Tapahtumatiedot

Asiakas A (syntynyt 1969) kompastui 18.5.2011 päivittäistavarakaupan lattialla olleeseen mainostelineeseen seurauksin, että hän loukkasi vasemman polvensa. Polveen tuli vääntövamma ja sisemmän nivelkierukan repeämä. Nivelkierukan repeämä korjattiin tähystyksessä 14.6.2011, jolloin polvessa todettiin myös nivelrikkoa. Tähystyksen jälkeen polveen jäi polttava kipu ja kuumotus sekä ojennusvajaus. E-lääkärinlausunnon 28.10.2011 mukaan polveen alueella todettiin vammaan tai operaatioon liittyvä CRPS.

Korvausta A:n kärsimästä henkilövahingosta haettiin kaupan vastuuvakuutuksesta. Asiassa ei päästy vakuutusyhtiön ja A:n välillä yhteisymmärrykseen siitä, oliko A:lle kehittynyt vahinkotapahtuman seurauksena CRPS-oireyhtymä ja samoin riitaa oli A:lle jääneestä pysyvästä ja tilapäisestä haitasta sekä A:lle aiheutuneista hoitokuluista ja ansionmenetyksestä. Korvausasia käsiteltiin lopulta Vakuutuslautakunnassa asianumerolla VKL 665/12. Ratkaisusuosuosituksessaan Vakuutuslautakunta katsoi A:lle aiheutuneen vahinkotapahtuman seurauksena CRPS-oireyhtymän, josta aiheutui pysyvä haitta, joka kuului STM:n vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokka-asetuksen mukaiseen haittaluokkaan 4. Lautakunnan näkemyksen mukaan pysyvä haitta oli määriteltävissä 28.10.2011 päivätyn lääkärinlausunnon perusteella. Samalla lautakunta suositti vakuutusyhtiötä suorittamaan lisäkorvauksia tilapäisestä haitasta, hoitokuluista sekä ansionmenetyksestä.

Vakuutuslautakunnan 21.2.2014 antaman ratkaisusuosituksen jälkeen vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden päätöksen pysyvästä haitasta 27.8.2015, jossa yhtiö suoritti A:lle korvauksen pysyvästä haitasta Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksen mukaisesti.

A on sittemmin muun muassa 8.11.2018 lääkärinlausunnon perusteella hakenut 11.6.2019 korvausta haitan pahentumisesta. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan A:lle vahinkotapahtuman 18.5.2011 seurauksena aiheutunut pysyvä haitta ei ole pahentunut vuonna 2015 annetun korvauspäätöksen jälkeen.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan sekä sen useissa lisäkirjelmissä A vaatii korotusta pysyvän haitan korvaukseen sillä perusteella, että vahinkotapahtuman johdosta hänelle aiheutunut pysyvä haitta on pahentunut vuonna 2015 annetun korvauspäätöksen jälkeen. Näkemyksensä tueksi A viittaa laajalti häntä hoitaneiden lääkäreiden ja fysioterapeuttien lausuntoihin.

A:n näkemyksen mukaan hänelle 18.5.2011 vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta vastaa vähintään haittaluokkaa 11, mikä ilmenee muun muassa 11.5.2017 päivätystä lääkärinlausunnosta, 28.5.2018 päivätystä lääkärinlausunnosta sekä 8.11.2018 päivätystä lääkärinlausunnosta. Niin ikään A:n fysioterapeutti on lausunnoissaan 23.5.2019 ja 10.11.2020 todennut A:n haittaluokan vastaavan luokkaa 11.

A toteaa myös, että hänen tilankuvansa täyttää selkeästi STM:n asetuksen mukaisen vaikean toiminnanvajavuuden (haittaluokat 11–15) määritelmän. A:n CRPS vaikeuttaa kokonaisvaltaisesti hänen elämäänsä ja A on periaatteessa kotiinsa sidottu. A:n alaraajat ovat hyvin kosketusherkät sekä turvonneet. Jalkoihin tulee myös sähköiskumaisia kipupiikkejä. A joutuu käyttämään muun muassa pyörätuolia sekä useita muita apuvälineitä lähes kaikessa päivittäisessä toiminnassaan. A toteaa myös, ettei valitettavasti ole mitään takeita siitä, ettei CRPS edelleen jatka leviämistään.

Vakuutusyhtiön vastineen jälkeen A on toimittanut vaatimuksena tueksi vielä 10.3.2021 päivätyn lääkärinlausunnon, jossa todetaan selkeästi A:n tämänhetkinen tilanne ja haitan selkeä pahentuminen. A vetoaa myös elämänlaatunsa olennaiseen heikentymiseen, mikä ilmenee myös häntä koskevasta lääketieteellisestä aineistosta. Hänen tilanteensa on aivan erilainen kuin vuonna 2015, jolloin haitta on edellisen kerran määritelty. A on muun muassa joutunut jäämään eläkkeelle CRPS:n takia ja hänelle on myönnetty avustaja 35 tunniksi viikossa. A:n apuvälineiden tarve on kasvanut ja hänelle on asennettu invaliuska ulko-oven eteen. A on myös joutunut vaihtamaan autonsa muuttuneiden olosuhteiden johdosta.

A viittaa lääketieteellisiin julkaisuihin, joiden mukaan on mahdollista, että CRPS leviää terveeseen raajaan ja juuri näin on A:lle käsillä olevassa tapauksessa käynyt.

Yhtiön lisävastineen jälkeen laatimassaan kirjelmässä A viittaa edelleen toimittamaansa lääkärinlausuntoon, josta ilmenee CRPS:n leviäminen ja haitan pahentuminen. Myös toisessa lausunnossa todetaan sama asia sekä Budapest -kriteeristön täyttyminen ja polven ojennusvajauksen pahentuminen vuodesta 2019 vuoteen 2020 verrattuna. A kritisoi myös yhtiön asioiden hoitoa ja toteaa, että on valmis toimittamaan sinne lausuntoja niin paljon, kun yhtiö katsoo tarpeelliseksi. A huomauttaa myös, että yhtiö on kieltänyt häneltä puhelimitse asioinnin. A toteaa kaikkien oireidensa johtuvan kiistattomasti vahinkotapahtuman seurauksena aiheutuneesta CRPS-oireyhtymästä. Hänellä ei ole myöskään muita sairauksia. Sillä seikalla, että hänellä on ylipainoa, ei A katso olevan mitään merkitystä haitan pahenemisen arvioinnissa. Hän toteaa, ettei ennen vahinkoakaan hän ollut hoikka, mutta muuten hän oli täysin terve. Myös hänen käyttämänsä lääkitys on lisännyt painoa entisestään. A peräänkuuluttaa tältä osin myös eri kokoisten ihmisten tasapuolista kohtelua.

A huomauttaa myös vakuutusyhtiön maksavan molempien jalkojen hoitosukat ja erikoiskengät, joka osaltaan osoittaa yhtiön myöntäneen CRPS:n leviämisen myös terveeseen raajaan, vaikka alkujaan CRPS on ollut vain vasemmassa polvessa. Näin ollen myös haittaluokan paheneminen on korvattava vastuuvakuutuksesta.

A:n lisäkirjelmän mukaan on jokaisessa hänen toimittamassaan lääkärinlausunnossa ollut sellaista uutta lääketieteellistä selvitystä, jolla on katsottava olevan merkitystä asian ratkaisemisen kannalta. Edelleen A viittaa erityisesti muun muassa lääkärinlausuntoon 10.3.2021. A toteaa, että lääketieteellisen selvityksen mukaan on riidatonta, mistä myös oikean puolen oireisto johtuu. Syynä ei ole mikään lymfadeema tai nivelrikko, kuten yhtiö yrittää väittää. Oireiden taustalla on CRPS, joka on saanut alkunsa vastuuvahingon yhteydessä. CRPS on sittemmin kroonistunut ja kivut tulevat jatkumaan koko A:n loppuelämän ajan. A viittaa myös raajoista otettuihin valokuviin, joista ilmenee CRPS:n oireiden symmetrinen leviäminen myös aiemmin terveeseen alaraajaan. A katsoo, että mikäli yhtiö väittää oikean alaraajan kipujen johtuvan jostain muusta syystä kuin levinneestä CRPS:stä, tulisi vakuutusyhtiön pystyä tämä todistamaan. A on tehnyt kaiken voitavansa esittääkseen kiistattoman näytön oireiden syy-yhteydestä käsillä olevaan vahinkotapahtumaan.

Kaikilla edellä toteamillaan perusteilla A vaatii edelleen pysyvää haittaa korotettavaksi haittaluokkaan 11 sillä perusteella, että vahinkotapahtuman 18.5.2011 seurauksena kehittynyt CRPS-oireyhtymä on levinnyt myös hänen oikeaan alaraajansa.

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausunnon jälkeen antamassaan lisäkirjelmässä A toteaa, että hän on sittemmin yrittänyt päästä lautakunnan asiantuntijalääkäri Pohjolaisen vastaanotolle, mutta kipujensa vuoksi hän ei olisi kestänyt matkaa Helsinkiin. Toisen fysiatrin lausunnon mukaan A:n tilanne vastaa vaikeaa CRPS-tilaa, jossa on kysymys vahvasta alaraajojen kipukokonaisuudesta, joka vastaa haittaluokkaa 11–15. Lisäkirjelmässään A selostaa myös korvauskäsittelyn kulkua tapauksessaan yleisellä tasolla ja erilaisia yhtiön toiminnassa esiintyviä epäasianmukaisuuksia.

A ihmettelee myös Pohjolaisen mainintaa vasemman polven kulumasta. A toteaa, ettei tämä häirinnyt häntä millään tavoin ennen vahinkotapahtumaa, vaikka hän teki seisoen kahdeksan tunnin työpäivää. Painonsa hän huomauttaa pysyneen samana lähes 30 vuoden ajan, joten sitäkään ei voida pitää CRPS:n syynä. Haittaluokka 4 on A:n mukaan aivan naurettava ja haittaluokka tulee nostaa vähintään luokkaan 11.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan sekä asiakkaan kirjelmöinnin johdosta annetuissa lisävastineissaan vakuutusyhtiö toistaa asian käsittelyn kulun sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja normistoihin.

Vakuutusyhtiö toteaa, että asiassa käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:n pysyvän haitan ei voida katso pahentuneen ja se tulee edelleenkin arvioida STM:n asetuksen (768/2015) kohdan 2.3 mukaan. Yhtiö katsoo, että tilankuvausten mukaan ei ole kysymys CRPS:n laajenemisesta, vaan muusta määrittämättömästä kivusta, joka vaikuttaa laajemmin toimintakykyyn ja koettuun haittaan. Tähän yleistyneeseen kipuun on yhtiön mukaan katsottava olevan myös muita vahinkotapahtumasta riippumattomia sairausperäisiä syitä. Vastuuvakuutuksesta korvattavaksi vakuutusyhtiö katsoo edelleen vasemman alaraajan CRPS-oireiksi arvioidut löydökset.  

A:n lisäkirjelmän johdosta vakuutusyhtiö toteaa, että käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ei löydy tukea sille, että A:n tapauksessa olisi kyse levinneestä CRPS-oireyhtymästä eikä aihetta päätökseen muuttamiseen näin ollen ole.

Toisessa lisävastineessaan vakuutusyhtiö toteaa muun muassa, että A:n alaraajojen turvotuksen taustasyynä saattaa olla myös jo ennen vahinkotapahtumaa todettu nivelrikko. Yhtiö toteaa myös, ettei A:n toimittamaa fysioterapeutin arviota haittaluokasta voida pitää luotettavana, koska haitta-asteen määrittäminen kuuluu lääkärille.

Vakuutusyhtiö toteaa, ettei apuvälineiden korvaaminen myöskään merkitse sitä, että yhtiö olisi myöntänyt CRPS:n leviämisen. Vaikka A:n oireiden taustalla on muitakin syytekijöitä, niin yhtiö on kuitenkin arvioinut, että A:n käyttämät apuvälineet ovat olleet tarpeen myös korvattavan vamman puolesta. Se, että samoilla apuvälineillä hoidetaan myös ei-korvattavia oireita, ei tarkoita sitä, että niiden lääketieteellinen syy-yhteys vahinkotapahtumaan tulee myös hyväksytyksi. Lisäksi osa apuvälineistä on ollut sellaisia, että niitä on joka tapauksessa hankittava pareittain, kuten kengät ja sukat. Yhtiön näkemyksen mukaan korvattava vamma on edelleen vasemman alaraajan CRPS-oireisto.

Uudessa lisävastineessaan vakuutusyhtiö toteaa, ettei A:n toimittama aineisto eikä valokuvat anna aihetta muuttaa asiassa annettua korvausratkaisua.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottajalla ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon fysiatrian erikoislääkäri, dosentti Timo Pohjolaiselta.

Pohjolainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin sekä toistaa A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen sisällön olennaisilta osin.

Lausunnossaan Pohjolainen toteaa, että käytettävissä olevien sairauskertomusten mukaan A:lle on 18.5.2011 sattunut vasemman polven vääntövamma, jossa hän on saanut polven sisemmän nivelkierukan repeämän. Kyseinen repeämä on korjattu tähystystoimenpiteessä 14.6.2011 ja lokakuussa 2011 on todettu polven alueella olevan vammaan tai operaatioon liittyvä CRPS-oireyhtymä. Pohjolaisen mukaan toimenpiteen yhteydessä on vasemmassa polvessa todettu myös polven gradus II-III nivelrikkomuutokset. Pitkälle edennyt nivelrikko on todettu myös MRI-kuvissa vuonna 2012, jolloin hoidoksi suositeltiin tekonivelleikkausta, josta jouduttiin luopumaan ylipainon aiheuttaman komplikaatioriskin vuoksi.

Dosentti Pohjolaisen antaman asiantuntijalausunnon mukaan CRPS-oireyhtymän kansainväliset kriteerit (ns. Budapest-kriteerit) ovat seuraavat:

1. Jatkuva kipu, joka on suhteeton mahdolliseen edeltävään tapahtumaan tai tapaturmaan nähden

2. Esitiedoissa eli anamneesissa ainakin yksi oire kolmessa alaryhmässä (kliiniset diagnostiset kriteerit) tai yksi kaikissa neljässä alaryhmässä (tutkimustyön diagnostiset kriteerit)

1. Sensoriset oireet: hyperestesia tai allodynia
2. Vasomotoriset oireet: lämpötilan asymmetria, ihonvärin vaihtelu tai asymmetria
3. Hikoiluvaihtelua, hikoilun asymmetria tai turvotus
4. Motorisia tai troofisia muutoksia: liikerajoitus, voiman heikkous, vapina, dystonia tai troofiset muutokset (karvoituksen, kynsien tai ihon muuntumista)
    

3. Tutkimushetkellä nähtävissä ainakin yksi diagnostinen statuslöydös kahdessa tai useammassa alaryhmässä:

1. Sensoriset löydökset: hyperalgesia (terävälle) tai allodynia (kevyelle kosketukselle, painallukselle tai nivelen liikkeelle)
2. Vasomotoriset löydökset: lämpötilan asymmetria, ihonvärin vaihtelu tai asymmetria
3. Turvotus, hikoiluvaihtelu tai hikoilun asymmetria
4. Motoriset tai troofiset muutokset: Iiikerajoitus, voiman heikkous, vapina, dystonia tai troofiset muutokset (karvoituksen, kynsien tai ihon muuntumista)
    

4. Ei mitään muuta diagnostista selitystä oireille ja löydöksille.

Pohjolainen toteaa, että vaikka A:ta koskevien lääkärinlausuntojen oirekriteerit kipua ja turvotusta lukuun ottamatta ovat lausunnoissa kuvattu varsin vaillinaisesti, voidaan CRPS-kriteeristön katsoa täyttyvän muun muassa 28.10.2011 ja 28.3.2013 perustuen. Pohjolaisen mukaan käytettävissä olevat lääketieteelliset tilankuvaukset 27.8.2015 jälkeiseltä ajalta eivät kuitenkaan sisällä sellaisia oikean alaraajan sensorisia, vasomotorisia, motorisia ja troofisia oireita ja löydöksiä, jotka täyttäisivät CRPS-oireyhtymän diagnostiset kriteerit. Sen sijaan lausunnoista ilmenee muita sairauksia, jotka aiheuttavat kroonista kipua ja massiivista molemminpuolista alaraajaturvotusta.

Loppupäätelmänään Pohjolainen toteaa, että A:ta koskevat lääketieteelliset tilankuvaukset ovat yleisluontoiset ja siinä määrin puutteelliset, että haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaan haitta-asteen pahentumista 27.8.2015 jälkeiseltä ajalta ei voida arvioida. Lisäksi CRPS-oireyhtymän laajenemisen tulisi täyttää edellä selostetut kansainväliset diagnostiset kriteerit ja tällaisia ei lääketieteellisessä selvityksessä tule esille. Sen sijaan A:lla on todettu useita eri sairauksia, jotka ovat osaltaan olleet aiheuttamassa oirekokonaisuutta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta A:lle on jäänyt 20.11.2015 sattuneen vahinkotapahtuma ja siinä aiheutuneen vasemman käden ja olan vammojen seurauksena.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan vakuutus korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahingot, jotka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja joista vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.
…

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

A on vaatinut, että CRPS-oireyhtymän pahenemisen ja etenkin oikeaan alaraajan leviämisen johdosta suoritetaan hänelle korvausta pysyvän haitan pahenemisesti siten, että haittaluokaksi katsotaan vähintään 11. Vakuutusyhtiön mukaan A:n CRPS:n ei voida katsoa pahentuneen ja että jo aiemmin korvattua haittaluokkaa 4 on pidettävä asianmukaisena korvauksena.

Vakuutuslautakunta viittaa kipua koskevaan Käypä hoito -suositukseen, jonka mukaan monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä (complex regional pain syndrome, CRPS) on raajan pitkäaikainen paikallinen kipuoireisto, jolle ovat ominaisia tunnon ja motoriikan muutokset sekä autonomisen hermoston toiminnan poikkeavuus. Vaikeaan CRPS:ään liittyy myös troofisia muutoksia, kuten osteoporoosia, ihon, kynsien ja karvoituksen muutoksia ja nivelkapselien jäykistymistä. CRPS I on alueellinen kipuoireyhtymä, johon ei liity hermovauriota. CRPS II:een liittyy hermovaurio.

Kuten edellä on todettu, lautakunta toteaa tapauksessa olevan jo aiemmin selvitetty, että A:n vasempaan alaraajaan on katsottu kehittyneen CRPS-oireyhtymä nyt käsiteltävän vastuuvahingon seurauksena. Kysymys on tältä osin ainoastaan siitä, onko CRPS:n katsottava levinneen myös oikeaan alaraajaan 2011 vahinkotapahtuman seurauksena ja haittaluokan näin katsottava pahentuneen vuoden 2015 jälkeen.

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään laajalti A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä myös vuotta 2015 edeltävältä ajalta sekä sen jälkeiseltä ajalta aina vuoteen 2021 asti. Koska nyt käsillä olevassa tapauksessa on arvioitavana A:lle jääneen lääketieteellisen haitan paheneminen tämän jälkeiseltä ajalta, on ratkaisusuosituksen kannalta olennaista nimenomaan vuosien 2015 ja 2021 välisenä aikana annettu lääketieteellinen aineisto haitan pahenemisen ja CRPS:n leviämiseen liittyen.

B1-lausunnon 11.5.2017 mukaan A:n oireiden todetaan olevan seurausta 2011 vahinkotapahtumasta. Lisäksi lausunnossa todetaan, että jatkuva kipu ja taistelu vakuutusyhtiön kanssa aiheuttavat A:lle runsaasti ahdistusta. Kipujen vuoksi kotona pärjääminen rajoittunutta ja A tarvitsee paljon puolisonsa apua. Kipu säteilee vasemmasta polvesta aina jalkaterään ja varpaisiin.

Kipupoliklinikan sairauskertomusmerkinnän 26.6.2017 mukaan A:lla oli todettavissa jatkuvaa kipua polvesta alaspäin jalkaterään saakka. Myös oikeassa jalassa, selässä ja lonkassa oli ollut kipuja.  Alaraajassa oli ollut myös kosketusherkkyyttä ja turvotusta.

Lääkärinlausunnon 28.5.2018 mukaan A:n CRPS:n todetaan olevan pahenemassa vaiheessa. Havainnot olivat tehty samassa yhteydessä, kun A:n vasempaan sääreen oli tullut itikan purema, joka seurauksena A oli hakeutunut lääkärin vastaanotolle.

B-lääkärilausunnon 8.11.2018 mukaan A:n uutena oireena on ollut rasituksessa ilmenevä alaraajojen tärinä ja vapina. A oli kokenut myös vasemman polven liikevajauksen lisääntyneen. Liikkumisen apuvälineinä A:lla oli lausunnon mukaan kyynärsauvat ja rollaattori sekä kaupassa kauppakärry. Myös A:n muistissa ja keskittymiskyvyssä oli mainittu olleen ongelmia. Säärissä oli ollut kosketuksessa kipua. Vasemman polven liikkuvuus oli ollut 30–90 astetta. Polven suoristus oli aiheuttanut lihastärinää. A:n seistessa polven ojennusvajauksen mainitaan aiheuttaneen selän kiertoliikkeen. A:n kävely oli hidasta kyynärsauvoihin nojautuen tai huonekaluihin ja lääkäriin nojautuen. A:n pituus oli lausunnon mukaan 166 cm ja paino 146 kiloa. Haittaluokaksi oli lausunnossa arvioitu 6–10.

C-lääkärinlausunnon 28.2.2019 mukaan A:lla on ollut kosteusmikrobien aiheuttama astma, johon on ollut runsas lääkitys ja toistuvia käyntejä keuhkopoliklinikalla. Hengitysongelmat ovat rajoittaneet liikkumista sekä sisällä että ulkona. Alaraajoissa on ollut pitkään turvotusta. Turvotuksen takia alaraajojen koukistus ei onnistu ja mies joutuu nostamaan A:n ylös ja pukemaan housut. Alaraajoissa on ollut polttavaa kipua ja kosketusarkuutta. Alaraajoissa on ollut lämmönvaihtelua. Vasen polvi on ollut koukussa ja lonkissa synnynnäinen dysplasia. Sukat ja kengät on jouduttu hankkimaan sairaalatarvike-erikoisliikkeestä. A:n liikkuminen on tapahtunut kyynärsauvojen ja rollaattorin avulla. Kaupassa A on käynyt saattajan kanssa kauppakärryyn nojaten. Hiusten pesussa ja varpaiden kynsien leikkuussa, siivouksessa ja alaraajojen puudutusgeelien voitelussa A on tarvinnut apua. A:n paino on ollut 145 kg ja pituus 166 cm.

Fysioterapiakäynneillä 23.4.2019–1.11.2019 alaraajoissa oli ollut turvotusta. Kävellessä A:n lonkkiin ei ollut tullut ojennusta ja polvet olivat olleet koukussa. Vasemmassa polvessa oli ollut 20–30 asteen ojennusvajaus. A:n vasen polvi oli koukistunut 80 asteeseen ja oikea 100 asteeseen. Polven koukistus- ja ojennusvoima vasemmalla puolella oli ollut huomattavasti heikentynyt ja oikealla kohtalainen. Kosketustunto oli herkistynyt molempien jalkaterien ja säärten alueella, voimakkaammin vasemmalla puolella. Fysioterapiakertomuksen mukaan 18.12.2020 oikean polven liikkuvuus oli ollut 45–80 astetta ja vasemman 55–85 astetta. Lonkkien koukistus oli kertomuksen mukaan oikealla 70 astetta ja vasemmalla 50 astetta. A:n reisilihasten ojennus- ja koukistusvoima oli molemmin puolin voimakkaasti heikentynyt ja liikkeitä tehdessä oli havaittavissa vapinaa.

B-Lääkärinlausunnon 10.3.2021 mukaan A:n alaraajoissa oli ollut massiivinen turvotus, jonka takia molemmissa säärissä oli todettavissa ihorikot, joista oli tihkunut kudosnestettä. Lausunnon mukaan A:n tarvitsemien erityissukkien ja erityiskenkien on tämän vuoksi oltava pehmeät ja joustavat. Alaraajat eivät olleet sietäneet puristusta tai voimakasta käsittelyä. Kosketus oli aiheuttanut polttavaa kipua. Turvotus ja särky olivat lausunnon mukaan lisääntyneet etenkin, jos alaraajoja pitää alaspäin. A oli istunut suurimman osan päivästä. Sauvojen avulla A oli päässyt istuma-asennosta hitaasti ylös. A:n kipulääkityksen mainitaan aiheuttaneen muistin heikentymistä ja A:n kipu oli aiheuttanut unihäiriöitä.

Fysiatrian erikoislääkärin lausunnon 4.11.2021 mukaan A:n ongelmana on kova kipu vasemmassa polvessa, joka säteilee jalkaterään saakka ja nyt oireiden todetaan levinneen myös oikealle. Liitännäisoireena on kehittynyt kipua lantioon ja lonkkiin. A:n kerrotaan liikkuvan kyynärsauvojen kanssa. Ilman sauvoja hän ei kykene liikkumaan. A:n alaraajoissa oli lausunnon mukaan todettavissa vahva turvotus kauttaaltaan. Polvista alaspäin oli molemmin puolin todettavissa vahva allodynia ja hyperalgesia. Alaraajoissa oli myös lämpötila- ja ihonvärivaihtelua. A:n raajoissa kuvattiin myös vahva turvotus ja hikoilua sekä huomattava vapina. Lausunnon mukaan A:n tila vastaa vaikeaa CRPS-tilaa, jossa alaraajojen vahva kipukokonaisuus ja vaikea-asteinen toiminnan vajavuus vastaavat haittaluokkaa 11–15.

Lääketieteellisen syy-yhteyden arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on päätynyt pyytämään asiantuntijalausuntoa A:n mahdollisen CRPS:n leviämisestä sekä 18.5.2011 sattuneen vahinkotapahtuman välisestä syy-yhteydestä sekä sen johdosta aiheutuneen pysyvän haitan pahentumisen korvaamisesta lääketieteen dosentti, fysiatri Timo Pohjolaiselta.

Lausunnon antava lääkäri toimii asiassa puolueettomana tahona ja ottaa kantaa ratkaistavan asian kannalta olennaisiin lääketieteellisiin kysymyksiin. Asiantuntija arvioi asiaa sen perusteella, mitä hoitavien lääkäreiden antamissa kirjallisissa lääkärintodistuksissa ja -lausunnoissa on mainittu. Olennaisia ovat tällöin ne tutkimuksin varmistetut tosiasiat ja lääketieteellisesti perustellut johtopäätökset, jotka hoitava lääkäri on potilaansa tilanteesta ja kyvyistä kirjannut.

A:n oikean polven CRPS-oireilun ja 18.5.2011 vahinkotapahtuman välisen syy-yhteyden osalta Pohjolainen toteaa, että asiakirjojen mukaan ei voida perustellusti katsoa, että oikean polven kipuoireilu ja siten myös pysyvän haitan pahentuminen olisivat syy-yhteydessä 2011 sattuneeseen vahinkotapahtumaan.  Pohjolaisen näkemyksen mukaan A:lla on todettu useita sairauksia, jotka ovat osaltaan olleet aiheuttamassa A:n oirekokonaisuutta.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei asiassa sille esitetyn selvityksen perusteella voida todeta, että A:lle 18.5.2011 sattuneen tapaturman seurauksena aiheutunut vasemman alaraajan CRPS-oireyhtymä olisi levinnyt myös oikeaan alaraajaan ja näin ollen pahentunut vuonna 2015 tehdyn haittaluokan määrittämisen jälkeen. Sairauskertomuksien perusteella ei ole todettavissa oikean alaraajan osalta kaikkia Budapest-kriteeristön edellyttämiä oirekuvia, kuten esimerkiksi sitä, ettei oireistolle tai löydöksille ole olemassa mitään muuta diagnostista selitystä. Erityisesti on pidettävä todennäköisenä, että A:n monimuotoiseen oirekuvaan ovat vaikuttaneet muun muassa A:n polvissa jo ennen vahinkotapahtumaa todetut nivelrikkomuutokset sekä A:lla jo ennen vahinkotapahtumaa ollut ylipaino, mikä osaltaan on myös ollut vaikuttamassa A:n hoitoratkaisuihin.

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle 18.5.2011 vahinkotapahtuman seurauksena jäänyt pysyvä haitta määritellään edelleen haittaluokituksen kohdan 2.3 mukaisena luokkaan keskivaikea CRPS (haittaluokka 4–8) siten, että A:n haittaluokka vastaa luokkaa 4.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita asiassa lisäkorvauksia.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet

Haapasaari
Karimäki
Korpiola
Koskinen