimenpiteen yhteydessä havaittu napatyrä.

Yhtiö ilmoitti 11.4.2017 A:lle puhelimitse, ettei maksusitoumusta voida myöntää, koska kysymyksessä oli yhtiön kannan mukaan kosmeettinen toimenpide. A pyysi vuonna 2020 yhtiötä antamaan kirjallisen korvauspäätöksen asiassa. Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksessään 6.3.2020 vakuutusehtoihin, joiden mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata raskaudesta, synnytyksestä, raskauden keskeyttämisestä taikka lapsettomuuden tutkimuksesta tai hoidosta tai näihin liittyvistä komplikaatioista aiheutuvia kuluja. Vakuutus ei myöskään korvaa kuluja, jos ne johtuvat ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä tutkimuksesta tai hoidosta. Vakuutusyhtiölle toimitetussa maksusitoumuspyynnössä diagnoosina on vatsanpeitteiden tyrä. Yleisen lääketieteen mukaan vatsanpeitteiden tyrä on syy-yhteydessä raskauksiin. Lisäksi hoitotiedoista ilmeni diastaasi eli vatsanpeitteiden erkauma. A:n toimittaman lääkärinlausunnon mukaan diastaasin sulku todennäköisesti suojaisi ristiselkää. Vakuutusyhtiön kannan mukaan ehdotettu toimenpide liittyy suoranaisesti vakuutusehdoissa korvauspiirin ulkopuolelle rajattuihin tutkimus- ja hoitotoimenpiteisiin. Lisäksi vakuutuksessa on yksilöllinen rajoitusehto prolapsien tutkimus- ja hoitokulujen osalta. Vakuutusyhtiö ei myöntänyt maksusitoumusta.

Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin viittasi ratkaisussaan 1.12.2020 jo päätöksessä viitattuihin vakuutusehtoihin. Lisäksi se katsoi, että A:n hoitotiedoista ei ilmene, että vatsanpeitteiden leikkaus liittyisi välittömästi sairauden tilaan tai sairauden hoitamiseen. Napatyrä oli todettu vasta leikkauksessa, joten kyse on ollut diastaasileikkauksen sattumalöydöksestä, jonka osalta korvattavuuden edellytys hoidollisesta välttämättömyydestä ei täyty. Toimenpide on ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvä hoito, joka ei ole vakuutuksesta korvattava.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A vaatii, että leikkaus korvataan sairausvakuutuksesta.

A:lla ei ole näyttötaakkaa raskautta koskevan rajoitusehdon osalta. Napatyrän ja vatsalihasten erkauman liittyminen raskauteen on mahdollista, mutta epävarmaa. Koska tässä tapauksessa raskautta ja sen seurauksia koskee rajoitusehto, on sen osalta näyttötaakka vakuutuksenantajalla, eikä syy-yhteyttä koskeva epävarmuus voi koitua vakuutetun vahingoksi. Napatyrää esiintyy yleisesti myös miehillä. A:n kohdalla tila on ilmennyt ja edennyt hoitoa vaativaan tilanteeseen noin 15 vuotta hänen viimeisen raskautensa jälkeen, mikä puhuu sen puolesta, että tila on raskaudesta riippumaton.

Ulkonäköä koskeva rajoitusehto ei sovellu A:n diagnoosiin ja hoitoon, sillä kyse on vaikean toiminnallisen oireen aiheuttavan sairauden hoitamisesta.

Lannerangan ja ristiselän tutkimus- ja hoitokuluja koskeva riskinvalinnan yhteydessä A:n vakuutukseen tehty lisärajoitus ei sovellu tapaukseen, sillä hoidon vaikutus selkäkipuihin on välillinen ja selkäkivut eivät ole leikkauksen varsinainen aihe, vaan kyseessä on lisähyöty. Hoidon kohteena eivät myöskään ole lisärajoituksessa mainitut sairaudet tai anatomiset kehonosat.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa antamaansa korvauspäätökseen ja yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen antamaan ratkaisuun. A:lla on diagnoosina vatsanpeitteiden tyrä. 3.11.2015 todetulla patologisella diastaasilla tarkoitetaan venähtäneitä/erkaantuneita vatsalihaksia. Tila on lääketieteellisen tietämyksen mukaan todennäköisesti seurausta raskauksista. Hoitotoimenpiteenä on vatsanpeitteiden korjaus, joka toimenpiteenä vaikuttaa ulkomuotoon ja ulkonäköön. A:lla on ollut 3.4.2017 päivätyn E-lausunnon mukaan kolme synnytystä. Yhtiön mukaan diastaasi on todennäköisesti aiheutunut synnytysten seurauksena. Synnytyksen jälkeen jääneen vatsan alueen repeämän korjaustoimenpiteet eivät ole vakuutuksesta korvattavia. Vatsan alueen korjaustoimenpiteet ovat myös ulkonäköön liittyvää hoitoa eivätkä ne tämän vuoksi ole vakuutuksesta korvattavia.

A:n vakuutukseen otetulla yksilöllisellä rajoitusehdolla poissuljettu selkäkipujen hoito liittyy 3.4.2017 päivätyssä E-lausunnossa ehdotettuun toimenpiteeseen, koska toimenpiteestä on mahdollisesti hyötyä myös näiden kipujen hoidon kannalta. Lääketieteellisesti arvioituna A:n selkävaivat eivät ole olleet syynä A:lle ehdotettuun leikkaukseen. A:n potilastiedoista ei selkävaivojen ja A:n raskauksien lisäksi ilmene mitään muuta syytä leikkaukselle. Näin ollen A:n leikkauksen syynä on katsottava olleen kosmeettiset seikat.  

Jotta yhtiö voisi ottaa tarkemmin kantaa ajalliseen yhteyteen A:n raskauksien ja vatsalihasten erkauman välillä, se tarvitsisi kattavat A:ta koskevat potilas- ja hoitotiedot myös ajalta ennen vakuutuksen alkamista 8.4.2015.                         

Lääketieteellinen selvitys

FINEn käytössä on A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 3.11.2015–11.11.2020.

Plastiikkakirurgin sairauskertomustekstin 3.11.2015 mukaan A:n vatsanpeitteet on todettu venyttyneiksi. A on synnyttänyt kolme lasta.  A:lla on pitkäaikainen lanneselän välilevyrappeumasairaus ja useita välilevytyriä ja hän kärsii kroonisista selkävaivoista. Plastiikkakirurgi on todennut kliinisessä tutkimuksessa kumpumaisen vatsan ja selvän vatsanpeitteiden leviämisen ja arvioinut, että vatsanpeitteiden leviämisellä voi olla osuus selkävaivojen kroonistumisessa. Jatkohoidoksi on suunniteltu vatsanpeitteiden korjausleikkaus, mitä ennen tulisi laihtua kymmenkunta kiloa.

E-lausunnon 3.4.2017 mukaan A on laihduttanut kymmenkunta kiloa. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu pullottava, veltto vatsa ja keskiviivassa viiden-kuuden senttimetrin leviäminen. Ihon on todettu olevan hyväkuntoista eikä suurta ihoylimäärää ole todettu. Plastiikkakirurgi on arvioinut, että vatsalihasten erkauman sulku todennäköisesti suojaa ristiselkää, joskaan puhtaasti nivelrikosta johtuva kipu tuskin helpottaa toimenpiteen seurauksena. A:lle on suunniteltu vatsalihasten erkauman korjaustoimenpidettä ja vakuutusyhtiölle on lähetetty sitä koskeva maksusitoumuspyyntö.  

Leikkauskertomuksen 3.3.2020 mukaan A ei ennen leikkausta tehdyssä tutkimuksessa ole saanut tehtyä yhtään istumaannousua; hän on tuskin saanut hartiat alustasta irti. Alaraajojen nostotestissä tukeminen on auttanut kummankin raajan nostoa selvästi. A:lle on tehty vatsanpeitteiden korjaus. Leikkauksen suorittanut plastiikkakirurgi on todennut vatsalihasten erkaantuneen navan kohdalla neljä senttimetriä. Erkauma on ulottunut navasta kymmenen senttimetriä alaspäin ja kuusi senttimetriä ylöspäin. Navassa on todettu sormenpäänkokoinen rasvasisältöinen tyrä ja pikkusormen mentävä tyräportti, joka on suljettu.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A:lla on todettu suorien vatsalihasten erkauma. Vatsanpeitteiden korjaus tehtiin A:lla todetun vatsalihasten erkaantumisen johdosta vatsalihasten toiminnan kohentamiseksi. Toimenpiteessä A:lla todettiin pieni rasvasisältöinen napatyrä. Napatyrästä ei aiheutunut ennen toimenpidettä haittaavaa oireistoa, joka olisi edellyttänyt sen korjausta.

Karjalainen toteaa, että vatsanpeitteiden korjaus on perusteltua, mikäli siitä aiheutuu haittaavaa paikallisoireistoa tai häiriöitä suoliston toimintoihin liittyen. Karjalainen toteaa, että asiakkaalla todettu keskivatsan jännekalvon leviäminen johtuu raskaudenaikaisista pitkäaikaisesta lihaskalvojen venyttymisestä, joka on jäänyt toistuvasti osin korjaantumatta raskauden jälkeen ja siihen on vaikuttanut myös vatsalihasten raskauksia edeltäneen ja raskauksienaikaisen kunnon riittämättömyys.                                                                              

Sopimusehdot

Sairausvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.6.2016 alkaen) kohdan 2.2 (Korvattavat kulut) mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on [vakuutuksesta] korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä. Tutkimusten ja hoitojen tulee myös olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä. (…)

Ehtojen kohdan 2.3 (Kulut, joita ei korvata) mukaan kuluja ei korvata mm., jos ne johtuvat
- raskaudesta, synnytyksestä, raskauden keskeyttämisestä taikka lapsettomuuden tutkimuksesta tai hoidosta tai näihin liittyvistä komplikaatioista
- ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä tutkimuksesta tai hoidosta.

Vakuutuskirjassa olevan rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta, jos kulujen syynä on
- lannerangan alueen tai ristiselän kiputila tai sairaus taikka lonkkahermon särky. Rajoitus on pysyvä.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle suunniteltu ja 3.3.2020 toteutettu vatsalihasten erkauman sekä napatyrän korjaustoimenpide korvata sairausvakuutuksesta.

FINE viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. A:lla on todettu suorien vatsalihasten erkauma, jonka johdosta A:lle tehtiin 3.3.2020 vatsanpeitteiden korjaus vatsalihasten toiminnan kohentamiseksi. Toimenpiteen yhteydessä A:lla todettiin olevan napatyrä. A:lla on kolme lasta. A on kärsinyt pitkäaikaisesta välilevyrappeumasta ja useista välilevytyristä. Sairauskertomuksessa 3.11.2015 todetaan, että A:n vatsanpeitteet ovat holtittomat, millä on voinut olla osansa selkävaivojen kroonistumassa.

FINE toteaa, että vakuutusyhtiön yksipuolisesti laatimia rajoitusehtoja tulee tulkita suppeasti. Vakuutusyhtiö on vastuussa ehtojen selkeydestä ja yksiselitteisyydestä. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiö on vedonnut kahteen rajoitusehtoon. Vakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä tutkimuksesta tai hoidosta aiheutuvia kuluja eikä raskaudesta, synnytyksestä, raskauden keskeyttämisestä taikka lapsettomuuden tutkimuksesta tai hoidosta tai näihin liittyvistä komplikaatioista aiheutuvia kuluja.

Vakuutuslautakunta on aiemmin käsitellyt ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvää tutkimusta ja hoitoa koskevaa rajoitusehtoa ratkaisusuosituksissa FINE-016113 ja FINE-032785. Näissä ratkaisusuosituksissa lautakunta katsoi, että ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyviä tutkimuksia ja hoitoja koskevaa rajoitusehtoa tulee tulkita siten, etteivät sen piiriin kuulu hoidot, joilla välittömästi pyritään vaikuttamaan vakuutetun sairauden tilaan, vaikka tehtävä tutkimus tai annettava hoito sinänsä vaikuttaisi myös vakuutetun ulkomuotoon tai ulkonäköön. A:n tapauksessa leikkauksella on pyritty vatsalihasten toiminnan kohentamiseen. Ennen leikkausta tehdyssä tutkimuksessa A ei ole kyennyt tekemään yhtään istumaannousua. Viitaten edellä lausuttuun FINE katsoo, ettei ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvää tutkimusta ja hoitoa koskeva rajoitusehto sovellu A:n tapaukseen.

FINE pitää sille esitetyn lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella selvitettynä, että A:lla todettu vatsalihasten erkauma on aiheutunut raskauksien seurauksena. FINE toteaa, että sanalla komplikaatio tarkoitetaan lääketieteessä alkuperäiseen tautiin tai sen hoitoon liittyvää erillistä tautitilaa tai muuta häiriötä (Kielitoimiston sanakirja, 3. painos 2012). FINE katsoo, että A:lla todettua vatsalihasten erkaumaa on pidettävä vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettuina raskaudentilan komplikaatioina. Leikkauksessa on todettu myös napatyrä, joka on korjattu samassa yhteydessä. Sen osalta ei ole kuitenkaan ilmennyt haittaavaa oireilua ennen toimenpidettä, minkä vuoksi FINE katsoo, ettei leikkaus olisi napatyrän vuoksi ollut perusteltu ja vakuutusehdoissa tarkoitettua, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista ja välttämätöntä sairauden hoitoa. Näin ollen A:lle tehty leikkaustoimenpide kuuluu vakuutuksen rajoitusehdon piiriin eikä se tule korvattavaksi sairausvakuutuksesta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Ylönen