Tapahtumatiedot
A (s. 1971) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan tapaturman tai sairauden aiheuttamien hoitokulujen varalta. Vakuutuksessa on urheilulaajennus. A harrastaa kilpatasolla 24 tunnin juoksua ja lisäksi kuntosaliharjoittelua. A:n vasempaan polveen on 11.12.2017 tehty rustovaurioiden korjaamiseksi DBX-plastia. Samaan polveen on 7.1.2020 tehty tähystys, jossa poistettiin polvilumpion sisäsivun rustoläppä sekä arpikertymää polven sisäsivulta ja sisänivelkierukan etusarvesta. A haki korvausta toimenpiteiden kustannuksista.
Vakuutusyhtiö viittasi antamissaan korvauspäätöksissä vakuutuksen ehtoihin, joiden mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Yhtiön kannan mukaan 11.12.2017 ja 7.1.2020 tehtyjä toimenpiteitä ei voitu pitää välttämättömänä ja vaikuttavana hoitona. Tämän vuoksi A:n korvaushakemukset hylättiin.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A vaatii korvausta leikkaustoimenpiteistä 11.12.2017 ja 7.1.2020 sekä viivästyskorkoa.
A katsoo valituksessaan, että toimenpiteet 11.12.2017 ja 7.1.2020 ovat hänen kohdallaan olleet lääketieteellisistä syistä välttämättömiä ja perusteltuja ja kuuluvat siten urheilulaajennetun vakuutuksen piiriin. A:lla on ollut polvessa rustovaurio, joka on aiheuttanut kipua ja huomattavaa toimintakyvyn alenemista. Siten polvelle tehdyissä operaatioissa on ollut kyse lääketieteellisesti välttämättömistä toimenpiteistä. Lisäksi vakuutusyhtiön hoitokulujen korvattavuudelle asettama edellytys siitä, että hoidon tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan todettu vaikuttavaksi, katsotaan perusteettomaksi. Vakuutusehdot eivät sisällä tällaista itsenäistä vaikuttavuuskriteeriä. Vakuutusyhtiö on korvannut A:lle myös aiemmin useampia polvileikkauksia.
Vakuutusyhtiö ei ole esittänyt, että yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan A:n kivuliaasti oireilevia, toimintakykyä alentavia rustovaurioita ei olisi aihetta ylipäätään korjata. Sen sijaan se vaikuttaa kiistävän vain A:n polven hoidossa käytettyjen hoitomenetelmien korvattavuuden. A esittää, että vakuutusehdon välttämättömyyskriteeriä tulee arvioida hoidon tarpeellisuuden kautta. Tarkastelun kohteena tulee olla, onko sairaus tai vamma edellyttänyt yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan hoitoa. A:n mukaan vakuutusehdot eivät sanamuotonsa mukaan edellytä korvattavalta hoidolta vaikuttavuutta, vaan ainoastaan välttämättömyyttä. Vakuutusehtojen tulkinnassa lähtökohtana on ehdon sanamuoto. A huomauttaa, että vakuutusehtojen tulkintaa koskee ns. epäselvyyssääntö. Jos rajoitusehto on epäselvä, tulkitaan sitä laatijan vahingoksi, jolloin rajoitusehto voi jäädä vaille merkitystä. Rajoitusehtoihin tulee muutenkin soveltaa suppean tulkinnan periaatetta. Nämä tulkintasäännöt tarkoittavat tässä tapauksessa, että sairaanhoitokulujen korvattavuuden edellytykseksi ei katsota hoidon vaikuttavuutta itsenäisenä kriteerinä, vaan ainoastaan hoidon välttämättömyys.
Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä puheena olevaa ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Lautakunta on pitänyt arviointinsa lähtökohtana Käypä hoito -suosituksia. A toteaa, ettei polven rustovaurioiden hoidosta ole julkaistu Käypä hoito -suositusta, joka antaisi osviittaa vakuutusehdon mukaan korvattaviksi katsotuista hoitomenetelmistä suuntaan tai toiseen. Jo tämä seikka yhdessä vakuutusehtojen vastuunrajoituslausekkeiden suppean tulkinnan periaatteen kanssa puoltaan osaltaan sitä, että rustovaurion kohdalla korvattavat hoitomenetelmät tulee ymmärtää laajasti. Lisäksi ottaen huomioon vakuutusehtojen tulkintaa koskevat periaatteet, on lautakunnan ratkaisukäytännössään käyttämä käsite ”vallitsevan hoitokäytännön mukaiset hoidot” ymmärrettävä laajasti. Jos potilaalla olevaan sairauteen tai vammaan on saatavilla useampia eri hoitomenetelmiä, tulee potilaalla olla oikeus valita käytetty hoitomuoto niin kauan, kun kyseistä hoitomuotoa ei ole erikseen rajattu vakuutusehdoissa korvauspiirin ulkopuolelle. Välttämättömyysarvioinnissa tulee ottaa huomioon, mikä on ollut perusteltu hoitomenetelmä kyseisen potilaan kohdalla tämän erityispiirteet ja -tarpeet huomioon ottaen. Käytännössä saman vamman hoidossa toinen hoitomenetelmä voi olla perustellumpi yhdelle potilaalle ja toinen toiselle. Siten, vaikka olemassa olisi jokin vakiintuneempi hoitomenetelmä, ei se itsessään tee käytetystä hoitomenetelmästä vakuutusehdon tarkoittamassa mielessä ei-välttämätöntä.
Edellä perustellusti vakuutusehtoja tulee tulkita siten, että ”välttämättömyys” tarkoittaa käytännössä lääketieteellistä perusteltavuutta eli hoidon tarpeellisuutta. Ensimmäisen riidanalaisen toimenpiteen eli 11.12.2017 tehdyn DBX-plastian osalta A toteaa, että hänelle aiheutui vasemman polven rustovaurioista kipua sekä selvää toiminnallista haittaa, mikä edellytti leikkaushoitoa. Rustovauriosta sekä sen aiheuttamasta polven kipuilusta, turvotuksesta, äänekkäästä naksumisesta ja rajoittuneesta rasituksensiedosta on useita mainintoja potilasasiakirjoissa. Ennen toimenpidettä polvea särki sekä rasituksessa että levossa kuormituksen jälkeen. Oireilevan polven vuoksi A joutui muun muassa keskeyttämään kilpailun heinäkuussa 2017 sekä vähentämään kesällä ja syksyllä 2017 juoksemista noin puoleen tavanomaisesta määrästä ja olemaan jonkin aikaa juoksukiellossa. A on ottanut sairausvakuutukseensa urheilulaajennuksen juuri siitä syystä, että hän saa myös juoksuharrastuksen vuoksi kovalla rasituksella olevissa jaloissa ilmenevät ongelmat hoidettua ja korvattua vakuutuksesta. Siten kaikki vammat, jotka estävät häntä liikkumasta ja harrastamasta juoksemista täysipainoisesti ja kivuttomasti, on välttämätöntä hoitaa. A viittaa Vakuutuslautakunnan 27.11.2019 antaman ratkaisun FINE-020267 perusteluihin.
DBX-korjausmenetelmä on kehitetty nimenomaan polven rustovaurion hoitoon ja pitkäaikaisten hoitotulosten vuoksi se on suositeltu hoitomenetelmä erityisesti urheilijoille. Kyseessä on suomalaisissa sairaaloissa ja yksityisklinikoilla laillisesti ja hyväksytysti kuluttajapotilaille tarjottava hoitomenetelmä. Kyse ei ole uskomuslääketieteeseen pohjautuva hoito tai se, että A olisi ilmoittautunut koehenkilöksi täysin uutta hoitoa testaavaan tutkimukseen. Leikkauksen tehneellä ortopedian ja traumatologian erikoislääkärillä on kansainvälisesti poikkeuksellisen laaja kokemus rusto-luuvaurioiden diagnostiikasta ja kirurgisesta hoidosta. Ei ole syytä uskoa, että hän tekisi vaikuttavuudeltaan kyseenalaisia toimenpiteitä potilailleen ja vielä jättäisi kertomatta hoidon kokeellisuudesta potilaalle. A katsoo, että hänen vasemman polvensa DBX-hoito on ollut lääketieteellisesti välttämätöntä polven oireista johtuen. Samoin hoidon vaikuttavuusvaatimus täyttyy, sillä toimenpide on kehitetty nimenomaan polven rustovaurioiden hoitoon, eivätkä muut hoitomenetelmät olisi tarjonneet kestävää ratkaisua urheilijan tarpeisiin.
Jälkimmäisen, 7.1.2020 tehdyn toimenpiteen osalta A toteaa, että leikkaukseen johtaneet oireet alkoivat vuoden 2018 aikana. Polvi oireili huomattavasti rasituksessa ja jäi oireilemaan kivuliaasti myös rasituksen jälkeen. Tähystyksessä poistettiin polvilumpion sisäsivulta epävakaa rustoläppä sekä arpikudosta, joka esti polvilumpion normaalia liikettä. A toteaa selvyyden vuoksi, ettei leikkaustoimenpiteessä ollut kyse aiemmin tehdyn DBX-leikkauksen korjauksesta (leikkauksessa todettiin DBX-pinnan olevan tasainen), vaan siitä riippumattomien ongelmien korjaamisesta. A katsoo, että leikkaustoimenpide on ollut välttämätön ottaen huomioon, että polvi oireili rustoläpän ja kookkaan arpikudoksen vuoksi kipuilemalla häiriten merkittävästi päivittäistä elämää ja liikkumista. A viittaa tältä osin leikkauksen suorittaneen lääkärin 10.2.2021 antamaan lausuntoon. Leikkaustoimenpiteestä oli myös tosiasiassa hyötyä, kun polven sisäsivun kipu loppui, turvottelua ja leposärkyä ei enää ollut ja A pystyi myös juoksemaan.
Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa muun muassa esittää kritiikkiä lausunnon perusteluita kohtaan ja toistaa aiempia argumenttejaan. A kiistää sen lausunnossa esitetyn arvion, että hän olisi vuonna 2017 ollut urheilu-uransa loppupuolella. Ultrajuoksijat ovat hyvin tyypillisesti ns. tavallisten lajien urheilijoita iäkkäämpiä ja A osallistui lajin MM-kilpailuihin viimeksi vuonna 2017. Ensimmäisiin MM-kilpailuihinsa hän osallistui ollessaan jo 37-vuotias. A ei ollut vuonna 2017 missään tapauksessa lopettamassa urheilu-uraansa, vaan olisi ilman polven kanssa tulleita ongelmia osallistunut kansainvälisiin arvokilpailuihin myös seuraavina vuosina. Siltä osin kuin asiantuntijalausunnossa on viitattu nivelrikkoa koskevaan Käypä hoito -suositukseen, A toteaa, ettei hänelle 7.1.2020 tehdyllä toimenpiteellä hoidettu nivelrikkoa, vaan rustovauriota, minkä lisäksi poistettiin polvilumpion normaalin liikkeen estävää arpikudosta. A painottaa, etteivät arpikudos tai rustoläppä poistu polven sisältä konservatiivisella hoidolla, vaan leikkaushoito on välttämätön. A:lle on myös aiemmin tehty polven tähystysleikkauksia, joiden jälkeen hän on kuntoutunut joka kerta takaisin kansainvälisen tason ultrajuoksijaksi.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan polvilumpion rustovaurioiden kirurgisella hoidolla ei ole merkittävää vaikutusta oireiluun. A:lle 11.12.2017 tehty DBX-plastiatoimenpide ei ole yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan yleisesti hyväksytty ja välttämätön toimenpide. Toimenpiteessä 7.1.2020 polven rustoa ja nivelkierukkaa on tasoiteltu. Tämä ei ole yleisesti hyväksytyn käsityksen mukaan välttämätöntä hoitoa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 22.11.2011 – 10.2.2021.
Ortopedin sairauskertomustekstin 22.11.2011 mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman polven oireilun takia. Polvi on kipeytynyt ultrajuoksutapahtuman aikana. Polven ulkosivulle painottunut kipu on ollut kovaa ja viiltävää ja pakottanut lopettamaan juoksemisen. Vastaanotolle hakeutuessa oireita on ollut edelleen, joskaan ne eivät ole tuntuneet rauhallisessa liikkumisessa. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu voimakasta tunnusteluarkuutta ulkokierukan runko-osan kohdalla. Röntgenkuvassa on todettu lievää valguskulman suoristumista eli varisoitumista (kääntymistä sisäänpäin). Leikkauskertomuksen 9.12.2011 mukaan polven tähystyksessä on todettu polvilumpion ruston ja sääriluun sisemmän nivelpinnan rustovaurioita sekä ulkokierukan rispaantumaa. Toimenpiteessä polvilumpion rustovauriota ja ulkokierukan rispaantumaa on siistitty.
Ortopedin sairauskertomustekstin 28.12.2016 mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman jalkaterän, oikean nilkan ja vasemman polven oireiden vuoksi. Vasen polvi on kipuillut rasituksessa sisäsivulta, mutta ei ole mainittavasti turvotellut. Levossa on ilmennyt särkyä kovemman kuormituksen jälkeen. Vastaanotolla ei ole todettu pehmytkudosturvotusta tai nestelisää. Tunnustellen on todettu sisänivelraon aristusta. Ortopedin arvion mukaan kyse on ollut mahdollisesti vasemman polven rusto-ongelmasta ja/tai sisänivelkierukan repeämästä. A:lle on määrätty kahden viikon tulehduskipulääkekuuri ja häntä on ohjeistettu hakeutumaan tarvittaessa kontrolliin. Polven magneettikuvausta 7.7.2017 koskevan lausunnon mukaan lumpiorustossa on todettu alareunaan painottuvaa ohentumaa ja epätasaisuutta ja tämän alaisessa hohkaluussa kohtalaista degeneratiivista turvotusta.
Vasemman polven kartiokeilakuvausta 10.8.2017 koskevan lausunnon mukaan polvilumpio-reisiluunivelessä polvilumpion keski- ja alakolmanneksen alueella on todettu koko ruston läpi ulottuvia paikallisia halkeama- ja rustopuutostyyppisiä rustovaurioita. Lisäksi rustossa on todettu ohenemaa ja epätasaisuutta (hapsuuntumista). Ortopedin vastaanottokäyntiä 22.8.2017 koskevan tekstin mukaan polvilumpion rustovauriolöydösten on arvioitu selittävän polven oirekuvaa rajoitetun rasituksensiedon sekä turvottelun ja jäykistymisen osalta. A:lle on suositeltu fysioterapeutin ohjausta alaraajojen lihasharjoittelun osalta. Vasemman polven osalta ortopedi on arvioinut, että rustorekonstruktio on edessä jossakin vaiheessa. Leikkauskertomuksen 11.12.2017 mukaan polvilumpion rustovaurioalueelle on tehty DBX-plastia.
Leikkauskertomuksen 7.1.2020 mukaan A:lle on tehty vasemman polven tähystys, jossa on poistettu polvilumpion sisäsivulta epävakaa rustoläppä. Lisäksi on poistettu arpikertymää polven sisäsivulta ja sisäkierukan etusarvesta. DBX-korjausalue on todettu tasaiseksi. Jälkimmäisen leikkaustoimenpiteen tehnyt ortopedi on lausunnossaan 10.2.2021 ottanut kantaa toimenpiteen tarpeeseen. Vuoden 2017 leikkaustoimenpiteen jälkeen A:n vasen polvi on jäänyt oireilemaan. Polvi on kipuillut etu-sisäsivulta rasituksessa ja sitä on särkenyt rasituksen jälkeen. Kartiokeila-TT-tutkimuksessa joulukuussa 2018 on todettu polvilumpion sisäsivun epävakaa rustoläppä, sisäkierukan epämuotoisuus ja epätasainen DBX-pinta. Toimenpiteen 7.1.2020 jälkeen A:lla ei ole enää ollut polven sisäsivun kipua, turvottelua tai leposärkyä. Helmikuussa 2020 tehdyn jälkitarkastuksen aikaan A oli kyennyt jo juoksemaan. Ortopedi esittää johtopäätöksenään, että A hyötyi toimenpiteestä 7.1.2020 ja hoidot olivat pitkittyneen oireilun johdosta asiaankuuluvia.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, etteivät pelkät oireet ole leikkausperuste, vaan tarvitaan myös tieto siitä, että suunniteltu leikkaus jotenkin parantaisi potilaan toimintakykyä tai ennustetta. A:n vasemmassa polvessa on todettu rappeumaperäinen polvilumpion nivelrikko jo vuonna 2011. On selvää, ettei tuolloin leikkauksessa tehty rustopinnan siistiminen ole voinut korjata rustopinnan vaurioita. Tunnetusti polvilumpion rustopinnan vaurio voi olla pitkään varsin oireeton. Vaikka jo leikkaustoimenpiteessä 2011 on mainittu rustovaurioita kantavilla nivelpinnoilla, eivät ne merkintöjen mukaan juurikaan ole edenneet vuosien saatossa. Valguskulmauksen suoristuma tarkoittaa, että polvinivel kuormittuu hiukan epätasaisesti, enemmän sisäsyrjältä, ja on yksi monista tekijöistä altistamaan polven nivelrikolle. Tämä voi myös olla syynä sille, että A on toistuvasti hakeutunut hoitoon polven sisäsyrjän kiputilan vuoksi.
Tuoreen, paikallisesti rajautuneen rustovaurion korjaaminen voi olla kiitollista toimintaa. Sen sijaan laaja-alaiselle, kulumaperäiselle rustopinnan vauriolle ei ole toistaiseksi löydetty hyvää rustoa palauttavaa menetelmää. A:n tapauksessa on ollut kyse laaja-alaisesta ja kulumaperäisestä vauriosta.
Kivioja viittaa tapausasiakirjojen liitteenä olleeseen Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen FINE-022612 ja siinä siteerattuun HUS:n erikoisalajohtajan käsitykseen DBX-rustokorjausmenetelmän käytön yleisyydestä ja hyödyllisyydestä. Tämän käsityksen mukaan DBX-tuotteella tehtävä rustokorjaus ei ole perusteltu hoitomuoto missään tilanteessa, koska kyseessä on puutteellisesti tutkittu, pääasiassa yhden kirurgin käyttämä ja muuhun kuin valmisteen yleisen käyttöaiheen mukaiseen tarkoitukseen käytetty hoito. Menetelmä ei ole käytössä yliopistosairaaloiden HUS tai KYS alueella. Kivioja yhtyy lausunnossaan tähän käsitykseen. Kun leikanneen ortopedin ensimmäinen julkaisu menetelmästä on jo vuodelta 2012, olisi hyvä menetelmä ehtinyt tässä ajassa lyödä itsensä läpi yleiseen käyttöön. Näin ei ole tapahtunut. DBX-puttyn (tahnan) valmistajan verkkosivujen mukaan tuote on tarkoitettu luupuutosten korvaamiseen. Rustopuutoksista ei mainita.
Kivioja katsoo lausuntonsa yhteenvetona, ettei toimenpidettä 11.12.2017 ole tehty yleisesti hyväksytyllä menetelmällä eikä se ole ollut välttämätön. Leikkaus 7.1.2020 on ollut tähystysleikkaus nivelrikkoiseen polveen. Tämä ei Käypä hoito -suosituksen mukaan ole vaikuttavaa hoitoa. Kyseessä ei siis ole ollut yleisesti hyväksytyllä menetelmällä tehty ja välttämätön toimenpide.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 11.12.2017 ja 7.1.2020 tehdyt vasemman polven toimenpiteet korvata sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Sairausvakuutuksen ehtojen kohdan 260.5.1.2 (Korvattavat sairaanhoitokulut) mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. (…)
Asian arviointi
Sairaanhoitokulujen korvaaminen A:n henkilövakuutuksesta edellyttää vakuutuksen ehtojen mukaan sitä, että kyseessä on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi ja hoitamiseksi. Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Lautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus. Vakuutuslautakunta katsoo, että hoidon välttämättömyyttä tarkoittava korvattavuuskriteeri sisältää myös sen vaatimuksen, että suunnitellulla hoidolla täytyy olla odotettavissa olevaa vaikuttavuutta, mikä tarkoittaa joko oireiden lievittymistä tai ennusteen parantumista. Lautakunta ei pidä ehtoa tältä osin epäselvänä.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla on ollut pitkäaikaista vasemman polven oireilua. Jo vuonna 2011 vasempaan polveen on tehty tähystys, jossa on todettu polvilumpion rustovaurioita ja ulkokierukan rispaantumaa. Näitä vaurioita on siistitty toimenpiteen yhteydessä. Joulukuussa 2016 A hakeutui uudelleen lääkärin hoitoon polven rasituskivun takia. A:lle tehtiin 11.12.2017 vasempaan polveen polvilumpion sisäsivun rustovaurioiden DBX-korjaus. Polven oireilun jatkuttua tehtiin 7.1.2020 tähystys, jossa siistittiin polvilumpion rustovauriota ja poistettiin arpikudosta. Vakuutuslautakunta katsoo esitettyyn selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että A:n polven löydökset ja oireilu liittyvät rappeumaperäiseen polven nivelrikkoon.
Vakuutuslautakunta viittaa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta katsoo, että DBX-rustokorjausmenetelmän käyttäminen rustovauriokorjauksissa on kokeellista. Menetelmä ei ole yleisessä käytössä, eikä DBX-valmistetta ole tarkoitettu rustovaurioiden korjaamiseen. A:lle 11.12.2017 tehtyä toimenpidettä ei siten voida pitää vakuutusehtojen tarkoittamana, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämättömänä hoitona. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvausta DBX-rustokorjaustoimenpiteen osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Vakuutuslautakunta viittaa polvi- ja lonkkanivelrikkoa koskevaan Käypä hoito -suositukseen (8.5.2018). Sen mukaan tähystystä on pitkään käytetty hyvin yleisesti polvinivelrikon kirurgisena hoitona. Nykyisen tutkimusnäytön perusteella se ei kuitenkaan ole vaikuttava polvinivelrikon hoitomuoto. Tähystyksen yhteydessä tehtävä puhdistus (debridement) ei näytä vaikuttavan polvinivelrikkopotilaiden kipuun tai toimintakykyyn lumetoimenpidettä paremmin. Ottaen huomioon tämä sekä Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa lausuttu lautakunta katsoo, ettei myöskään 7.1.2020 tehty tähystystoimenpide ole ollut vakuutusehdoissa tarkoitettua, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä hoitoa. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena myös jälkimmäisen leikkaustoimenpiteen osalta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Sario
Sibakov