Tapahtumatiedot

Huoltaja haki 8.8.2018 A:lle (s. 2014) sairausvakuutusta. Hakemuksen yhteydessä täytetyssä terveysselvityksessä huoltaja ilmoitti, että A:lle oli lokakuussa 2018 tulossa sydämen mahdolliseen sivuääneen liittyvät tutkimukset ja että A:lla oli syntyessä todettu huuli-suulakihalkio, jonka johdosta oli tehty korjausleikkauksia, ja johon liittyvä seurantaa olisi tulossa myöhemmin. Lisäksi A:lla oli todettu nivustyrä. Vakuutus myönnettiin ja siihen asetettiin yksilölliset rajoitusehdot nivustyrän, huuli-suulakihalkion, korvan sairauden tai kitarisan poiston, puheenkehitykseen liittyvien tutkimusten, hoitojen ja seurannan sekä sydämen ja verenkiertoelinten sairauksien osalta. Sydämen ja verenkiertoelinten sairauksia koskeva rajoitusehto poistettiin myöhemmin A:n terveydentilaa koskevan lisäselvityksen perusteella.

A:n huoltaja haki 4.11.2020 vakuutuksesta korvausta kuulon heikentymiseen liittyvistä tutkimus- ja hoitokuluista. Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen vakuutukseen otettuun, korvan sairauksia koskevaan rajoitusehtoon viitaten.

Asiakkaan valitus

A:n huoltaja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta korvan sairauteen liittyvään rajoitusehtoon liittyen.

A:lla on todettu synnynnäinen huuli-suulakihalkio. Vakuutuksesta on sen hoidon lisäksi rajattu korvauspiirin ulkopuolelle puheen kehitykseen liittyvät tutkimukset ja hoidot sekä korvan sairaus ja kitarisan poisto. A:n huoltaja pyytää, että vakuutuksen rajoitusehtoja tarkennetaan siten, että rajoitus koskee synnynnäistä huuli-suulakihalkiota ja siihen liittyviä hoitoja eli puheenkehitykseen liittyviä asioita sekä korvatulehduksia ja liimakorvaa. Ne ovat halkioon liittyvät korvaviat, eikä niistä ole haettu vakuutuksesta korvausta. Korviin voi tulla myös muita sairauksia, jotka eivät liity halkioon mitenkään ja joista pitäisi saada vakuutuksesta korvausta. Kuulonalenema vaatii säännöllistä korvalääkärillä käyntiä. Lisäksi A joutuu 18 vuotta täytettyään maksamaan itse kuulokojeet ja niihin liittyvät tarvikkeet. Kuulokojeiden käyttö aiheuttaa korvakäytävän tulehdusta, joka on eri asia kuin halkioon liittyvät korvatulehdukset. Näistä kaikista tulee kustannuksia, joita varten lapsivakuutus on otettu.

Halkiolapsilla ei ole todettu kuulovikoja sen enempää kuin muillakaan lapsilla. Tämän vuoksi kuulonalenemaa ei tule rajata pois vakuutuksesta halkion takia. Liimakorva aiheuttaa kuulonalenemaa, mutta tällöin kuulo palautuu korvien putkituksen avulla, eikä aiheuta pysyvää muutosta kuuloon.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, ettei vakuutusyhtiölle ole vakuutussopimuslaissa säädetty ns. sopimuspakkoa, vaan päinvastoin lain esitöissä on todettu, että vakuutussopimuksen tekeminen kuuluu sopimusvapauden piiriin. Vakuutusyhtiö voi lainsäädännön ja hyvän vakuutustavan asettamissa rajoissa päättää, millä ehdoilla se myöntää tarjoamansa vapaaehtoisen vakuutuksen.

Vakuutushakemusta ratkaistaessa arvioidaan vakuutukseen liittyvät riskit sen myöntämishetkellä ja mahdollisesti tulevaisuudessa. Vakuutusyhtiöt harkitsevat vakuutuksenhakijan terveydentilan perusteella, myönnetäänkö vakuutusta ja jos myönnetään, missä laajuudessa. Myöntämisratkaisuun vaikuttavat vakuutetulla ennen vakuutuksen alkamista todetut sairaudet ja oireet sekä sattuneet tapaturmat ja syntyneet vammat, jotka saattavat joko estää vakuutuksen myöntämisen kokonaan tai johtaa yksilöllisten rajoitusehtojen ottamiseen vakuutussopimukseen. Vakuutuksen myöntämistä koskevat ratkaisuohjeet perustuvat tilastotietoon ja vakuutuslääketieteelliseen kokemukseen sairauksien ja vammojen merkityksestä riskien arvioinnissa. Vakuutuksen myöntämiskäytäntö perustuu vakuutusyhtiössä käytettäviin ratkaisuohjeisiin ja vakiintuneeseen ratkaisukäytäntöön, jota noudatetaan kaikkien hakijoiden kohdalla.

Vakuutusyhtiön vastuunvalintasääntöjen mukaisesti tilanteessa, jossa vakuutetulla on ennen vakuutuksen alkamista todettu huuli-suulakihalkio, vakuutukseen asetetaan huuli-suulakihalkiota koskevan rajoitusehdon lisäksi myös rajoitusehdot koskien korvan sairautta tai kitarisan poistoa sekä puheenkehitykseen liittyviä tutkimuksia, hoitoja ja seurantoja. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan huuli-suulakihalkiossa tarvitaan yleensä lisäleikkauksia ja leikkaushoidon ohella voidaan tarvita korvien hoitoa, puheterapiaa ja oikomishoitoa sekä hammasprotetiikkaa.

Yhtiö pitää vakuutukseen otettua korvan sairauksia koskevaa rajoitusehtoa perusteltuna ottaen huomioon A:n terveydentila ja siihen liittyvä riski. Yhtiö pitää A:n huoltajan vaatimusta perusteettomana ja pyytää Vakuutuslautakuntaa hylkäämään valituksen.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat selvitykset:

• A:n huoltajan ratkaisusuosituspyyntö 19.1.2021 sekä lisäkirjelmä 13.2.2021
• vakuutusyhtiön vastine 11.2.2021 ja lisävastine 29.4.2021
• korvaushakemus 4.11.2020 ja päätös 4.12.2020
• A:n huoltajan valitus yhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle 7.1.2021, vastuunvalinnan selvitys sisäiselle muutoksenhakuelimelle 12.1.2021 ja sisäisen muutoksenhakuelimen ratkaisu 18.1.2021
• A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 1.6.2016 - 3.11.2020
• vakuutushakemus ja terveysselvitys 8.8.2018
• vakuutusratkaisu 27.8.2018
• vakuutusyhtiön lisätietopyyntö 31.8.2018 ja A:n huoltajan vastaus 4.9.2018
• uusi vakuutusratkaisu (päiväämätön)
• muutosvakuutuskirja 14.9.2018 ja selvitys henkilövakuutuksen yksilöllisistä rajoitusehdoista 18.12.2018
• henkilövakuutusehdot 17.2.2018 ja 1.1.2020 sekä yleiset sopimusehdot 17.2.2018.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa A:n sairausvakuutukseen korvan sairautta koskeva rajoitusehto.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 6 a §:n (28.6.2017/458) mukaan jos vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai kuluttajaan 3 §:n 2 momentin mukaan rinnastettavalle, vakuutusta hakeneelle on ilmoitettava hylkäysperuste, jollei hylkäys perustu rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen estämisestä annetun lain (444/2017) 4 luvun 5 §:ään. Peruste on ilmoitettava kirjallisesti. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.

Lain 10 §:n mukaan vakuutuksenantaja ei saa hylätä henkilövakuutusta koskevaa hakemusta sillä perusteella, että vakuutustapahtuma on sattunut tai vakuutetuksi tarkoitetun henkilön terveydentila on huonontunut sen jälkeen, kun hakemusasiakirjat on annettu tai lähetetty vakuutuksenantajalle. Jos vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot määräytyvät vakuutetun terveydentilan perusteella, määräytymisperusteena tulee olla terveydentila sinä ajankohtana, jona hakemusasiakirjat annettiin tai lähetettiin vakuutuksenantajalle.

Lain 37 §:n mukaan vakuutusehdoissa voidaan vakuutuksesta korvattavan sairauden tai vamman aiheuttamien seurausten osalta rajoittaa vakuutuksenantajan vastuuta sillä perusteella, että sairaus tai vamma oli olemassa jo vakuutusta haettaessa, ainoastaan jos:

1. rajoitus perustuu vakuutuksenantajan ennen vakuutuksen myöntämistä hankkimiin tietoihin vakuutetun terveydentilasta; tai
2. rajoitus johtuu vakuutuksen laadusta tai muusta erityisestä seikasta.

Yleisten sopimusehtojen (voimassa 17.2.2018 alkaen) kohdan 2.4.2 (Perusteet henkilövakuutusten myöntämiselle) mukaan vakuutusmaksu ja muut sopimusehdot määräytyvät sillä perusteella, mikä vakuutetun terveydentila oli vakuutushakemuksen jättämis- tai lähettämishetkellä. Vakuutusyhtiö voi hylätä vakuutushakemuksen tai rajoittaa vastuunsa ulkopuolelle ne sairaudet ja vammat, jotka ovat olleet olemassa tai joista on ilmennyt oireita ennen vakuutuksen hakemista. (…)

Asian arviointi

Vakuutussopimuslaissa ei ole säädetty ns. sopimuspakkoa, jonka mukaan vakuutuksenantajan olisi myönnettävä tarjoamiaan vapaaehtoisia vakuutuksia jokaiselle niitä haluavalle. Vakuutussopimuslainkia esitöissäsäädettäessä hallituksen esityksessä (HE 114/1993 vp, s. 13) todettiin, että vakuutussopimuksen tekeminen kuuluu sopimusvapauden piiriin, joten vakuutuksenantajalla ei ole velvollisuutta tehdä vakuutussopimusta jokaisen sitä haluavan kanssa. Sopimuspakon käyttöönottamista keskeisten kuluttajavakuutusten osalta harkittiin myös uudistettaessa vakuutussopimuslakia vuonna 2009. Tällöinkin päädyttiin siihen, että vakuutuksenantajalle ei aseteta sopimuspakkoa (HE 63/2009 vp, s. 10). Sen sijaan vakuutuksenhakijan aseman turvaamiseksi vakuutussopimuslakiin lisättiin uusi 6 a §, jonka mukaan vakuutuksenantajalla on velvollisuus perustella vakuutushakemuksen hylkäävä päätöksensä, kun vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai tähän rinnastettavalle taholle. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.

Vakuutussopimuslain 6 a §:n esitöiden (HE 63/2009 vp, s. 18) mukaan jokaisella vakuutuksenantajalla on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla vakuutuksenantaja vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vakuutushakemuksen hylkäämisen on perustuttava näihin vakuutuksenantajan määrittelemiin periaatteisiin. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen. Lain 10 §:ssä on säännöksiä perusteista, joiden nojalla henkilövakuutusta koskevaa hakemusta ei saa hylätä. Muita erityissäännöksiä hylkäysperusteista ei lainsäädännössä ole. Lainsäädäntöön sisältyvistä muista säännöksistä tärkeä on perustuslain (731/1999) 6 §:ään sisältyvä yhdenvertaisuuden periaate, jonka mukaan ketään ei saa asettaa ilman hyväksyttävää perustetta eri asemaan sukupuolen, iän, alkuperän, kielen, uskonnon, vakaumuksen, mielipiteen, terveydentilan, vammaisuuden tai muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Myös yhdenvertaisuuden periaatetta on noudatettava vakuutushakemuksista päätettäessä. Vakuutuksen hakijan etnisen alkuperän osalta on merkityksellinen lisäksi yhdenvertaisuuslakiin (21/2004) sisältyvä syrjinnän kielto.

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt puheena olevan kaltaisen sairausvakuutuksen myöntäminen kuuluu vakuutussopimuslain mukaisen sopimusvapauden piiriin. Vastuunvalintaperiaatteiden mukaisesti vakuutusyhtiö harkitsee vakuutuksen hakijan terveydentilasta saatavien tietojen perusteella, onko mahdollisten tulevien vakuutustapahtumien riski sellainen, että yhtiö haluaa vakuutuksen myöntää. Tällöin hakijan vakuutuksen hakemista edeltävä terveydentila voi joko estää vakuutuksen myöntämisen kokonaan tai johtaa erityisten yksilöllisten rajoitusehtojen ottamiseen vakuutussopimukseen, mikäli viimeksi mainittu menettely on kysymyksessä olevan vakuutusyhtiön vakuutusten myöntämiskäytännön mukaan mahdollinen.

Sopimusvapauden periaatteesta seuraa, että vakuutusyhtiöllä on lain mukaan oikeus itsenäisesti harkita ne vakuutettavan henkilön terveydentilaan liittyvät tulevien vakuutustapahtumien riskiä kasvattavat seikat, joiden perusteella se vakuutusten myöntämisestä ja mahdollisista yksilöllisistä rajoitusehdoista päättää edellyttäen, että perusteet ovat lain ja hyvän vakuutustavan mukaiset. Vakuutusyhtiöillä on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla yhtiö vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vastuunvalintaratkaisun tulee perustua näihin yhtiön määrittelemiin periaatteisiin.

Huuli-suulakihalkio on synnynnäinen rakennepoikkeama, johon voi liittyä luuston, pehmytkudosten ja nenän rakenteiden poikkeavuutta. Halkio voi aiheuttaa ulkonäkö-, syömis-, puhe-, korva-, hampaisto- ja purentaongelmia. Lähes kaikilla suulakihalkiolapsilla esiintyy välikorvan ilmastoitumisongelmia. Suulaen lihaksiston poikkeavuus johtaa korvatorven toiminnan häiriöön, jonka seurauksena tyypillisesti kehittyy liimakorva. Erite välikorvassa aiheuttaa johtumistyyppisen kuulonheikkenemän. Halkiolapsille suositellaan tämän vuoksi varhaista tärykalvoputkitusta, minkä avulla pyritään ilmastoituneeseen välikorvaan ja normaaliin kuuloon. Sisäkorva- ja kuuloluuperäiset kuuloviat ovat halkiolapsilla harvinaisia, mutta silti yleisempiä kuin muilla lapsilla. (Rautio ym.: Huuli- ja suulakihalkioiden hoidon suuntaviivoja. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim, 2010; 126(11): 1286 - 94.)

Vakuutuslautakunta pitää uskottavana vakuutusyhtiön ilmoitusta siitä, että yhtiön vastuunvalintaperiaatteiden mukaan huuli-suulakihalkiopotilaalle myönnettäviin sairausvakuutuksiin otetaan korvan sairautta koskeva rajoitusehto. Ottaen huomioon huuli-suulakihalkiopotilaiden kohonneen riskin korvaongelmiin Vakuutuslautakunta katsoo, että tämä rajoitusehtokäytäntö on hyvän vakuutustavan mukainen. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön ratkaisua lain ja hyvän vakuutustavan mukaisena eikä suosita muutosta asiassa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuuttamisratkaisuun.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov