Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 28.1.2020 mukaan asiakas (s. 1996) tunsi kipua 15.1.2020 oikeassa olkapäässään lyödessään palloa lentopallopelissä. Asiakas ilmoitti toisesta vahinkotapahtumasta uudessa 21.3.2020 päivätyssä vahinkoilmoituksessaan, jonka mukaan oikea olkapää on vahingoittunut lentopallopelissä 22.1.2020 asiakkaan lyödessä palloa verkon yli hankalassa asennossa. Oikea käsi osui verkkoon lyönnin loppuvaiheessa ja olkapää vääntyi tämän seurauksena. Asiakkaalle tehtiin 31.1.2020 oikean olkapään magneettitutkimus, jossa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä, olkanivelen rustoreunuksen vaurio ja rasvoittunut alempi lapalihas. Korvausta hoitokuluista haettiin asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaan jälkimmäisessä vahinkoilmoituksessa kuvattu vahinkotapahtuma on vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Kyseinen vahinkotapahtuma sopii kuitenkin aiheuttamaan korkeintaan venähdystasoisen vamman. Yhtiö ilmoitti korvaavansa lääkärikäynnin 23.1.2020 ja magneettitutkimuksen, mutta ei muita kuluja, koska jatkohoidon tarve johtuu yhtiön kannan mukaan sairausperäisistä syistä.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan tapaturmaan liittyvät hoitokulut kokonaisuudessaan.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö toteaa, että asiassa saatu lääketieteellinen selvitys osoittaa, että asiakkaalla todetut löydökset johtuvat vahinkotapahtumasta riippumattomista kudosten rappeumaperäisistä syistä, jotka jäävät tapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Vakuutusyhtiö katsoo, että tapaturman vammamekanismi ja -energia eivät ole olleet riittäviä aiheuttamaan magneettitutkimuslausunnossa sekä toimenpiteessä todettuja löydöksiä. Ensilääkärikäynnillä 15.1.2020 tai 22.1.2020 ei todettu oikean olkapään alueella ulkoisia vamman merkkejä ja olkapään liikeradat olivat täydet, eikä magneettitutkimuksessa 31.1.2020 todettu tapaturmaisia löydöksiä.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman 22.1.2020 jälkeen ortopedin 23.1.2020 suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen loitonnus ja taivutus onnistuivat koko liikeradan, mutta liike oli kivulias. Hauiksen testi oli postiviinen ja alemman lapalihaksen testit normaalit. Ylempi lapalihas todettiin ehjäksi ja kivuttomaksi. Olkanivel ja olkalisäke-solisluunivel olivat vakaat. Jatkohoidoksi määräytyi hauiksen kuormittamisen välttäminen ja jatkossa magneettitutkimus, mikäli kipuoire tai hauiksen pitkän pään jänteen nuljumisoire jää. Toisen ortopedin vastaanottokäynnillä 28.1.2020 kliininen tila vastasi aiempaa tilaa. Magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja alemman lapalihaksen rasvoittuminen sekä olkanivelen rustoreunuksen takaosan vaurio. Olkanivelen tähystys ja rustoreunuksen sekä ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitys tehtiin 4.2.2020.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan ylemmän lapalihaksen jänteen repeämän synty ei ole mahdollinen esitetyllä mekanismilla, eikä vahinkoon liity olkanivelen sijoiltaanmenoa rustorenkaan vaurion aiheuttajana. Vahingosta on siten perustelua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien tehty magneettitutkimus.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että asiakkaalla todetut alemman lapalihaksen rasvoittuminen, rustorenkaan takaosan irtauma ja ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ovat vahinkotapahtumasta, oikean olkapään venähdyksestä riippumattomia rakenteiden heikentymisestä johtuvia muutoksia. Esitetty toimenpide ei ole aiheellinen oikean olkapään venähdyksen hoidossa eikä kliinisten tilojen perusteella myöskään todettujen sairaustilojen hoidossa.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.7.2019 alkaen) kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluna ei korvata leikkaustoimenpiteitä.

Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärinhoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.

Vakuutus ei korvaa

• vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
  […]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta vakuutusyhtiön tulee korvata asiakkaan oikean olkapään hoito- ja tutkimuskuluja yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturman 22.1.2020 lukuun.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos korvauksenhakija näyttää tämän, on vakuutuksenantajan velvollisuutena osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että oireita on ilmennyt tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus.

Nyt puheena olevaan yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Käytettävissä olevien selvitysten mukaan asiakas on loukannut oikean olkapäänsä lentopallopelissä 22.1.2020 asiakkaan lyödessä palloa verkon yli hankalassa asennossa. Oikea käsi osui verkkoon lyönnin loppuvaiheessa ja olkapää vääntyi tämän seurauksena. Asiakkaalla todettiin vahinkotapahtuman jälkeen magneettitutkimuksessa ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja alemman lapalihaksen rasvoittuminen sekä olkanivelen rustoreunuksen takaosan vaurio. Olkanivelen tähystys ja rustoreunuksen sekä ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitys tehtiin 4.2.2020. FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan asiakkaalla todetut muutokset ovat oikean olkapään venähdyksestä riippumattomia rakenteiden heikentymisestä johtuvia muutoksia, jotka eivät ole voineet syntyä esitetyllä vahinkomekanismilla.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että tapaturma ei tapahtumakuvaus huomioiden ole ollut laadultaan niin voimakas, että se yksinomaan olisi lääketieteellisen tietämyksen perusteella voinut aiheuttaa asiakkaan olkapäässä todetut vauriot.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa magneettitutkimuksessa todetut löydökset ovat FINEn arvion sairausperäisiä, ennen tapaturmaa pidemmän ajan kuluessa kehittyneitä muutoksia, jotka eivät ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Viitaten edellä mainittuihin perusteluihin FINE katsoo, että tapaturman osuus olkapään oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi ja pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti