Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1969) liukastui 10.12.2020 ja hänen selkänsä nytkähti taaksepäin ja kipeytyi. Tapaturman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin lannerangassa kaksi välilevynpullistumaa sekä välilevyjen rappeumamuutoksia. Asiakas haki tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi tapaturman selvittelykuluina selän magneettikuvauksen. Yhtiö katsoi 8.1.2021 antamassaan korvauspäätöksessä, että asiakkaan lannerangassa todetut välilevypullistumat eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan, eikä korvausta siten suoritettu magneettitutkimuksen 17.12.2020 jälkeen syntyneistä hoitokuluista.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, ettei ymmärrä vakuutusyhtiön lääkärin lausumaa, joka koskee kahden välilevynpullistuman syntymistä hänen selkäänsä. Asiakas toteaa, että hänen lähtiessään 10.12.2020 illalla lenkittämään koiraansa selässä ei ollut ainuttakaan pullistumaa. Liukastuminen ja selän voimakas retkahtaminen taaksepäin ovat kiistatta aiheuttaneet kahden välilevyn massan pullahtamisen ulos. Ortopedin mukaan selässä on "normaalia" iän tuomaa kulumaa toisessa nikamavälissä, jossa toinen pullistuma on, ja toinen nikamaväli on normaali. Nämä löydökset olivat tuoreita. Asiakkaan terveystiedoissa tai työhistoriassa ei ole tämän kaltaista ongelmaa, joka aiheuttaa tämän hetkiset oireet sekä työkyvyttömyyden. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan hoitokulut täysimääräisinä.

Lisäkirjelmässään asiakas toteaa vielä, että hänen mielestään näyttää siltä, että tapaus on puhtaasti mielipidekysymys, jossa asiakas ja hoitaneet lääkärit ovat vastakkain vakuutusyhtiön lakimiestä ja lääkäriä vastaan. Asiakas toteaa lisäksi, että on saanut kovalla omatoimisella kuntoutuksella selän siihen kuntoon, että on voinut palata töihin, eli sairaus onkin hävinnyt.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan vakuutusehtoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin sekä asiassa 8.1.2021 annettuun päätökseen ja toteaa, että toimitettujen hoitotietojen sekä 17.12.2020 magneettikuvantamisen lausunnon perusteella lannerangassa todetut välilevypullistumat eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Tapahtumien kulku, todetut löydökset, hoitodiagnoosit ja muut seikat viittaavat siihen, että oireet ovat aiheutuneet tapaturmasta 10.12.2020 riippumattomasta sairaudesta. Syy-yhteyden puuttuessa yhtiö katso, että asiassa ei ole perusteita korvata tutkimus- ja hoitokuluja 17.12.2020 jälkeen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. 

Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että asiakas on ollut 17 -19.12.2020 hoitojaksolla sairaalassa ja hoitojakson hoitotiedoissa mainitaan, että asiakas on lenkillä liukastuessa horjahtanut ja selkä on retkahtanut, mutta kaatumista ei mainita. Tapaturman jälkeen asiakas on 11.12.2020 kivun vuoksi hakeutunut päivystykseen ja kipulääkityksen jälkeen hän on kotiutunut.  Asiakas on 14.12.2020 hakeutunut uudelleen terveyskeskuspäivystykseen ja sieltä on tehty lähete sairaalan kirurgin arvioon huomioiden vuonna 1997 autokolarissa syntyneiden kolmen kaulanikaman ja kahden rintanikaman murtumien jälkitilat, joista aiheutuu ajoittain selkäkipua. Sairaalassa lonkan ja lantion röntgentutkimuksissa ei todettu poikkeavaa. Kliinisessä tutkimuksessa alaraajojen toiminnot olivat kunnossa eikä hermojuurikireyttä todettu. Terveyskeskuksen vuodeosastolla seurannassa todettiin oikealla hermojuurikireyttä ja 17.12.2020 lannerangan magneettitutkimuksessa todettiin 4./5. lannenikamavälilevyn kuivuminen ja välin madaltuminen, sekä välilevyn keskiosan laakea pullistuma ja pieni taaksepäin suuntautuva oikeaan 5. hermojuureen kosketuksessa oleva välilevytyrä. Lisäksi alemmassa nikamavälissä todettiin vastaavanlainen selkäydinpussia painava välilevytyrä. Osastoseurannan aikana istuminen helpottui ja kävely sujui ilman apuvälineitä.

Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman yhteydessä asiakkaalle on aiheutunut selän venähdys. Karjalaisen mukaan asiakkaalla todetut lannerangan alimpien välien välilevyrappeuma ja siitä aiheutuvat välilevyjen pullistumat sekä välilevytyrät ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja. Karjalainen lisää, ettei välilevyn rappeuman ja välilevyjen pullistumien eikä välilevytyrien synty ole asiassa esitetyllä mekanismilla tai ajallisesti siihen liittyen mahdollinen.

Lopuksi Karjalainen toteaa vielä, ettei lannerangan magneettitutkimus ole selän venähdyksen johdosta tutkimuksena aiheellinen.

Sopimusehdot

Vakuutuskirjan 18.6.2020 mukaan asiakkaan henkilövakuutus sisältää hoitokuluturvan tapaturmien varalta. Vakuutuskaudella 24.7.2020 - 23.7.2021 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.4.2020 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Sovellettavien henkilövakuutusten yhteisten vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoien ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Kohdan 4.3 mukaan tapaturmana ei korvata nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Kohdan 4.4 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. 

Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta vakuutusyhtiön tulee korvata asiakkaan selän hoito- ja tutkimuskuluja yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturman 10.12.2020 lukuun.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos korvauksenhakija näyttää tämän, on vakuutuksenantajan velvollisuutena osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että oireita on ilmennyt tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus.

Nyt puheena olevaan yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen. Tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata nikamavälilevytyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Asiakkaalle on 10.12.2020 sattunut tapaturma, kun hän on lenkillä liukastunut ja horjahtanut taaksepäin, jolloin hänen selkänsä on venähtänyt äkillisen liikkeen seurauksena. Magneettitutkimuksessa on 17.12.2020 todettu välilevynpullistumat neljännen ja viidennen lannenikaman sekä viidennen lannenikaman ja ensimmäisen ristinikaman välissä. Lisäksi on todettu neljännen ja viidennen lannenikaman välilevyssä kuivumista ja välin madaltumista.  

FINE toteaa, että välilevynpullistuman syntyminen entuudestaan terveeseen selkään vaatii yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voimakasenergisen tapaturman, jollaisia ovat esimerkiksi liikenneonnettomuudet ja korkealta putoamiset. Tällaiset välilevyvauriot liittyvät useimmiten nikamamurtumiin tai nikamien sijoiltaanmenoihin. FINE viittaa lisäksi hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan välilevyn rappeuman, välilevyn pullistuma ja välilevytyrän syntyminen ei ole asiassa esitetyllä tapaturmamekanismilla tai ajallisesti sen yhteydessä mahdollista, vaan niiden synty johtuu tapaturmaa edeltävästä välilevyn rappeumakehityksestä.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa magneettitutkimuksessa todetut löydökset ovat FINEn arvion sairausperäisiä, ennen tapaturmaa pidemmän ajan kuluessa kehittyneitä muutoksia. Muutokset eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi tapaturman 10.12.2020 yhteydessä syntyneiksi. Vaikka oireet ovat ilmaantuneet tapaturman yhteydessä, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisemmin tapaturmasta riippumaton rakenteen rappeuma. Vamman paranemisen pitkittymiseen on siten olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. FINE katsoo, että asiakkaalle tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut ovat tulleet riittävästi korvatuiksi 17.12.2020 mennessä. Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen