Tapahtumatiedot

Asiakkaan islanninlammaskoiralla (syntynyt 22.5.2020) todettiin 5,5 kuukauden ikäisenä molemmissa takajaloissa jalkapöydän luiden kääntyminen (englanniksi metatarsal rotation), joka aiheutti koiran takajalkojen voimakasta kiertymistä ulospäin, mekaanista ontumista ja alentunutta rasituksen sietokykyä. Kyseessä on epätavallinen kehityksellinen epämuodostuma, jota esiintyy lähinnä suuri- ja jättirotuisilla koirilla. Ortopediaan erikoistuneet eläinlääkärit suosittelivat koiralle tehtävää leikkausta, jossa jalkojen asentoa korjataan kintereen osittaisella jäykistämisellä. Kyseisessä toimenpiteessä kintereen alimpien nivelpintojen nivelrusto tuhotaan, jalkapöydän luiden asento suoristetaan ja kinner jäykistetään kintereen ylemmästä välinivelestä asti.

Asiakas tiedusteli vakuutusyhtiöltä marraskuussa 2020 ennen leikkausta puhelimitse, korvataanko leikkauksesta aiheutuvat kulut koiran vakuutuksesta. Vakuutusyhtiö pyysi asiakasta toimittamaan toimenpiteestä lisäselvitystä. Asiakas toimitti lisäselvityksen 29.11.2020. Vakuutusyhtiö vastasi asiakkaalle 8.12.2020, että sen konsultoima eläinlääkäri on todennut, ettei kyseinen leikkausmenetelmä ole vakiintunut tapa korjata nyt kyseessä olevan kaltaista ongelmaa, eikä kuluja korvata koiran hoitokuluvakuutuksesta. Vakuutusehtojen mukaan vakuutus koskee niitä kuluja, joita vakuutusaikana on syntynyt eläinlääkärin tutkiessa ja hoitaessa vakuutettua koiraa vakuutuksen piiriin kuuluvan sairauden tai tapaturman vuoksi. Tutkimus ja hoitomenetelmien on oltava eläinlääketieteellisesti perusteltuja ja perustuttava eläinlääketieteellisen näyttöön (mikä tarkoittaa, että sitä tukevat kliiniset tutkimukset, jotka ovat kansainvälisesti tieteellisesti dokumentoituja).

Asiakas oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi saada päätöksen perusteluista lisäselvitystä. Asiakas tiedusteli vakuutusyhtiöltä, miten ja keiden eläinlääkäreiden toimesta leikkausmenetelmän korvattavuutta on selvitetty. Lisäksi asiakas pyysi selvityksen, mikä olisi vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan vakiintunut tapa korjata asiakkaan koiralla oleva kasvuhäiriö. Asiakas toteaa myös pyytäneensä koiran leikkaavaa eläinlääkäriä toimittamaan vakuutusyhtiölle lisäselvityksen leikkausmenetelmän eläinlääketieteellisestä taustasta.

Vakuutusyhtiö vastasi asiakkaalle 14.12.2020. Vakuutusyhtiö on maininnut vastauksessaan kolme artikkelia, jotka Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan on toimitettu vakuutusyhtiölle asiakkaan toimesta. Vakuutusyhtiön mukaan kyseisiä artikkeleita koskevat tutkimukset eivät ole varsinaisia kliinisiä tutkimuksia, koska tutkimuksen kohteena olleet eläinmäärät ovat pieniä, eikä tutkimusten perusteella voida siten tehdä tilastollista käsittelyä. Tutkimusten seuranta ei vakuutusyhtiön mukaan vastaa kliinisiltä tutkimuksilta vaadittavaa tarkkuutta, eikä niitä ole tehty kontrolloiduissa olosuhteissa. Kyseiset tutkimukset eivät tee leikkauksesta yleisesti hyväksyttyä tapaa korjata ortopedisiä ongelmia, vaikka se voi olla yksi tapa ratkaista ongelma. Vakuutusyhtiön mukaan se on keskustellut puhelimessa kahden ortopediaan erikoistuneen eläinlääkärin kanssa. Molemmat eläinlääkärit olivat sitä mieltä, että leikkauskäytäntö ei ole vakiintunut tapa hoitaa tällaista ongelmaa, eikä tuloksia ole riittävästi dokumentoitu. Kasvavalle koiralle tehdyt externifiksaatiot voivat häiritä alueen normaalia kasvua ja edesauttaa ongelmien syntymistä alueen kasvulinjojen kanssa.

Asiakkaan koiran oikea takajalka leikattiin 5.1.2021. Asiakas lähetti vakuutusyhtiölle 17.2.2021 vahinkoilmoituksen ja leikkausta koskevan käyntikertomuksen. Vakuutusyhtiö antoi 1.3.2021 päivätyn korvauspäätöksen, jonka mukaan leikkauksesta aiheutuneita kuluja ei korvata koiran hoitokuluvakuutuksesta.

Asiakkaan valitus

Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan leikkauksesta aiheutuneista kuluista 2.353,73 euroa, joka on vakuutuskaudella jäljellä oleva vakuutusmäärä. Hoitosuunnitelman mukaan koiran kumpikin takajalka leikataan erikseen ja ensimmäinen leikkaus suoritettiin 5.1.2021. Ensimmäisestä leikkauksesta aiheutuneet kulut olivat 2.393,70 euroa.  Lisäksi asiakas katsoo valituksessaan, että vakuutusyhtiön tulkinta korvattavia kuluja koskevan vakuutusehdon osalta on kuluttajalle yllättävä ja kohtuuton.

Asiakas toteaa, että koiralle suositeltu toimenpide on ollut tarpeellinen ja eläinlääketieteellisesti perusteltu. Lisäksi se perustuu riittävään ja tavanomaiseen eläinlääketieteelliseen näyttöön, jota tukevat asianmukaiset kliiniset tutkimukset. Asiakas sai toimenpiteen tarpeellisuudesta useamman eläinlääkärin näkemyksen. Asiakas toimitti koiraa hoitaneiden eläinlääkärien avustuksella vakuutusyhtiölle kolme toimenpidettä koskevaa artikkelia. Vakuutusyhtiö on vastauksessaan katsonut, että kyseiset tutkimukset eivät ole varsinaisia kliinisiä tutkimuksia.

Asiakas pitää artikkeleihin liittyviä vakuutusyhtiön väitteitä virheellisinä. Asiakas perustelee näkemystään viittamaalla useampaan lähteeseen, joissa on määritelty, mitä tarkoitetaan kliinisellä tutkimuksella. Asiakkaan mukaan kyseiset lähteet eivät edellytä, että tutkimuksen tulisi olla esimerkiksi kaksoistutkimus tai että tutkittavia eläimiä tulisi olla tietty määrä, jotta tutkimus olisi kliininen tutkimus. Asiakkaan mukaan kyseisissä lähteissä korostetaan erityisesti sitä, että tutkimusasetelmat on muodostettava yksittäistapauksittain siten, että tutkimushypoteesia voidaan tutkia asianmukaisesti. Asiakas toteaa, että asiakkaan vakuutusyhtiölle lähettämissä tutkimuksissa on pyritty tutkimaan nyt kyseessä olevan toimenpiteen käyttökelpoisuutta jalkapöydän luiden kääntymisen korjaamiseen, jolloin kyseiset tutkimukset ovat kliinisiä tutkimuksia. Vakuutusyhtiö on myös todennut, etteivät kyseiset artikkelit ole ”varsinaisia” kliinisiä tutkimuksia. Asiakas huomauttaa, että vakuutusehdoissa puhutaan ainoastaan kliinisestä tutkimuksesta, eikä varsinaisesta kliinisestä tutkimuksesta. Vakuutusyhtiö ei voi jälkikäteen asettaa ylimääräisiä vakuutusehtojensa vaatimukset ylittäviä edellytyksiä korvattavuudelle.

Vakuutusyhtiö on asiakkaan ennakkotiedusteluun antamassaan vastauksessa lisäksi katsonut, että leikkauksen riskinä olisi se, että kasvavalle koiralle tehdyt externifiksaatiot voivat häiritä alueen normaalia kasvua ja edesauttaa ongelmien syntymistä alueen kasvulinjojen kanssa. Tältä osin kyse on asiakkaan mukaan vakuutusyhtiön väärinkäsityksestä, koska leikkauksessa ei käytetä externifiksaatiota vaan levyä.

Koiran leikanneen eläinlääkärin 8.12.2020 päivätyn selvityksen mukaan jalkapöydän virheellinen asento voidaan korjata vain nyt kyseessä olevalla toimenpiteellä. Eläinlääkärin mukaan leikkaus palauttaa jalan toiminnallisuutta ja koiran normaalin kävelykyvyn siten, että myös jalkojen lihasmassa pääsee kehittymään normaalimmin.

Asiakas hankki nyt kyseessä olevaa ratkaisusuosituspyyntöä silmällä pitäen myös ulkopuolisen ortopediaan erikoistuneen eläinlääkärin arvion koiran tilanteesta ja leikkauksen tarpeellisuudesta. Eläinlääkärin 22.12.2020 päivätyn lausunnon mukaan koiran ennuste on huono ilman leikkausta. Lausunnossa todetaan, että ”Tassun asennon korjaamiseksi ja ylimmän kinnernivelen suojaamiseksi kasvun aikana tassun distaalisen osan asennon palauttamalla ja kintereen alanivelten jäykistäminen on indikoitua. Koko kintereen käsittävän kasvuhäiriön korjaaminen kasvun päätyttyä on vaikeaa.”

Asiakas toteaa, että ilman leikkausta koiran jalat jäisivät virheasentoon, joka aiheuttaisi muun muassa mekaanista ontumista, alentunutta rasituksen sietokykyä ja lopulta altistuksen vakavalle nivelrikolle ja lonkkavialle. Leikkauksen edut ovat olleet asiakkaan koiran tapauksessa selkeät, sillä leikkaus antaa koiralle parhaan mahdollisuuden normaalin pituiseen, aktiiviseen ja kivuttomaan elämään. Leikkauksen vaihtoehtona olisi asiakkaan mukaan ollut odottaa, kuinka pahaksi nivelrikko ja tukielimistön vauriot tulevat aikanaan kehittymään, ennen kuin koira olisi tarvinnut lonkkaproteesin tai muun suuremman leikkauksen. Koira on hyvin elämäniloinen ja aktiivinen, eikä koiran lopettaminen olisi ollut järkevä vaihtoehto edes vakuutusyhtiön mielestä ainakaan ennen kuin nivelrikko ja lonkkavika olisivat kehittyneet pahaksi. Koiran oikea takajalka leikattiin 5.1.2021 ja leikkaus onnistui hyvin. Koiran jalan asentoa saatiin korjattua merkittävästi ja koira on toipunut leikkauksesta hyvin ja käyttää jalkaa hienosti.

Asiakas toteaa, että vaikka harvinaiset sairaudet ovat määritelmällisesti harvinaisia, on niitä olemassa lukemattomia. Lemmikkivakuutuksen ideana on turvautua paitsi yleisimpiä sairauksia, myös ennalta arvaamattomia sairauksia vastaan. Vakuutuksissa on usein suljettu pois yleisimmät sairaudet, joita vakuuttaja ei pidä kannattavana vakuutta. Tällöin vakuutuksen lähtökohtainen tarkoitus on tuoda suojaa nimenomaan odottamattomia tapahtumia ja sairauksia vastaan.

Vakuutusyhtiö on antamassaan päätöksessä tulkinnut vakuutusehtoaan laajentavasti kuluttajan vahingoksi asettaen korvattavien hoitomuotojen kliinisille tutkimuksille muun muassa tiukat laajuusvaatimukset, jotka eivät käy ilmi vakuutusehtojen sanamuodosta. Asiakas pitää tulkintaa kohtuuttomana ja siten pakottavan kuluttajalainsäädännön vastaisena. Asiakas ei ole kuluttajana voinut olla tietoinen tällaisista lisävaatimuksesta vakuutusta ostaessaan tai sen jälkeenkään. Vakuutusyhtiön tulkinnan hyväksyminen johtaisi siihen, ettei vakuutusyhtiön tarvitsisi sitä sitovista vakuutusehdoista huolimatta korvata monienkaan harvinaisten sairauksien hoitoa, koska niistä ei välttämättä ole tehty vakuutusyhtiön vaatimia laajoja tutkimuksia. Lisäksi kyse on lainvastaisesta markkinoinnista, koska vakuutusyhtiö ei ole tiedottanut asiakasta tästä merkittävästä korvausrajoituksesta.

Asiakas toteaa, että vahinkojen korvattavuutta rajoittavia vakioehtoja tulisi tulkita suppeasti, sananmuotonsa ja yleisen kielenkäytön mukaisesti. Asiakas toteaa, että hän ymmärtää kuluttajana nyt kyseessä olevan vakuutusehdon tarkoittavan sitä, että vakuutuksesta korvataan kaikki eläinlääketieteellisesti perustellut, eli koulutetun eläinlääkärin suosittelemat hoitomenetelmät, jotka eivät ole kokeellisia ja joita ei ole erikseen vakuutusehdoissa suljettu pois. Kuluttaja ei voi ehdon sanamuodon perusteella saada tietoa vakuutusyhtiön lisäedellytyksistä tutkimusobjektien määrää tai muita vastaavia seikkoja koskien. Asiakas ei myöskään ymmärrä, mitä vakuutusyhtiön päätöksessä kerrottu vaatimus tilastollisen käsittelyn mahdollisuudesta tarkoittaa. Vakuutusyhtiö ei ole kertonut asiakkaalle vakuutusta otettaessa tästä merkittävästä vakuutusturvan rajoituksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että sen näkemyksen mukaan asiakkaan koiran leikkaustapa ei ole eläinlääketieteellisesti perusteltu, eikä kyseisellä tekniikalla tehdyistä leikkauksista ole varsinaisia kliinisiä tutkimuksia. Aiheesta julkaistuissa artikkeleissa olevat eläinmäärät ovat hyvin pieniä, eikä näiden perusteella voida tehdä tilastollista käsittelyä. Arvio leikkauksen onnistumisesta on näin pienellä potilasmäärällä erittäin hatara. Metatarsaalirotaation on nähty pahentavan dysplasiaa aiheuttaen mahdollisesti koiralle tulevaisuudessa nivelrikon. Toisin sanoen vakuutusyhtiö katsoo, että tässä tapauksessa on pyritty ennaltaehkäisevästi estämään lonkkadysplasian ja nivelrikon kehittyminen kokeellisella hoitomenetelmällä.

Ennakkotieto koskee vain eläinlääketieteellistä arviota. Vakuutusyhtiö on ennakkotiedon valossa kertonut asiakkaalle, etteivät koiran hoito ja koiralle tehtävä toimenpide ole vakuutuksesta korvattavia.

Vakuutusyhtiö toteaa, että se pysyy alkuperäisessä päätöksessään. Asiakas on edennyt koiran hoitamisessa valitsemallaan tavalla huolimatta siitä, että asiakas on tiennyt vakuutusyhtiön kannan asiaan jo tätä ennen.

Selvitykset

Artikkelit:

• Bilateral correction of metatarsal rotation in a dog using circular external skeletal fixation, Nelligan et al., 2007.
• Correction of Rotational Deformity of the Pes with External Skeletal Fixation in Four Dogs, Pezzatoni et al., 2009.
• Long Term Functional Outcome of Tibial Tuberosity Advancement vs. Tibial Plateau Leveling Osteotomy and Extracapsular Repair in a Heterogeneous Population of Dogs, Krotscheck et al., 2016.
• Radiographic Recognition of Tarsal Malformation in 8- to 9-Week-Old Bernese Mountain Dogs, Pezzatoni et al., 2020.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko koiralle tehty leikkaustoimenpide ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla eläinlääketieteellisesti perusteltu ja ovatko leikkauksen kulut korvattavia koiran hoitokuluvakuutuksesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Koiravakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan A7 (Vakuutuksen kattavuus) alakohdan A.7.1 (Hoitokuluvakuutus) mukaan vakuutus koskee niitä kuluja, joita vakuutusaikana on syntynyt eläinlääkärin tutkiessa ja hoitaessa vakuutettua koiraa vakuutuksen piiriin kuuluvan sairauden oireen tai tapaturman vuoksi. Tutkimus ja hoitomenetelmien on oltava eläinlääketieteellisesti perusteltuja ja perustuttava eläinlääketieteelliseen näyttöön (mikä tarkoittaa, että sitä tukevat kliiniset tutkimukset, jotka ovat kansainvälisesti tieteellisesti dokumentoituja).

Asian arviointi

Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaan koiralle tehty leikkaustoimenpide ollut eläinlääketieteellisesti perusteltu ja tukevatko sitä kliiniset tutkimukset. Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei koiralle tehty leikkaus ole ollut eläinlääketieteellisesti perusteltu toimenpide. Vakuutusyhtiö on perustanut näkemyksensä puhelimitse konsultoimiensa eläinlääkäreiden lausumiin sekä siihen, että asiakkaan vakuutusyhtiölle toimittamat artikkelit eivät ole vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan varsinaisia kliinisiä tutkimuksia muun muassa sen vuoksi, että tutkimuksissa mukana olleiden eläinten määrät ovat pieniä.

Asiakkaan mukaan jalkapöydän luiden kääntyminen on asiakkaan koiran edustamalla rodulla, eli islanninlammaskoiralla, harvinainen. Tätä tukee koiran leikanneen eläinlääkärin antama selvitys, jonka mukaan kyseistä epämuodostumaa esiintyy lähinnä suuri- ja jättirotuisilla koirilla. Islanninlammaskoiran rotumääritelmän mukaan islanninlammaskoirat ovat tyypillisesti keskikokoa hieman pienempiä. Koiran leikanneen eläinlääkärin selvityksessä kerrotaan lisäksi, että vastaavaa leikkausta ei ole tehty aiemmin Suomessa, mutta muualla maailmalla niitä on tehty.

Asiakkaan hankkiman ulkopuolisen eläinlääkärin lausunnossa todetaan, että nyt kyseessä olevasta aiheesta on tehty vain vähän kliinisiä tutkimuksia, mutta niitä on kuitenkin muutamia. Eläinlääkäri on maininnut lausunnossaan esimerkkeinä kolme tutkimusta, Nelligan et al. 2007, Petazzoni et al. 2009 ja 2020. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan kyseiset tutkimukset ovat samat tutkimukset, jotka on toimitettu Vakuutuslautakunnan käyttöön ratkaisuosituspyynnön yhteydessä. Vakuutusyhtiö on antamassaan päätöksessään kommentoinut kolmea tutkimusta, joista kaksi ovat edellä mainitut vuoden 2007 ja 2009 tutkimukset. Vakuutusyhtiön päätöksessään mainitsema kolmas tutkimus vuodelta 2011 on sellainen, jota ei ole toimitettu Vakuutuslautakunnan käyttöön.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiö ei ole päätöksissään määritellyt, mitä tarkoitetaan eläinlääketieteellisellä kliinisellä tutkimuksella. Vakuutusyhtiö on päätöksissään todennut, että asiakkaan toimittamat tutkimukset eivät ole varsinaisia kliinisiä tutkimuksia. Vakuutuslautakunnalle jää epäselväksi, mitä sana ”varsinainen” tässä yhteydessä tarkoittaa. Kyseinen sana ei myöskään esiinny hoitokuluvakuutuksesta korvattavia kuluja koskevan vakuutusehdon muotoilussa. Vakuutusyhtiö ei ole väittänytkään, etteikö kyseisten tutkimusten perusteella leikkausmenetelmästä olisi saatu hyviä tuloksia.

Koiran leikanneen eläinlääkärin selvityksen mukaan leikkausmenetelmällä tehtävä jalan asennon korjaaminen palauttaa jalan toiminnallisuutta. Leikkauksen avulla koiran mekaaninen ontuminen vähenee koiran pystyessä kävelemään normaalisti ja sen takajalkojen lihasmassa pystyy kehittymään normaalimmin mahdollistaen jalan normaalin toiminnan ja tuen nivelille. Selvityksen mukaan eläinlääkäri on suositellut leikkausta jalkojen toiminnallisuuden ja koiran elämänlaadun parantamiseksi. Asiakkaan hankkiman ulkopuolisen eläinlääkärin lausunnon mukaan koiran ennuste on ilman leikkauksia huono. Vakuutusyhtiö ei ole päätöksissään tai muutoinkaan esittänyt selvitystä siitä, mikä olisi ollut vaihtoehtoinen hoitomenetelmä asiakkaan koiran ongelman korjaamiseen.

Koiran leikanneen eläinlääkärin selvityksen mukaan leikkauksesta on vastannut ulkomaalainen eläinlääkäri, joka on tehnyt vastaavia leikkauksia muualla kuin Suomessa. Kyseinen eläinlääkäri on myös julkaissut artikkeleita aiheeseen liittyen. Koiran leikkausta koskevassa 5.1.2021 päivätyssä käyntikertomuksessa on mainittu sekä koiran leikannut eläinlääkäri että edellä mainittu leikkauksesta vastannut eläinlääkäri.

Toimenpidettä on puollettu kahden eri ortopediaan erikoistuneen eläinlääkärin selvityksissä, eikä koiran ongelman korjaamiseen ole esitetty vaihtoehtoista hoitomuotoa. Leikkausmenetelmästä on lisäksi tehty tutkimuksia, joiden perusteella menetelmän tulokset ovat olleet hyviä. Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten perusteella ei voida todeta, ettei leikkausmenetelmä perustuisi eläinlääketieteelliseen näyttöön. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole tässä tapauksessa osoittanut, että leikkausmenetelmä ei olisi eläinlääketieteellisesti perusteltu tai että sitä eivät tukisi kliiniset tutkimukset, eikä vakuutusyhtiö näin ollen voi evätä korvausta esittämillään perusteilla.

Koska asia ratkeaa edellä selostetuin perustein, Vakuutuslautakunta ei katso tarpeelliseksi ottaa tarkemmin kantaa muihin asiassa esitettyihin perusteisiin.

Lopuksi Vakuutuslautakunta toteaa vakuutusyhtiön päätöksissään viitanneen asiantuntijaeläinlääkäreiden lausumiin. Yhtiö ei kuitenkaan ole toimittanut konsultoimiensa eläinlääkäreiden lausuntoa lautakunnalle eikä myöskään lausuntoja pyytäneelle asiakkaalle. Tältä osin lautakunta toteaa, että mainitut lausumat jäävät asian käsittelyssä huomioimatta puuttuvan selvityksen vuoksi.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa koiran leikkauksesta aiheutuneet kulut vakuutuskaudella käytettävissä olevaan vakuutusmäärään saakka.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Bygglin                                       
Sihteeri Pippola

Jäsenet:
Kankkunen
Vaitomaa
Vyyryläinen
Yrttiaho