Haku

FINE-036097

Tulosta

Asianumero: FINE-036097 (2021)

Vakuutuslaji: Sairauskassat

Ratkaisu annettu: 10.05.2021

Sairauskassan säännöt. Silmälasien korvaamista koskeva lisäetuusasia.

Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1975) on hakenut korvausta 23.12.2020 maksetuista silmälaseista. Silmälasien kustannus on ollut 289 euroa.

Sairauskassa on hylännyt A:n 23.12.2020 ostamien silmälasien korvauksen, koska edellisten silmälasien hankkimisesta ei ole kulunut sääntöjen edellyttämää kahta vuotta maksavaa jäsenyyttä.  Edelliset sairauskassan korvaamat silmälasit on maksettu 14.12.2018. A on ollut lakossa 3.2. - 7.2.2020 ja 13.2. - 19.2.2020, yhteensä 12 päivää, jotka palkattomina jaksoina huomioidaan kahden vuoden maksavaa jäsenyyttä laskettaessa. Päätöksen mukaan A:n oikeus saada korvausta on 27.12.2020 tai sen jälkeen maksetuista silmälaseista.

Jäsenen vaatimukset ja sairauskassan kanta

A on tyytymätön sairauskassan päätökseen. A:n silmälasit rikkoutuivat 10.12.2020. Hän tilasi uudet silmälasit siten, että käytännön syistä silmälasien luovutuspäivä oli 23.12.2020. A:n mukaan hän oli laskenut, että kahden vuoden aika tulisi täyteen vasta 27.12.2020. Kun huomioidaan silmälasien hajoamistilanne ja joulun sijoittuminen kyseiseen ajankohtaan, on kohtuutonta, että korvaus on evätty neljän päivän takia.

Silmälasien korvattavuutta on käsitelty sairauskassan hallituksen 15.1.2021 pitämässä kokouksessa. Sairauskassan hallitus on katsonut, ettei päätöstä ole aiheellista muuttaa. A on ollut tietoinen siitä, että lakkopäivät siirtävät oikeutta uuteen silmälasikorvaukseen ja A on itse laskenut, että korvausoikeus syntyy vasta 27.12.2020. Silmälasien ostaminen on ollut tarpeellista sankojen hajoamisen vuoksi, mutta sangat on pystytty korjaamaan tilapäisesti, joten silmälasit olisi voitu lunastaa 28.12.2020.

Sairauskassa viittaa sääntöjen kohtaan 14 §:n 2 momentin 7 kohdan ja 4 momentin säännöksiin.  Sääntöjen edellyttämä kahden vuoden maksava jäsenyys edelliseen silmälasiostoon 14.12.2020 nähden on täyttynyt palkattomat lakkojaksot 3.2. – 7.2.2020 ja 13.2. – 19.2.2020 huomioiden vasta 27.12.2020 ja A on ollut tästä tietoinen.

Sairauskassan säännöt

Sairauskassan sääntöjen 14 §:n mukaan kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia jäsenelle, jonka sairauden tai raskauden ja synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, jäsenen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta olisi tullut maksamaan. Näissä säännöissä tarkoitettuna lääkärinä pidetään myös hammaslääkäriä. Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista 21 §:ssä tarkoitettu vähennys.

Kustannuksina korvataan [muun muassa]:

7) vähintään kaksi vuotta yhtäjaksoisesti maksavana jäsenenä kassaan kuuluneelle, lääkärin tai optikon määräämistä yksistä silmälaseista 280 euron enimmäismäärään saakka korvauskertaa kohti. Korvauksen edellytyksenä on, että linssit on hiottu optisesti näkökykyä korjaavaksi. Korvausta voidaan suorittaa uudelleen, jos uudet silmälasit on hankittu sen jälkeen, kun on maksavaa jäsenyyttä kertynyt vähintään 2 vuotta edellisen silmälasihankinnan maksupäivästä lukien.
--
Edellä 2 momentin 7 ja 8 kohdissa tarkoitettuun kahteen yhtäjaksoiseen kassan jäsenyysvuoteen ja uudelleen korvauksen kahden vuoden määräaikaan henkilö saa lukea sen ajan, minkä hän on ollut kassan maksavana jäsenenä. Yhtäjaksoisuutta eivät katkaise, eivätkä jäsenyysaikaa kartuta seuraavat ajat [muun muassa]:
- työmarkkinahäiriöaika, hallituksen harkinnan mukaan

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä onko A:lla oikeus saada korvausta 23.12.2020 ostetuista silmälaseista.

Sairauskassan jäsenen oikeus lisäetuuskorvauksiin perustuu sairauskassan sään-töihin. Voimassaolevien sääntöjen mukaan korvausta silmälaseista maksetaan vähintään kaksi vuotta yhtäjaksoisesti maksavana jäsenenä kassaan kuuluneelle 280 euron enimmäismäärään saakka korvauskertaa kohti. Korvausta voidaan suorittaa uudelleen, jos uudet silmälasit on hankittu sen jälkeen, kun maksavaa jäsenyyttä on kertynyt vähintään 2 vuotta edellisen silmälasihankinnan maksupäivästä lukien. Silmälasien uudelleen korvauksen kahden vuoden määräaikaan henkilö saa lukea sen ajan, minkä hän on ollut kassan maksavana jäsenenä. Sääntöjen mukaan yhtäjaksoisuutta eivät katkaise, eivätkä jäsenyysaikaa kartuta, työmarkkinahäiriöaika, hallituksen harkinnan mukaan.

FINE katsoo edellä kerrotun sääntökohdan merkitsevän jäsenyysajan osalta sitä, että sairauskassan hallitus voi käyttää lakon tai muun työmarkkinahäiriöajan kohdalla harkintaansa ja katsoa tällaisen ajan ajaksi, jolloin jäsen on ollut kassan maksavana jäsenenä. Aikaisemmassa ratkaisukäytännössään FINE on sairauskassan hallituksen sääntöihin perustuvaa harkintavaltaa arvioidessaan painottanut sairauskassan aikaisemmin ja yleisesti noudattamaa käytäntöä. Sairauskassan hallituksen pöytäkirjan 1/2021 merkintöjen mukaan kassan hallitus ei ole tehnyt vuoden 2020 lakkojen osalta päätöstä, jolla tämä työmarkkinahäiriöaika olisi katsottu ajaksi, jolloin jäsenet ovat olleet kassan maksavia jäseniä. Tapauksen selvityksestä ei myöskään ilmene, että sairauskassan hallitus olisi aikaisemmissa lakkotilanteissa katsonut lakkoaikaa säännönmukaisesti ajaksi, jolloin jäsen on ollut kassan maksavana jäsenenä. Työmarkkinahäiriöaikaa ei lähtökohtaisesti pidetä aikana, jolloin jäsen on ollut kassan maksavana jäsenenä, eikä sairauskassan hallituksen harkintavallasta tässä tapauksessa muuta johdu.  

A on ostanut silmälasit 23.12.2020. Edelliset silmälasit A on ostanut 14.12.2018. Hän on ollut lakossa 3.2. – 7.2.2020 ja 13.2. – 19.2.2020 yhteensä 12 päivää. FINE toteaa, että A:lle ei ole kertynyt edellisten silmälasien ostamisesta vähintään kahden vuoden maksettua jäsenyysaikaa siinä vaiheessa, kun hän on 23.12.2020 ostanut uudet silmälasit. A on valituksessaan todennut, että hän on ollut tietoinen, että kahden vuoden määräaika tulee täyteen vasta 27.12.2020.  Sairauskassan kielteinen korvausratkaisu on sääntöjen mukainen. Tapauksessa ei ole ilmennyt perusteita arvioida A:n korvausoikeutta sairauskassan sääntöjen sisällöstä poikkeavalla tavalla kohtuusperusteella.    

Lopputulos

Sairauskassan päätös koskien 23.12.2020 ostettujen silmälasien korvattavuutta on sääntöjen mukainen. FINE ei suosita muutosta sairauskassan päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Ylönen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia